各臨床科室第一部分 中醫(yī)藥服務(wù)功能評(píng)審指標(biāo)評(píng)審方法評(píng)審細(xì)則相關(guān)部門備注1.3.2科室綜合考核目標(biāo)中有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的相關(guān)指標(biāo)。查閱相關(guān)資料，并訪談?dòng)嘘P(guān)人員。科室綜合考核目標(biāo)中無中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效指標(biāo)，不得分；已建立，未實(shí)施，扣3分。醫(yī)務(wù)科、各臨床科室2.3.1根據(jù)中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院）中醫(yī)類別醫(yī)師定期考核內(nèi)容要求,開展以中醫(yī)藥知識(shí)與技能為主的醫(yī)師定期考核工作。查閱相關(guān)資料。未定期考核，不得分；業(yè)務(wù)水平測評(píng)不以中醫(yī)內(nèi)容為主，扣 4 分。醫(yī)務(wù)科、各臨床科室2.3.3開展中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員“三基”培訓(xùn)。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料，并抽查2名醫(yī)師的培訓(xùn)檔案。未開展培訓(xùn)，不得分；未按計(jì)劃和要求培訓(xùn)，每人扣 2 分。醫(yī)務(wù)科、各臨床科室2.3.4中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員參加中醫(yī)藥繼續(xù)教育并獲得規(guī)定學(xué)分的比例達(dá)到100%。查閱上年度相關(guān)資料。每低于標(biāo)準(zhǔn) 5 個(gè)百分點(diǎn)，扣1 分。各臨床科室2.3.5開展非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識(shí)與技能培訓(xùn)并考核。查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場考核臨床科室非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師3人。未開展培訓(xùn)，不得分；未考核，扣4 分；現(xiàn)場考核不符合要求，每人扣2 分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣 1 分）。醫(yī)務(wù)科、各臨床科室2.3.6建立中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員技術(shù)檔案，考評(píng)記錄完整。抽查2名中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的個(gè)人技術(shù)考評(píng)檔案。未建立個(gè)人技術(shù)考評(píng)檔案或考評(píng)無中醫(yī)藥內(nèi)容，每人扣 2 分。各臨床科室3.2.4上級(jí)醫(yī)師正確指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行中醫(yī)藥診治工作。抽查本年度5份歸檔病歷。查房記錄中無上級(jí)醫(yī)師辨證分析與治療法則、處方、用藥要點(diǎn)講解記錄，每份病歷扣1 分。醫(yī)務(wù)科、各臨床科室、病案室3.2.5及時(shí)開展病例討論，提高中醫(yī)診治急危重癥、疑難病的水平。抽查5份討論病例。未開展病例討論，不得分；病例討論中無中醫(yī)內(nèi)容，每例扣 1 分。各臨床科室、醫(yī)務(wù)科3.2.6三級(jí)醫(yī)師的專科繼續(xù)教育達(dá)到相關(guān)要求。查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場訪談住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任以上醫(yī)師各1人。未按要求開展繼續(xù)教育,每人扣 1 分。醫(yī)務(wù)科、各臨床科室3.3.1在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，科室制定至少2個(gè)以上常見病及優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實(shí)際和特色，診療方案基本要素齊全。查閱2個(gè)病種診療方案及其他相關(guān)資料。無中醫(yī)診療方案，不得分；每少1個(gè)病種診療方案，扣 2 分；診療方案基本要素（中西醫(yī)病名、診斷、治療、難點(diǎn)分析、療效評(píng)價(jià)等）不全，每少1個(gè)要素，每個(gè)病種，扣0.5分；未在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，制定本科室中醫(yī)診療方案，每個(gè)病種扣1分；未體現(xiàn)本科臨床實(shí)際和特色，每個(gè)病種扣 0.5 分。各臨床科室3.3.2醫(yī)師掌握本專科診療方案。現(xiàn)場訪談3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負(fù)責(zé)人1名），每人訪談1個(gè)優(yōu)勢病種。科室負(fù)責(zé)人未掌握本科優(yōu)勢病種診療方案，扣 2 分；其他醫(yī)師未掌握，每人扣1 分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。各臨床科室3.3.3診療方案在臨床中得到應(yīng)用。抽查3份運(yùn)行或歸檔病歷。未執(zhí)行本科診療方案，每份病歷，扣2 分，部分執(zhí)行，酌情扣分（每份病歷最少扣0.5分）。