骨關節病科護理業務查房時 間 2011年7月30日主持人：程月起 主講人 ：馬喜波參加人員：姚月麗 韓曉蘭 張海豫 李喜迎 任瓊慧 楊喜梅 專業護士馬喜波介紹病情：病人劉淑賢，女，77歲，以“雙膝部腫痛，活動受限40年，加重3月”為主訴于2011-7-20 9：40入院，病人于40年前在無明顯誘因情況下出現雙膝部腫脹，疼痛，活動受限，曾在當地醫院求治，給予局部外貼膏藥、口服藥物（具體藥物不詳）等治療，癥狀較前稍緩解，此后癥狀時好時壞，間斷服藥，病人一般狀態好，納眠可，舌質紅，苔薄黃，脈弦細，二便通調。查：T 35.8 P：72次/分R：18次/分： 120/85mmHg 雙膝部腫脹，右膝較重，未見明顯內外翻畸形，局部皮膚溫度正常，入院后遵醫囑給予骨科二級護理，普食，入院宣教，情志護理，辨證施膳指導，囑其慎起居，防風寒。協助其完善各項檢查。心電圖回示：1.下壁心肌缺血2.竇性心動過緩；化驗檢查結果正常。入院評估時測血壓145/95mmhg,3PM測135/80mmhg。遵醫囑給予牽引、中藥熏洗、超聲波治療；給予鹽酸氨基葡萄糖片480mg，tid，po菠蘿蛋白酶、6wiu，tid，po，桃仁膝康丸6g，bid，po，告知其相關注意事項。依據患者臨床表現出現膝關節疼痛，上下樓、半蹲疼加重，關節腫大，僵硬，無力，活動受限。行走困難或不能行走，膝關節內翻及屈曲畸形明顯，嚴重不穩。 舌質淡紅苔薄黃，脈弦細。該病癥證屬氣滯血瘀，經絡閉阻，治則為活血化瘀，通經活絡，根據治則給予辨證施護。心電圖異常，囑其盡量臥床休息，保持心情平靜，勿緊張急躁，改變體位要緩慢、若有頭暈、心慌、胸悶等不適時及時告知醫生護士。入院一周以來患者神志清，精神好，胃納增加，夜寐尚可，二便通調，未訴頭暈，胸悶等不適。護理問題： 疼痛 自護知識缺乏 有牽引失效的可能4焦慮采取的護理措施： 疼痛 （多因氣滯血瘀、阻礙氣血運行而引起）（1） 做好疼痛評估，給予情志護理（2） 根據病情協助患者取正確、舒適的體位（3） 囑其臥床休息、局部注意保暖（4） 遵醫囑給予藥物治療（5） 遵醫囑給予牽引、超聲波等治療（6） 活血化瘀中藥局部熏蒸 自護知識缺乏（1） 熏蒸溫度不宜過高，時間不易過長（2） 熏蒸過程中若有心慌，胸悶等不適及時告知醫護人員（3） 空腹、飽餐后不宜熏蒸 （4） 熏蒸后注意避風寒，防感冒（5） 超聲波治療時注意燈距，防灼傷 有牽引失效的可能（2）牽引重量勿隨意增減，保持牽引錘要懸空位（3）牽引繩上不搭被子或衣服（4）牽引套松緊要適宜5 焦慮 該病病程長，保守治療效果慢 ，容易出現反復，患者對預后期望太高（1） 詳細講解該病的病因，病程及轉歸（2） 介紹療效好的患者與之交流，以增強信心（3） 向患者解釋治療的方法及過程，使其心中有數6舒適度下降（與牽引導致肌肉力量改變有關）（1） 做好宣教，囑病人盡量臥床休息（2） 牽引完畢后囑其加強股四頭肌肌力鍛煉（3） 強調鍛煉由少到多，循序漸進，長期堅持護士長：根據護理部的安排，近兩年來相繼培訓學習了中醫的理論知識，指導開展臨床護理工作，開展辯證施護，那么辯證施護的指導思想是什么？ 