心電圖基礎及其臨床意義 急危重癥科 N3分層培訓 心電圖 ECG 是心臟電活動的圖像記錄 被用來研究心臟的解剖結構和生理功能 有助于心律失常 傳導障礙 心肌肥厚 缺血 心梗先心等多種疾病的診斷與鑒別診斷 心電圖只是一種檢查手段 心臟疾病患者可能有正常的心電圖表現 而正常的健康人也可能有異常的心電圖表現 需結合患者的臨床表現及查體加以解讀 N3分層培訓 2009 04 09 心電圖的導聯肢導聯 雙極肢體導聯 加壓肢體導聯 aVR aVL aVF胸導聯 V1 V6V1 胸骨右緣第四肋間V2 胸骨左緣第四肋間V3 2和 4連線中點V4 左鎖骨中線第五肋間V5 左腋前線 4水平V6 左腋中線 4水平 N3分層培訓 2009 04 09 胸前導聯的位置 N3分層培訓 2009 04 09 一 正常心電圖 心電圖記錄紙的劃線和定標橫線 寬度代表時間一般走紙速度為25毫米 秒 故橫線一小格代表0 04秒 縱線 高度代表電壓一般電壓定標10小格為1毫伏 故縱線一小格為0 1毫伏 N3分層培訓 2009 04 09 N3分層培訓 2009 04 09 心電圖各波及測量 P波 兩心房激動的電壓變化和所需時間 P R間期 竇房結激動抵達心室所需的時間 QRS波 兩心室激動的電壓變化和所需時間 R波 QRS波群第一個向上的波 Q波 R波之前向下的波 S波 R波之后向下的波 T波 心室復極時的電壓變化 ST段 QSR終點到T波起點 QT間期 QRS起點至T波終點所需的時間 N3分層培訓 2009 04 09 N3分層培訓 2009 04 09 正常心電圖 N3分層培訓 2009 04 09 T波改變的類型 正常 高尖 低平 雙向 倒置 深倒置 N3分層培訓 2009 04 09 水平型 ST段的變化類型 N3分層培訓 2009 04 09 二 心律失常 一 心臟的三級起搏點 1 竇房結60 100次 分2 交界性逸搏心律40 60次 分3 室性逸搏心律20 40次 分二 正常心肌有絕對不應期和相對不應期 兩者以T波峰為界 心室易損期在T波峰前 2009 04 09 一 竇性心律及竇性心律失常 一 正常竇律PI II avF V4 6直立 PavR倒置P R 0 12sPf60 100次 分P R相差100次 分竇緩0 12s竇停長P P與短P P無倍數關系 N3分層培訓 2009 04 09 心律的計算 規整心律 1500 RR間期 舉例如果RR間期為10個小方格 則心律 1500 10 150 min 如果R波剛好與心電圖紙垂線重合則以300 大方格 5mm 格子 不規整心律 6S法 數出30個5mm 格子中R波的數目乘以10即可 2009 04 09 竇性心律失常 N3分層培訓 2009 04 09 二 早搏 房性提早出現的異常P 波 繼發的QRS波形態正常代償不完全 期前收縮前后的兩個RR之和 小于正常RR間期的2倍 P R間期可為正常 縮短或延長 N3分層培訓 2009 04 09 N3分層培訓 2009 04 09 室早提早出現寬大畸形的QRS波 其前無P波 T波與主波方向相反QRS 0 12s代償完全 即室性期前收縮前后兩個竇性搏動的RR間期 為兩個正常竇性搏動之間RR間期的兩倍 N3分層培訓 2009 04 09 N3分層培訓 2009 04 09 N3分層培訓 2009 04 09 三 陣發性心動過速 一 陣發性 主動性快速異位心律失常室上速 F160 250次 分 節律整齊 R R相差0 12s可見房室分離 P P R R 心室奪獲室性融合波 N3分層培訓 2009 04 09 室上性心動過速 房性 N3分層培訓 2009 04 09 2009 04 09 室性心動過速 四 撲動與顫動 一 房撲P波消失代之以F波 大鋸齒形 大小 形態 間隔基本相同 F 250 350次 分 在II III avF 尤以V1明顯心室率 F波可有不同的下傳比率 2 1 3 1 4 