各臨床科室、病案室3.3.4每年對(duì)診療方案實(shí)施情況及中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)療效進(jìn)行分析、總結(jié)及評(píng)估，優(yōu)化診療方案。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。未對(duì)中醫(yī)優(yōu)勢病種的療效與特色進(jìn)行定期分析、總結(jié)和評(píng)估，每個(gè)病種扣2 分，總結(jié)、分析、評(píng)估不到位，酌情扣分（每個(gè)病種最少扣0.5 分）；未對(duì)診療方案進(jìn)行優(yōu)化，每個(gè)病種扣1分，優(yōu)化不符合要求，酌情扣分（每個(gè)病種最少扣0.5分）。各臨床科室3.3.5手術(shù)科室制定至少1個(gè)常見病種圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案，手術(shù)病例能正確配合使用中醫(yī)藥治療。查閱相關(guān)資料，抽查5份手術(shù)病歷。未制定圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案，不得分；手術(shù)病例未正確配合使用中醫(yī)藥治療，每份病歷扣 1 分手術(shù)科室3.4.1醫(yī)院至少2個(gè)以上科室實(shí)施常見病及優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑，并制定實(shí)施方案。查閱2個(gè)科室的相關(guān)資料（每個(gè)科室1個(gè)病種）。未制定中醫(yī)臨床路徑實(shí)施方案，每個(gè)科室扣 2 分。醫(yī)務(wù)科、各臨床科室3.4.2醫(yī)師掌握本專科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種臨床路徑。現(xiàn)場訪談2名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（抽查2個(gè)科室，每個(gè)科室1人）。未掌握本科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種臨床路徑，每人扣 2.5 分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣1分）。各臨床科室3.4.3臨床路徑和診療方案在臨床中得到應(yīng)用。抽查2個(gè)科室，每個(gè)科室抽查2份運(yùn)行或歸檔病歷。無臨床路徑表單，每份病歷扣1分；未執(zhí)行臨床路徑或診療方案，每份病歷扣1分。醫(yī)務(wù)科、各臨床科室3.5.1入院記錄四診資料完整。抽查近1年10份歸檔病歷。四診資料不完整，每份病歷扣0.5分。各臨床科室3.5.2首次病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性。理法方藥不一致，每份病歷扣0.5分。3.5.3病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性。理法方藥不一致，每份病歷扣0.5分。3.5.4中醫(yī)方藥記錄格式及書寫符合中藥處方格式及書寫規(guī)范要求。中醫(yī)方藥記錄格式及書寫不符合要求，每份病歷扣0.5 分。3.5.5中藥處方格式及書寫符合中藥處方格式及書寫規(guī)范要求。抽查近1年20張門診飲片處方。處方格式及書寫不符合要求，每張?zhí)幏娇?.3分。臨床醫(yī)生3.6.1辨證使用中成藥（含中藥注射劑）。抽查近1年10份歸檔病歷。使用中成藥無記錄、未辨證或辨證不正確，每份病歷扣0.5分。各臨床科室、病案室、藥劑科3.6.3門診中成藥使用劑量、用法正確。抽查近1年20張中成藥處方。劑量、用法錯(cuò)誤，每張?zhí)幏娇?.2分。門診醫(yī)生3.7中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)與基本技能，對(duì)本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準(zhǔn)確性不斷提高。（9分）現(xiàn)場考核3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（科室負(fù)責(zé)人或?qū)W科帶頭人、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師各1名）。科室負(fù)責(zé)人或?qū)W科帶頭人未掌握診斷或鑒別診斷、中醫(yī)診療技術(shù)、方劑，每項(xiàng)扣3分；其他醫(yī)師未掌握，每人每項(xiàng)扣2分。各臨床科室3.8按有關(guān)要求，合理配置、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備。（10分）查閱設(shè)備清單，并抽查3種設(shè)備使用情況（分屬于3個(gè)科室，每個(gè)科室抽1種）。中醫(yī)診療設(shè)備配置未達(dá)8類，每少一類，扣1分；未達(dá)20種，每少一種，扣1分；設(shè)備未使用，每種扣2分。后勤部、各臨床科室3.9.1開展中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目40種。查閱本年度中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目清單。每少1項(xiàng)，扣1分。醫(yī)務(wù)科、各臨床科室3.9.2采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤?0%。查閱上年度醫(yī)院針灸科、推拿科、康復(fù)科等以非藥物中醫(yī)技術(shù)治療為主的科室的門診人次。每低于標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)百分點(diǎn)，扣0.5分。