護士：1 、整體觀念是中醫護理的指導思想：中醫學認為人體是一個不可分割有機整體，和自然環境、社會環境處于一個統一體中，強調“天人合一”的自然觀、“身心統一”的整體觀，“辯證施護”的護理觀，現代系統的整體護理的：以病人為中心，以現代護理觀為指導，全面貫徹護理程序的護理觀與之相吻合。2 、中醫護理程序：四診、辯證、施護、評價來進行中醫臨床護理工作。即通過四診的方法全面收集病因、病位、病性相關資料，利用八鋼、衛氣營血、臟腑辯證進行綜合分析，確定護理診斷，制定針對性強的護理措施，并根據臨床效果隨時修訂、補充。護士長：根據患者的癥狀、體征，結合中醫辯證，該患者病情屬于那種證型?如何做好辯證施護?護士：此病屬.氣滯血瘀型根據此病的癥狀、體征，中醫將該病分為風寒濕凝結、淤血痹阻型、肝腎虧虛型三種證型。該病人屬于淤血痹阻，筋脈失養，經絡阻滯。證候表現：淤血痹阻，筋脈失養，筋骨攣縮，故出現膝關節疼痛，上下樓、半蹲疼加重，關節腫大，僵硬，無力，活動受限。行走困難或不能行走，膝關節內翻及屈曲畸形明顯，嚴重不穩。 舌質淡紅苔薄黃，脈弦細。 病因病機：淤血痹阻，筋脈失養。 證候表現：有膝關節過度活動或外傷史，膝前疼痛，痛有定處或腫脹，上下樓、半蹲痛加重，舌質瘀暗，苔薄黃，脈弦或沉弦。護治法則：活血化瘀，通經活絡止痛，。 觀察膝關節腫脹、疼痛的變化病人臥床休息，不宜下地行走，做好生活上的護理，患肢軟枕抬高，協助生活護理；膝部予艾灸、熱敷或推拿療法，以達到活血通絡止痛的目的。注意飲食，宜活血通絡，溫經壯陽之品，如參芪當歸煲粥，烏雞熟地湯；中藥湯劑宜溫服護士長： 本病其他常見的證型還有那些?如何對癥做好辯證施護?護士：除了上述的證型外，還多見一下兩種證型1.風寒濕阻型：證候表現：有受寒濕史，關節發涼，冷痛或腫脹，膝前酸重沉著，疼痛纏綿，活動不利，陰雨寒濕天氣加重，上下樓、半蹲痛，舌質淡苔白膩，脈弦緊。有膝關節過度活動或外傷史，膝前疼痛，痛有定處或腫脹，上下樓、半蹲痛加重，舌質瘀暗，苔薄黃，脈弦或沉弦。 病因病機: 風寒濕侵襲筋脈，筋脈失養，故出現膝關節疼痛，屈伸不利治則 : 宜祛風除濕，散寒止痛、疏肝健脾。 護治法則：治宜除風散寒，蠲痹止痛臥床休息，膝關節制動，軟枕抬高，做好生活護理；注意保暖，尤其陰雨天氣，戴護膝保護，病房溫濕度適宜；觀察膝關節腫脹、疼痛的變化；行膝關節穿刺抽液后，要加壓包扎，患肢減少活動；予祛風散寒的中藥外洗患處，加強熱療，熱敷；飲食宜祛風勝濕，溫經通絡之品，如姜蒜辣面條、防風蔥白粥或牛膝、獨活煲豬胰等，趁熱食用，以汗出為度；中藥湯劑宜溫服。2.肝腎虧虛型：護治法則：治宜滋補肝腎，蠲痹止痛，此期采用中醫后期的補法。臥床休息，做好病情觀察及安全防護措施，防止病人跌倒損傷；病房保持安靜、舒適，避免噪音，保證病人得到充足的休息關節、腰部酸痛按醫囑予理療，如干擾電、頻譜照射，緩解疼痛；頭暈、耳鳴明顯時，絕對臥床休息，保持情緒穩定，對癥處理；食宜補益氣血，益肝腎，可用熟地、當歸、黃芪煲雞湯，杜仲、牛膝煲豬腳筋，桃仁粥；中藥宜分次溫暖。護士長：中醫綜合治療措施及注意事項護士：我科開展的中醫綜合操作項目有：牽引、中藥薰蒸、超聲波理療、中藥塌漬等，作用原理及注意事項如下牽引1 牽引是借助外力，用牽引套牽引肌肉起到改善肌肉彈性、增加關節間隙的作用，以達到減輕或消除疼痛的目的。2 注意事項： 牽引前矚病人排空2便。