1等 若4 1 HR 100次 分 稱為緩慢型房撲心律 若房室傳導固定 則齊 不固定 則不齊QRS形態 多呈室上性 即QRS 0 1s N3分層培訓 2009 04 09 N3分層培訓 2009 04 09 二 房顫P波消失 f 纖動波 波代替 大小 形態 間隔不同 心房率350 400次 分 在II III avF 尤以V1明顯心室率 120 160次 分 RR間期不等 室律 節律絕對不齊QRS多呈室上性 當Af伴差傳 束阻 WPW時QRS增寬 N3分層培訓 2009 04 09 N3分層培訓 2009 04 09 N3分層培訓 2009 04 09 室撲 室顫QRS T消失 被連續寬大畸形 大小 形態 間隔基本相同 的室撲波所代替 F 200 250次 分 為正弦曲線波常迅速轉為室顫 QRS T消失 出現大小不等 極不均齊的低小波 F 200 500次 分 N3分層培訓 2009 04 09 N3分層培訓 2009 04 09 2009 04 09 五 心臟傳導阻滯 I PR間期 0 2S 無QRS波群脫落II I型 PR間期延長直至QRS波群脫落II II型 規律的P P間距中出現長間歇 長P P為短P P的整數倍 N3分層培訓 2009 04 09 N3分層培訓 2009 04 09 a b b 2a N3分層培訓 2009 04 09 a b b 2 5a N3分層培訓 2009 04 09 N3分層培訓 III PP間隔相等 RR間隔相等 P波與QRS波群無關 P波頻率大于QRS波頻率 2009 04 09 N3分層培訓 P波 竇性心律 非竇性心律 有 無 正常 竇速 竇緩 竇性心律不齊 2009 04 09 三 心律失常的監護 一 竇性心動過速一般無需治療 僅對原發病作相應的治療明確誘因的去除誘因常見誘因有 劇烈運動 情緒激動 吸煙 飲濃茶 咖啡等 N3分層培訓 2009 04 09 二 室上性心率失常1 陣發性室上性心動過速教會患者刺激迷走神經減慢心率無效時遵醫囑予維拉帕米5 10mg稀釋于5 GS中3min內注入 注射時應監聽心律 一旦轉律停止藥物注射同步直流電復律囑患者避免勞累 情緒激動 飽餐 劇烈運動等誘因 N3分層培訓 2009 04 09 知識鏈接 刺激迷走神經減慢心率的方法 刺激咽喉 誘發惡心反射深吸氣后用力屏氣 囑患者閉口 用手捏住鼻子深呼氣后用力做呼氣動作 同樣囑患者閉口 用手捏住鼻子患者臥位 閉眼下視 用手指壓迫眼球上部 同時可按壓兩側 但每次按壓時間盡量不要超過10秒 青光眼及高度近視者禁忌 患者仰臥位 按摩一側勁動脈竇約10秒 禁忌同時按摩雙側勁動脈竇 以免阻斷腦補血流或引起心臟驟停 N3分層培訓 2009 04 09 二 室上性心率失常2 房撲和房顫發作時心室率快 伴有心絞痛 嚴重心力衰竭 低排血量的患者應采用同步直流電復律 但對洋地黃中毒患者禁用 無論藥物轉律還是電復律 都有較高的栓塞危險 故應在轉律治療開始前三周到復律后4周內使用抗凝藥物 華法林口服 同時觀察患者有無出血傾向 N3分層培訓 2009 04 09 三 室性心率失常 N3分層培訓 2009 04 09 知識鏈接 除顫 除顫電極板放置部位右側電極板放于患者右鎖骨下胸骨右側 左側電極板放于患者左乳頭平齊的左胸下外側部同步與非同步除顫同步電復律是指由心電圖R波觸發復律器放電 使電擊脈沖落在R波的下降支 也就是在心室絕對不應期放電 如果電擊脈沖的發放與R波無關 也就是復律器放電發生在心動周期的任何時期 稱為非同步電復律 N3分層培訓 2009 04 09 知識鏈接 除顫 能量的選擇不同的波形對能量的需求有所不同 首次電擊能量選擇 單相波形電除顫即為360J 雙相波電除顫中 如使用雙相方形波時選擇150 200J 使用直線雙相波形則為120J 第二次及以后的電擊能量 單相波仍是360J 雙相波則選擇相同或更高的能量 臨床試驗表明 與高能量的單相波相比 低能量的雙