針灸科、推拿科、康復(fù)科3.9.3設(shè)立中醫(yī)綜合治療室的科室數(shù)不低于開設(shè)病房的臨床科室總數(shù)的50%，門診設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū)。實(shí)地考查，并抽查2個(gè)病區(qū)。病區(qū)未設(shè)立中醫(yī)綜合治療室，扣2分；門診未設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū)，扣2分。醫(yī)務(wù)科、各臨床科室4.1.4中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師的比例70%；專科學(xué)術(shù)帶頭人在學(xué)術(shù)團(tuán)體任職。查閱相關(guān)資料。中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師的比例，每低于標(biāo)準(zhǔn)5個(gè)百分點(diǎn)，扣1分；學(xué)術(shù)帶頭人不符合要求，扣1分。人事科、重點(diǎn)專科科室4.1.5專科診斷水平和中醫(yī)療效水平較高，中醫(yī)辨證論治準(zhǔn)確率達(dá)到100%。查閱10份病房運(yùn)行病歷或10份門診病歷。辨證論治不準(zhǔn)確，每份扣2分。重點(diǎn)專科科室、病案室4.1.6中醫(yī)治療率60%，優(yōu)勢病種中醫(yī)治療率70%。查閱上年度統(tǒng)計(jì)資料。中醫(yī)治療率60%，扣2分；優(yōu)勢病種中醫(yī)治療率70%，每個(gè)病種扣1分。重點(diǎn)專科科室4.1.7專科服務(wù)量在相應(yīng)級(jí)別中醫(yī)同專業(yè)科室中領(lǐng)先，門診量、出院人數(shù)逐年增加。查閱評(píng)審前3年統(tǒng)計(jì)資料。門診量未逐年增加，扣2分；出院人數(shù)未逐年增加，扣2分。重點(diǎn)專科科室4.2.1按照要求制定專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃。查閱相關(guān)資料。未制定專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃，不得分，專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃內(nèi)容不完整，酌情扣分（最少扣0.5分）。重點(diǎn)專科科室4.2.2制定年度重點(diǎn)專科工作計(jì)劃，內(nèi)容應(yīng)包括實(shí)施中醫(yī)診療方案、中醫(yī)藥人才培養(yǎng)等。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。未制定年度工作計(jì)劃，每少一年扣1分，工作計(jì)劃內(nèi)容不完整或與發(fā)展規(guī)劃不相符，酌情扣分（最少扣0.5分）。重點(diǎn)專科科室4.2.3制定本專科發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施（可體現(xiàn)在年度工作計(jì)劃中）。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料，并抽查2項(xiàng)措施的落實(shí)情況。未制定具體措施，不得分；措施未落實(shí)，每項(xiàng)扣1分，部分落實(shí)，酌情扣分（最少扣0.5分）。重點(diǎn)專科科室4.2.4確定的優(yōu)勢病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，中醫(yī)臨床療效突出，居本專科收治病種前列。查閱相關(guān)資料。未確定優(yōu)勢病種，不得分；確定的優(yōu)勢病種達(dá)不到收治病種前列，每個(gè)病種扣1分；確定的病種中醫(yī)藥特色優(yōu)勢不明顯，療效不突出，酌情扣分（每個(gè)病種最少扣0.5分，最多扣1分）。重點(diǎn)專科科室4.3.1在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，科室制定本專科優(yōu)勢病種和常見病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實(shí)際，突出中醫(yī)藥診療方法的綜合運(yùn)用，診療方案基本要素齊全。查閱2個(gè)病種診療方案及其它相關(guān)資料。未制定中醫(yī)診療方案，不得分；低于2個(gè)病種診療方案，每少一個(gè)病種，扣4分；中醫(yī)診療方案未反映本專科特色，每個(gè)病種扣2分，反映不充分，酌情扣分（每個(gè)病種最少扣1分）；診療方案基本要素（中西醫(yī)病名、診斷、中醫(yī)藥綜合治療方法、難點(diǎn)分析、療效評(píng)價(jià)等）不全，每少1個(gè)要素，每個(gè)病種扣1分。重點(diǎn)專科科室4.3.2醫(yī)師掌握本科診療方案。現(xiàn)場訪談3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負(fù)責(zé)人1名），每人訪談1個(gè)優(yōu)勢病種。科室負(fù)責(zé)人未掌握本科優(yōu)勢病種診療方案，扣3分；其他醫(yī)師未掌握，每人扣2分；掌握不全面，每人扣1分。重點(diǎn)專科科室4.3.3診療方案在臨床中得到應(yīng)用。抽查3份運(yùn)行病歷。未執(zhí)行診療方案，每份病歷扣2分，部分執(zhí)行，每份病歷扣1分。重點(diǎn)專科科室4.3.4定期（每年至少一次）對(duì)優(yōu)勢病種診療方案的實(shí)施情況和中醫(yī)臨床療效進(jìn)行分析、總結(jié)和評(píng)價(jià)，中醫(yī)療效評(píng)價(jià)客觀、科學(xué)。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。