患者平臥于床上，雙下肢自然放松。牽引帶綁扎松緊適度，避免過松滑脫，影響療效；過緊影響下肢血液循環，甚至損傷到腓神經。牽引時間、重量，嚴格遵醫囑牽引繩不能離開滑槽內，牽引繩上不搭重物，牽引錘應保持懸空。牽引過程中，床頭不能搖起，雙腳不能蹬床頭。巡視病房，觀察患者，遇有心慌，頭暈等不適，及時暫停，報告醫生。牽引畢囑其床上活動踝關節、膝關節，臥床休息至少10-15分鐘。防止意外的發生。中藥熏洗1 熏洗的作用為活血化瘀，祛風除濕，舒筋通絡，通利關節。2 注意事項： 熏洗前告知目的，注意事項。 熏洗前矚病人排空2便。 溫度勿高，防燙傷。 空腹，飽餐后勿熏洗，以防不適。 熏洗過程中有心慌，胸悶，頭暈，過敏不適時要及時告知。 熏洗完畢，矚其擦干汗液及局部水蒸汽，保暖，避風寒，防受涼。超聲波1 超聲波目的是消腫止疼。2 注意事項：治療前評估患者全身情況，特別注意有無體內金屬植入物，防止深層肌肉灼傷的發生。注意燈距，防灼傷。（標準距離為10-20cm）時間輸出功率嚴格按醫囑。注意保暖。中藥塌漬：中藥塌漬的作用通過藥力作用達到疏通腠理、消腫止痛、活血化瘀的目的a、 向其講解目的，注意事項b、 防過敏，若皮膚發癢，不適及時告知c、 應保留4-6小時，以助藥力護士長：還有那些中醫操作護士：針刺 1針刺的作用：利用針灸針刺入穴位，以達到調和陰陽，疏通經絡，扶正祛邪的目的2針灸治療：毫針刺，每次取5-7穴，平補平瀉法，每次留針20-30分鐘。取穴：內膝眼、外膝眼、陰陵泉、陽陵泉、阿是穴、鶴頂。肝腎虧損者：加三陰交、太溪、腎俞、肝俞；瘀血阻滯者，加血海、膝陽關；寒濕痹阻者，加梁丘，足三里。3 注意事項：治療前詢問有無暈針史。治療前做好解釋工作，以減輕緊張情緒，便于進針。針刺及留體過程中，密切觀察有無暈針，滯針，彎針，折針等情況。如有意外及時配合醫生處理。治療完畢后，保持局部皮膚清潔，防沾水感染，保暖。嚴格執行無菌操作，一穴一針，防止交叉感染。護士長：根據筋為骨用的原理，中醫骨傷科動靜結合的治病原則指導患者康復鍛煉。告知功能鍛煉的重要性，矚其循序漸進，由少到多。具體的鍛煉方法有哪些？ 護士：鍛煉方法：肌力訓練（增強膝關節周圍肌力）股四頭肌鍛煉：股四頭肌的靜力收縮鍛煉，每次5分鐘，一日2次。直腿抬高鍛煉：(原則：慢抬保持慢放下) 保持膝關節伸直，抬高至足跟離開床面20厘米處，保持5秒左右，緩慢放下。每次5-10分鐘 ，每日2次 。在不加重疼痛、腫脹的前提下,做增強肌力練習,如直腿抬高抗阻練習。關節活動度訓練仰臥位閉鏈屈膝鍛煉：要求屈膝過程中足跟不離開床面，在床面上活動，稱為“閉鏈”。或可以坐在椅子上，健側足輔助患側進行屈膝鍛煉。 一日2-3次，一次10-15分鐘。踝關節主動屈伸鍛煉（踝泵）：踝關節用力、緩慢、全范圍的跖屈、背伸活動，可促進血液循環，消除腫脹。每日2次，每次12組，每組20個。指推髕骨：應輕微向上提拉髕骨，上下、左右活動髕骨。禁忌按壓，以免加重膝關節的疼痛 護士長：中醫認為利用食物的性味歸經等特性，達到輔助治療疾病的目的。根據辯證分型分別給與行氣活血、補益肝腎，強筋健骨之品，可食用芝麻、核桃仁、枸杞子等，多食時令蔬菜、水果，多飲溫開水。根據證型，如何做好飲食指導?