*鄉（鎮）（中心）衛生院關于申請等級評審的報告會寧縣鄉鎮衛生院等級評審工作領導小組：根據縣衛生局關于印發的通知(會衛發2010212號)文件精神，依據2010年省衛生廳新修訂的甘肅省鄉鎮衛生院等級評審標準（試行），結合我院實際，于*年*月*日組織有關人員進行了鄉鎮衛生院等級評審自查工作，經自查，我院總得分 * 分，符合*級*等衛生院評審標準，現申請會寧縣鄉鎮衛生院等級評審工作領導小組予以評審。特此報告二一年月日附件：一、甘肅省鄉鎮衛生院等級評審申請表。二、會寧縣鄉鎮衛生院等級評審自查評分匯總表。三、會寧縣鄉鎮衛生院等級評審自查評分明細表。四、醫療機構執業許可證副本復印件。附件一：甘肅省鄉鎮衛生院等級評審申請表衛生院名稱通訊地址郵 編法人代表聯系電話醫療機構執業許可證編碼執業范圍核定床位職工總數人員結構醫師總人數人員職稱結構高級職 稱醫師初級職稱醫師護士護士護理人員總數藥師藥師其他其他醫技人員總數中 級職 稱醫師未認定醫師護士護理工勤人員總數藥師藥劑其他其他申請評定級、等級 等申請時間年 月 日申請承諾：堅決維護等級醫院評審的公平、公正原則，如實向評審組提供所需資料，絕不弄虛作假。申請單位法人代表簽字： （公章） 年 月 日主管衛生行政部門意見：負責人： 年 月 日市、州衛生行政部門意見：負責人： 年 月 日省級衛生行政部門意見：負責人： 年 月 日注：1.本表由申請單位認真、如實填寫并經法人代表簽字和加蓋單位印章后逐級上報。2.本表一式四份，評審鄉鎮衛生院、主管衛生行政部門各一份，組織評審的衛生行政部門二份。附件二：會寧縣鄉鎮衛生院等級評審自查評分匯總表考核分組及內容應得分得分自查者簽字1、 基本要求110（1） 領導與職責6 (二)房屋與病床11（3） 設備47（4） 科室設置19（5） 人員結構與崗位272、 公共衛生450（1） 疾病預防145（2） 婦幼保健140（三）健康教育75（四）鄉村一體化60（五）新農合管理30三、基本醫療320（一）醫療診治60（二）能開展的外科婦產科手術種類50（三）醫技業務30（四）檢查業務30（五）質量控制指標150四、保障措施120（一）管理32（二）經費與財務管理14（三）信息資料管理15（四）藥品管理9（五）醫德醫風12（六）安全管理12（七）醫院文化建設12（八）基礎設施建設14合計1000附件三：會寧縣鄉鎮衛生院等級評審自查評分明細表第一部分 否決條件編號項目內容方法結果是否達標1依法執業遵守中華人民共和國執業醫師法、中華人民共和國藥品管理法、中華人民共和國獻血法、中華人民共和國傳染病防治法、中華人民共和國母嬰保健法、中華人民共和國中醫藥條例、醫療事故處理條例鄉村醫生從業管理條例醫療機構管理條例、艾滋病防治條例、疫苗流通和預防接種管理條例全國計劃免疫條例、護士條例、處方管理辦法及突發公共事件與傳染病疫情監測信息報告管理辦法等法律、法規。1、查學習法律法規知識記錄。查閱核對醫療機構執業許可證正本、副本（診療科目、有效期、校驗記錄等）2、查私自組織血源、采集血液3、重點查使用非執業衛生技術人員從事診療護理工作4、有無超范圍執業符合不符合是否2人員編制1、按轄區人口計算0.91.1 2、最小的衛生院人員不少于5人，其中衛生技術人員不低于全院職工總數90%。3、按省編辦規定核定衛生院級別。一般衛生院院長按副科級配備，中心衛生院院長按正科級配備。查編制文件和職工花名冊1、衛技人員 人2、防保人員 人3、工勤人員 人是否3人員工資全額撥付衛生院在編人員工資是否為全額財政撥款。