未對(duì)診療方案實(shí)施情況和中醫(yī)臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，每個(gè)病種扣4分；未定期評(píng)價(jià)，每個(gè)病種扣2分；分析、總結(jié)、評(píng)價(jià)不到位，每個(gè)病種扣1分；中醫(yī)療效評(píng)價(jià)不客觀，每個(gè)病種扣1分。重點(diǎn)專科科室4.4.1有本專科學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作計(jì)劃和措施，有明確的名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料，并現(xiàn)場考核學(xué)術(shù)繼承人。未開展名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作，不得分；無工作計(jì)劃和措施，扣2分；學(xué)術(shù)繼承人不明確，扣2分。重點(diǎn)專科科室、醫(yī)務(wù)科4.4.2專科學(xué)術(shù)繼承人掌握名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)。學(xué)術(shù)繼承人未掌握本專科名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，扣2分，掌握不全面，扣1分；未能提供原始跟師記錄、論文等相關(guān)學(xué)術(shù)繼承工作材料，扣2分。重點(diǎn)專科科室4.4.3名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)在專科臨床中得到應(yīng)用。查閱相關(guān)資料，檢查代表性2份病歷。不能提供應(yīng)用本專業(yè)有代表性的名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用證據(jù)者，扣2分；未在病歷中體現(xiàn)，每份扣1分。重點(diǎn)專科科室4.5.1至少有3項(xiàng)專科技術(shù)及特色療法操作規(guī)范，并在臨床應(yīng)用。查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談與考核2名醫(yī)師。專科技術(shù)及特色療法每少一項(xiàng)，扣2分；操作規(guī)范不具體，每項(xiàng)扣1分；未在臨床應(yīng)用，每項(xiàng)扣1分。重點(diǎn)專科科室4.5.2醫(yī)師熟練掌握本專科技術(shù)及特色療法。考核不合格，每人扣2分。重點(diǎn)專科科室4.5.3制定專科中藥制劑研究計(jì)劃并實(shí)施。無計(jì)劃，不得分；未實(shí)施，扣1分。重點(diǎn)專科科室第二部分 綜合服務(wù)功能1.2.1.5評(píng)審前3年，醫(yī)院平均住院日呈下降趨勢。查閱相關(guān)資料。未呈下降趨勢，扣1分。醫(yī)務(wù)科、各臨床科室1.2.2.1加強(qiáng)急診工作，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)救治急危重癥患者。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。首診負(fù)責(zé)制未落實(shí)，或急危重癥患者未得到及時(shí)救治，不得分；急診科、醫(yī)務(wù)科1.2.2.2建立住院和手術(shù)的急危重癥的“綠色通道”，建立重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范、急危重癥優(yōu)先診治的相關(guān)規(guī)定。未建立“綠色通道”，扣0.5分；未建立重點(diǎn)病種服務(wù)流程與規(guī)范，扣0.5分；無急危重癥優(yōu)先診治的相關(guān)規(guī)定，扣0.5分。急診科、醫(yī)務(wù)科、各臨床科室1.2.2.3有保證相關(guān)人員及時(shí)參加急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會(huì)診申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行急診會(huì)診。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。無相關(guān)制度，不得分；需急診會(huì)診患者在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、心內(nèi)科、腦病科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級(jí)科室或?qū)I(yè)組）專科會(huì)診的比例未達(dá)到95%以上，扣0.5分。急診科、各臨床科室1.3.2.2有主管職能部門負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。有各部門、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。查閱相關(guān)資料，并訪談3名員工（含主管職能部門負(fù)責(zé)人、科室負(fù)責(zé)人和總值班各1人）。無主管職能部門負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，扣0.2分；醫(yī)院總值班無明確職責(zé)和流程，扣0.3分；無各部門、各科室負(fù)責(zé)人具體職責(zé)與任務(wù)，扣0.2分；不知曉相關(guān)職責(zé)，每人扣0.3分。醫(yī)務(wù)科、各部門及科室負(fù)責(zé)人2.1.2在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)等核對(duì)患者身份（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）。