護士：飲食處方早期 主要證型為氣滯血瘀，治療上主要以活血化瘀止痛為主，飲食采用活血通絡之品，如：香蕉、蘿卜、芹菜新鮮水果及蜂蜜。參芪當歸煲粥，烏雞熟地湯。中期 主要證型為風寒濕痹，脾虛濕滯，治療上采用傷科中期的“和”法。以舒筋活絡，健脾除濕為主。飲食采用健脾除濕之品，如山藥、苡米仁、玉米、赤小豆等。姜蒜辣面條、防風蔥白粥或牛膝、獨活煲豬胰等，趁熱食用，以汗出為度。晚期 主要證型為肝腎虧虛，經絡組織，治療上采用“補”法，飲食采用補益肝腎，舒筋通絡，可食以瘦肉，蛋類等、芝麻、核桃。熟地、當歸、黃芪煲雞湯，杜仲、牛膝煲豬腳筋，桃仁粥；推薦食物 多時五谷類食物，新鮮蔬菜、水果，魚類、蛋、奶類，少食糖類、脂肪。禁忌食物 禁忌肥膩，煎炸食品。少食高甜食物，和海產品。護士長：用藥上如何做好護理 ?護士：護理上嚴格遵醫囑用藥，給予辨證施護（服藥期間以清淡飲食，禁酸辣油膩之品，多飲溫開水，胃腸功能差者宜飯后服藥），給患者講解用藥劑量，不良反應，處理措施等，讓患者及其家屬了解合理用藥知識。1、 養血止痛丸功能主治：益氣養血，行氣止痛，溫經痛絡。用于關節疼痛腫脹，活動受限等。用法用量；一日兩次，每次6g，飯后半小時溫開水口服。2、 菠蘿蛋白酶片：具有抗炎消腫作用，適用于骨關節急性發炎。飯后溫開水口服，一次兩片，一日三次。評估患者有無消化系統疾病，消化性潰瘍者禁忌使用。3、 鹽酸氨基葡萄糖膠囊適應癥：用于治療和預防全身所有部位的骨關節炎，可緩解和消除骨關節炎的疼痛和腫脹等癥狀，改善關節活動功能。飯后溫開水口服，一日兩次，一次一粒。六周為一療程，每年重復治療2-3次。不良反應；罕見胃腸不適和皮膚過敏反應。注意觀察有無皮膚過敏現象的發生。以上主要為活血化瘀，消腫止痛的藥物，告知患者服藥期間多飲溫開水，脾胃功能差者可分次服用；同時注意觀察有無皮膚過敏和消化道潰瘍的發生，異常時及時報告醫生，采取措施。護士長：此病病程長，易反復發作，患者不僅身體上受到病痛的折磨，同時心理上也有很大的壓力，如何做好情志護理? 護士：主要是通過護理人員的語言、表情、姿勢、態度、行為及氣質等來影響和改善病人的情緒，解除其顧慮和煩惱，從而增強戰勝疾病的意志和信心。人的精神狀態，對疾病發生發展與治療都有很大的影響，該疾病病程長，恢復較慢，病人有不同程度的焦慮。“治病必先醫其心，而后醫其身”。我們應以中醫因人、因時、因地的理論為指導，運用開導式、情勝式、轉移式等方法對其實施情志護理，如：首先講解本疾病的發生、發展及轉歸，讓患者做到心中有數，避免急躁情緒；及時和患者談心，取得病人信賴，了解其心理所需；善于與患者建立良好護患關系，了解病人精神狀態，予以開導。通過動之以情，曉之以理，喻之以理，明之以法，從而起到改變病人精神的目的，使其安心治療；介紹治愈的病人與之交流，以樹立起信心；對病人應耐心講解，有問必答，讓人解除心中之慮。護士長：由于本病不能徹底治愈，所以后期的康復鍛煉可以鞏固治療效果，同時出院后的日常生活中更應該掌握保護膝關節的注意事項，我們應如何做好出院指導?護士：1. 保持樂觀的情緒和積極地心態。 2. 告知病人按時服藥 3. 堅持下肢功能鍛煉，以增強肌肉力量，提高關節的穩定性。4. 適當控制體重，減輕膝關節的負擔。5. 慎起居，避風寒，膝關節遇到寒冷時血管收縮，血液循環變差，故在天氣寒冷時可以戴上護