查工資撥付憑證和職工工資發放花名冊是否是否4十制改革全面落實鄉鎮衛生院“十制改革”1、改革管理體制，實行負責人競聘制2、改革人事制度，實行全員聘用制3、改革分配制度，實行績效工資制4、建立基本藥物制度，實行藥品零差率銷售制5、改革經費保障制度，實行運轉經費補償制6、發揮特色優勢，實行中醫藥“三三制”7、完善檢測網絡，實行公共衛生預警制8、拓寬培訓渠道，實行人才培養長效制9、加強廉政建設，實行醫德醫風考核制10、透明管理，實行院務政務公開制實地查看符合不符合是否5鄉村服務一體化管理本鄉鎮是否實行鄉村服務一體化管理。抽本鄉鎮的4個村衛生室進行查看，是否實行管理、業務、藥品和財務“四統一”是否是否6中醫藥1、設中醫科。2、設中藥房。配備中藥飲片品種在250種以上，中成藥80種以上3、至少有2名中醫類別執業醫師。4、中醫就診人次、中藥的使用量、中醫藥總收入不低于1/35、開展中醫適宜技術至少10項6、開展地產中藥材資源和常見病疾病譜分析編制10個左右能治療常見病處方7、組織名中醫根據當地中藥材資源和常見病常見病疾病譜分析編制10個左右能治療常見病的處方8、農民在鄉村使用中醫適宜技術和中草藥治療，新農合給予100%報銷9、積極使用省衛生廳和藥監局公布并批準的院內制劑，不少于30種查看資料1、是 否2、是 否3、是 否是否7婦幼保健每個鄉鎮衛生院要有2名以上婦幼保健技術人員，并能開展平產接生，婦幼保健和常見病診治查看資料是否是否8醫療服務質量1、實行院務公開。全面落實“四個排隊”對醫生用藥量、抗生素使用量、抗生素中青霉素使用量、患者自費比進行排隊評估并上墻公布。2、按時上報“八個排隊”制度的有關數據。即排隊考核各衛生院中醫藥收入占總收入比例、門診輸液人次占門診總人次比例、平均住院費用、平均門診費用、平均單病種（單次檢查）費用、平均住院自費比例、大型設備檢查陽性率、患者滿意率。3、使用統一病歷。4、落實檢查化驗結果共享。5、開展以降價為主要內容的百姓放心衛生院創建活動，出臺降價措施并上墻公布（公布原來的檢查、化驗、藥品價與現在進行對比）6、堅持醫療質量月分析會議制度。7、堅持院長、科主任行政查房制度。8、開展病歷質量比賽。9、每季度對醫務人員醫德醫風進行考核。10、落實好醫療機構和醫務人員不良業績記錄制度，將不良記錄上墻公布。11、是否做好有獎舉報制度。12、患者綜合滿意度85，職工綜合滿意度85查看資料發放10份滿意度調查表合格不合格是否9重大事件衛生院當年度發生下列事件之一者：1、醫療事故：經鑒定發生二級及以上完全或負主要責任的醫療事故。2、因管理原因導致火災、爆炸等重大刑事案件。3、市以上衛生主管部門通報的重大事件。查相關資料1、是 否2、是 否3、是 否是否第二部分 評審標準內容項目內容分值方法扣分得分得分依據（支持材料、詳細說明）一、基本要求（110分）一、基本要求（110分）一、基本要求（110分）1、領導與職責（6分）執行農村衛生規章制度，按照“管理機構下基層，疾控機構進醫院，健康教育進家庭”的工作思路，負責全鄉的基本醫療診治、疾病預防、婦幼保健、健康教育、各種慢性病、老年病、精神疾病的預防、鄉村服務一體化管理和新型農村合作醫療制度落實等工作，做到領導分工明確，責任到人，措施切實可行，實現年初有安排，季度有小結，年終有總結。6領導班子團結，分工明確，任務落實（2分）取得良好社會效益（2分）合理業務收入1萬元（2分）達不到標準各扣2分2、房屋與病床（11分）業務用房：150-2700(覆蓋人口3000人100000人，具體見評審說明)。床位99張以下。0.6張/千人口床位數（床位數中不含門診觀察床、治療床），床位使用率60%。