查閱相關(guān)資料，實(shí)地考察或模擬兩種以上診療行為（如醫(yī)囑開具與執(zhí)行、發(fā)藥、手術(shù)等）。無查對(duì)制度，或未使用兩項(xiàng)項(xiàng)目核對(duì)患者身份，不得分。各臨床科室、醫(yī)務(wù)科2.1.3完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒科（室）之間流程）的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。查閱相關(guān)資料，并抽查兩組轉(zhuǎn)科交接登記制度落實(shí)情況。無轉(zhuǎn)科交接登記制度，無交接程序和身份識(shí)別措施，或無交接記錄，不得分；記錄不完整，每項(xiàng)扣1分。醫(yī)務(wù)科、各臨床科室2.1.4使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份標(biāo)識(shí)。抽查2名患者（ICU、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室以及意識(shí)不清、語言交流障礙的患者等）。未使用“腕帶”，每人扣1分。各臨床科室2.2確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。（6分）2.2.1建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。查閱相關(guān)資料，抽查5份三步安全核查記錄，并現(xiàn)場考查。未制定手術(shù)安全、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程，或未執(zhí)行手術(shù)安全核查，不得分；記錄不完整，每份扣1分。手術(shù)室2.2.2建立手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與可執(zhí)行的工作流程，對(duì)涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記制度，制度中對(duì)標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。查閱相關(guān)資料，訪談2名不同科室的手術(shù)醫(yī)生。未制定相關(guān)制度與工作流程，或無規(guī)范、統(tǒng)一的標(biāo)記或無規(guī)定，不得分；醫(yī)生不了解相關(guān)制度和流程，每人扣0.5分。手術(shù)室2.3.2嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與工作流程，接獲“危急值”報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)記錄患者識(shí)別信息、“危急值”內(nèi)容和報(bào)告者的信息，復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄，醫(yī)師接獲“危急值”報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄。抽查5項(xiàng)“危急值”處理記錄，并現(xiàn)場追蹤考查。“危急值”處理記錄不符合要求，每項(xiàng)扣0.5分。醫(yī)務(wù)科、檢驗(yàn)科、各臨床科室2.4.1制定患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案和工作流程。查閱相關(guān)資料。無報(bào)告制度、處理預(yù)案及工作流程，不得分。醫(yī)務(wù)科、各臨床科室3.1.1建立醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（3分）查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。未建立醫(yī)院質(zhì)量管理責(zé)任體系，不得分；院長非醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，扣1分；科室未成立以科主任為負(fù)責(zé)人的質(zhì)量管理小組，扣1分。醫(yī)務(wù)科、各臨床科室3.4.1.2實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，制定診療和手術(shù)方案，落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度，并記錄在病歷中。（5分）3.4.1.2.1制定患者病情評(píng)估和術(shù)前討論制度。查閱相關(guān)資料，抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。無制度，不得分；手術(shù)病歷無相關(guān)記錄，每份扣0.5分。醫(yī)務(wù)科、臨床手術(shù)科室3.4.1.2.2根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。無手術(shù)治療計(jì)劃或方案,不得分；術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對(duì)策等記錄不全，每份扣0.5分。臨床手術(shù)科室3.4.1.2.3落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序。查閱相關(guān)資料。無知情同意制度，不得分；制度（談話對(duì)象、內(nèi)容、方式、時(shí)限等）不完善，扣0.5分。臨床手術(shù)科室3.4.1.3醫(yī)院建立重大手術(shù)報(bào)告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)安全。（5分）3.4.1.3.1有重大手術(shù)（包括急診情況下）報(bào)告審批制度，制定需要報(bào)告審批的手術(shù)目錄。