動靜脈內瘺栓塞患者護理 一 病史介紹 患者王秋良 男 48歲 于2011年1月出現顏面部及雙下肢浮腫 尿量減少 24小時尿量約200ml 遂來我院就診 體格檢查顯示 肌酐1255 2umol L 尿素氮25mmol L K離子5 9mmol L 入院后予置管血液透析治療 建立左腕動靜脈內瘺成形術 內瘺成熟后使用左內瘺進行透析治療 患者于2013年1月8日透析前發現內瘺震顫消失 搏動弱 予停止治療 在外院行右頸內靜脈置管術加內瘺重建術后 于2013年1月18日返回我科 行置管血液透析治療 現每周透析兩次 每次4小時 二 入院診斷 慢性腎功能不全糖尿病腎病 三 護理問題及措施 P1 有感染的危險 與靜脈留置導管有關1 置管處予以定期換藥 如有污染 脫出 滲血 應及時更換敷料 2 換藥及操作時嚴格遵守無菌操作原則 3 保持局部干燥 防止敷料受潮 4 指導病人合理飲食 加強營養 5 妥善固定 防脫出 扭曲 折疊 6 監測體溫 如有體溫升高應告知醫生予以處理 P2 有置管脫出的危險1 妥善固定導管 2 告知患者勿劇烈運動 勿拽拉導管 3 注意觀察導管固定情況 如有一處縫線脫出 及時通知醫生 P3 有出血的危險 與透析中抗凝劑使用及尿激酶封管有關1 注意觀察置管處敷料血情況 一旦有滲血應立即局部壓迫 注意施壓力度 2 根據透析情況 合理使用肝素 3 勤觀察 勤巡視 P4 潛并發癥 血栓的形成1 指導病人平時不要壓迫置管處 2 保持質管處體位舒適 3 避免在置管部位進行醫療操作 4 預防管內凝血 若發生凝血 立即處理 5 在透析中取得病人合作 盡量減少翻身 牽拉及壓迫 勤觀察 P5 營養失調低于機體需要量 與食欲低下 透析每次丟失蛋白有關1 指導患者進食高熱量 高優質蛋白 高鈣低磷 低鹽低鉀 低脂的食物 注意控制水分的攝入 2 注意飲食的色香味 以促進食欲 3 加強透析 調整治療模式 4 遵醫囑用藥 定期檢查血常規電解質 四 相關知識回顧 什么是動靜脈內瘺血栓臨床表現為瘺管雜音消失 動靜脈吻合口血管震顫減弱 血液透析中血流量降低 達不到有效透析血流量標準 動靜脈內瘺血栓形成原因1 手術因素內瘺術后早期血栓形成很大程度上與手術本身有關 主要包括以下幾個方面因素 1 術中血管內膜損傷 血管外膜內翻吻合 吻合時動靜脈對位不良 靜脈扭曲 2 吻合口不光滑 尤其是術中縫合不佳 發現漏血補縫時 造成狹窄形成血栓 3 術后包扎過緊 4 傷口感染或血腫壓迫 2 自身因素主要包括 1 患者自身營養狀況差 血管條件差 血管細小 彈性差 管壁脆弱如合并有靜脈炎 動脈硬化 糖尿病血管病變等 2 血液粘稠度增高 包括血紅蛋白上升 120g l 高脂血癥 長期吸煙和酗酒及進食高脂性食物 3 缺乏相應知識 自我保護不當 如睡眠時壓向內瘺側肢體時間過長 袖口過緊等 4 反復低血壓透析過程中或間期血壓持續低于90 60mmHg達1小時以上 會導致血流緩慢 血栓形成 5 內瘺成熟不良 吻合口狹窄 3 治療因素主要包括 1 內瘺過早使用 靜脈充盈不足 未充分擴張導致靜脈壁損傷出血及局部血腫纖維化引起管腔狹窄 2 促紅細胞生成素使用不當 造成紅細胞壓積過高 血液黏稠度增加 3 干體重估計不準 過多過快超濾導致低血壓及血液粘稠度增大 4 內瘺局部血腫壓迫 透析后穿刺點壓迫時間過長及包扎過緊 5 穿刺不當或長期反復定點穿刺使血管內膜損傷引起纖維化 甚至引起局部機化 粘連致使內瘺血管狹窄 內瘺血栓的治療動靜脈內瘺是尿毒癥血液透析患者的 生命線 而內瘺血栓形成是其失去功能的主要原因 既往內瘺血栓形成的治療方法多為外科切開取栓或重新制作內瘺 不僅創傷大 而且并發癥較多 首選的是用尿激酶緩慢泵入治療方法 早期發現內瘺血栓并及時應用尿激酶是內瘺再通的關鍵 尿激酶通過血栓形成部位的動 靜脈端血管內注入溶栓效果顯著 預防血栓形成內瘺術肢不可負重 睡覺時不要壓迫術肢 可將軟枕墊于術肢 促進靜脈血流 以減輕腫脹程度 注意對內瘺術肢的保護 避免碰撞 防止受傷 衣袖要松大 術肢避免佩帶飾物 內瘺術肢不能量血壓 一切靜脈治療以及抽血 每日監測血壓 按時服用降壓藥 防止高血壓避免低血壓的發生 保持內瘺術肢的清潔 每天清洗局部 預防感染 堅持每天做健瘺操 自我監測內瘺吻合口有無震顫以及聽診血管雜音 深靜脈置管的相關知識1 其原理是將一根雙腔導管置入中心靜脈 將雙腔導管的其中一腔作為動脈腔 用于引出血液 另一腔作為靜脈腔 用于將凈化后的血液回輸入病人體內 2 置管部位一般選用頸內靜脈 鎖骨下靜脈或股靜脈 最常采用右頸內靜脈 因其較直且右肺尖及胸膜較左側低 此部位穿刺相對安全 并發癥較少 留置時間與臨時靜脈置管相比 長期導管使用時間4 37個月 平均 23 5 4 5 個月 臨時靜脈置管一般留置3 4周 為什么要選擇深靜脈置管1 患有糖尿病 高血壓及血液黏滯度高等原因 使血管內瘺手術不易成功 或成功后也易形成血栓 使之閉塞而喪失功能 2 中心靜脈導管因其在不透析時不會增加心臟的額外負擔且無心肺再循環等優點 置管后護理1 導管固定牢固 穿刺成功后穿刺口用透氣敷貼外敷固定 雙腔管末端擰上肝素帽并用無菌紗布包裹 2 防止導管滑出 折疊 扭曲 防止液漏 囑患者睡眠時取平臥或健側臥位 防止導管壓迫或移位 3 穿刺處換藥用安爾碘消毒皮膚及導管 消毒范圍要大于敷料覆蓋面 保持敷料干潔 操作時動作輕柔 防止牽拉靜脈導管 若導管意外脫出時 不能直接重新推入 防止感染 4 局部觀察 觀察傷口有無紅 腫