查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份重大手術(shù)病歷。無報(bào)告審批制度及手術(shù)目錄，不得分；應(yīng)審批而未審批，每份扣0.5分。臨床手術(shù)科室3.4.1.3.2有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程，建立急診手術(shù)綠色通道，保障急診手術(shù)及時(shí)安全。查閱相關(guān)資料。無相關(guān)制度與流程，不得分；未建立綠色通道，扣0.5分。臨床手術(shù)科室3.4.1.4手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)符合規(guī)范。有手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度，預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)范。（3分）查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。無相關(guān)制度，不得分；預(yù)防性抗菌藥物使用不規(guī)范，每份扣0.5分。臨床手術(shù)科室、醫(yī)務(wù)科、藥劑科3.4.1.5手術(shù)的全過程和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織應(yīng)做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。（5分）3.4.1.5.1術(shù)后首次病程記錄于術(shù)后即時(shí)完成，手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）。抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。未按時(shí)完成，每份扣0.5分；未按要求簽署，每份扣0.5分。臨床手術(shù)科室、病案室3.4.1.5.2手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程；送外院病理有協(xié)議和工作機(jī)制完善；腫瘤手術(shù)離體組織病理學(xué)檢查送檢率100%，明確術(shù)后診斷，并記錄。查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份手術(shù)病歷。無規(guī)定與流程，不得分；腫瘤手術(shù)離體組織未做病理學(xué)檢查，每份扣0.5分。臨床手術(shù)科室3.4.2.1制定麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范，（4分）3.4.2.1.1制定麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度，對(duì)麻醉醫(yī)師有定期能力評(píng)價(jià)和再授權(quán)機(jī)制。查閱相關(guān)資料。無制度，不得分；未定期開展能力評(píng)價(jià)和再授權(quán)工作，扣1分。麻醉科3.4.2.1.2手術(shù)麻醉人員配備合理，麻醉科主任具有主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。人員配備不能滿足要求，扣1分；科主任不符合要求，扣1分。麻醉科3.4.2.2實(shí)行患者麻醉前病情評(píng)估制度，制訂治療計(jì)劃、方案，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果記錄在病歷中。（4分）3.4.2.2.1有患者麻醉前病情評(píng)估和麻醉前討論制度。查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。無制度，不得分；手術(shù)病歷無相關(guān)記錄，每份扣0.5分。麻醉科3.4.2.2.2由有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制訂麻醉計(jì)劃。醫(yī)師資質(zhì)不符合要求，每份扣1分。麻醉科3.4.2.3履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇）。（2分）抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。無麻醉前向患者、近親屬或授權(quán)委托人進(jìn)行知情同意的相關(guān)制度，不得分；無麻醉知情同意書，每份扣0.5分。麻醉科3.4.2.4執(zhí)行手術(shù)安全核查，實(shí)施麻醉操作的全過程記錄于病歷、麻醉單中。（5分）3.4.2.4.1有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。查閱相關(guān)資料。無相關(guān)規(guī)范，不得分。麻醉科3.4.2.4.2執(zhí)行手術(shù)安全核查，麻醉的全過程在病歷、麻醉單上得到充分體現(xiàn)。抽查近1年3份病歷（不同科室）。未執(zhí)行手術(shù)安全核查，不得分；麻醉過程未記錄，扣0.5分。麻醉科3.4.2.4.3有麻醉效果評(píng)定規(guī)范與規(guī)程，并按規(guī)定進(jìn)行麻醉效果評(píng)定。查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份病歷（不同科室）。無相關(guān)規(guī)范與規(guī)程，不得分；未進(jìn)行評(píng)定，每份扣0.5分。麻醉科3.4.4.2.2執(zhí)行輸血前相關(guān)檢測規(guī)定，輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署“輸血治療知情同意書”。抽查5份運(yùn)行或歸檔的輸血病歷。未進(jìn)行血型及感染篩