有工作人員宿舍，鍋爐房、衛生廁所、圍墻、大門配套齊全。11現場查看達到標準得滿分，項不達標者各扣3分項不達標扣1分3、設備（47分）1、必備設備急診搶救箱、喉鏡、洗胃機、簡易呼吸機、電動吸引器、高壓滅菌器、B超、100200mA X光機、心電圖、麻醉機、冰箱。 11現場查看實物與固定資產登記造冊及使用登記每缺一件設備扣2 分；登記冊與實物不符合每件扣1分2、其它 設備供氧設備、綜合手術床、心電監護儀、乙丙種手術刀包、產床、婦科檢查床、陰道檢查器械、新生兒保溫箱、新生兒搶救臺、新生兒黃疸治療儀、胎心監護儀、新生兒復蘇囊、新生兒體重計、恒溫箱、尿10項儀、離心機、半自動生化分析儀、血球記數儀、雙目顯微鏡、觀片燈、胸穿包、腹穿包、呼吸氣囊、無影燈、一次性器具毀形器、口腔綜合治療臺、中醫診療設備（至少5種）、體重身高測量儀、計算機、擔架等。29現場查看實物與固定資產登記造冊及使用登記每缺一件設備扣1 分；登記冊與實物不符合每件扣1分3、附助 設備救護車或摩托車1輛、有條件的設置取暖鍋爐1套。2現場查看缺一項扣1分4、醫療設備使用與維修查看醫療設備有無完整的使用和維修記錄、檔案 ，設備完好率不低于95%，急救設備完好率100%，設備使用率達85%以上。5現場查看缺設備記錄和檔案扣2分，設備完好率每降5%扣3分4、科室 設置（19分）4、科室 設置（19分）1、防保 科室防疫室、婦保室（計生）19現場查看每缺一個科室扣1分2、診療 科室急救室、內科、外科、婦產科、兒科、中（藏）醫科、中西藥房、手術室、放射室、化驗室、功能檢查室、處置室（治療室）、產房（待產室）、病房3、其他 科室培訓室、信息統計（資料室）、供應室5、人員結構與崗位設置（27分）1、人員數和比例編制按轄區人口計算0.91.1。最小衛生院不少于5人，其中防保人員占20%，護理人員占15%以上，臨床醫生均具備執業助理醫師以上資格（含中醫人員）。13查看工作人員登記冊項低于標準扣7分項每低于標準10扣6分2、持證上崗所有衛生技術人員都持證（包括醫生、護士、助產、醫技、藥劑人員等）上崗，執行準入制度（試用期間的人員不在評價范圍內）。4全部持證上崗得滿分否則不給分3、衛生技人員比例衛生技術人員（包括醫生、護士（助產）、醫技、藥劑人員等）占總人數的比重不得低于90%。2達到標準的得滿分每降2個百分點扣1分4、中級及上人員比例甲等衛生院衛生技術人員中中級及以上技術職稱所占比例不小于14%；乙等衛生院不小于12% ;丙等衛生院不小于10%2達到標準的得滿分每降1個百分點扣05分5、學歷情況衛生技術人員的專業學歷分布為大專及以上占50%以上、中專占95%以上。1達到標準的得滿分每降5個百分點扣05分6、人事制改革實行院長競爭上崗制、資格準入制，全員聘用制、目標責任制、效工資制5達到標準的得滿分每缺1項扣1分二、公共衛生服務（450分）二、公共衛生服務（450分）二、公共衛生服務（450分）1、疾病預防（145分）國家免疫規劃疫苗接種及傳染病上報等情況(1)疫苗冷鏈運轉正常。(2) 國家免疫規劃疫苗接種率95。(3) 傳染病報告及時率95。(4) 實行現代結核病控制策略，新發涂陽肺結核病人發現率在70%以上，結核病報告率100，轉診率85以上，病人系統管理率95以上。(5) 能為艾滋病病毒感染者和艾滋病患者進行治療管理并提供預防保健咨詢服務。(6) 各種登記表、卡、冊齊全，擺放整齊。(7) 開展傳染病、地方病、慢性非傳染性疾病的監測和防治工作。(8) 掌握本鄉鎮疾病譜及主要地方病、傳染病和慢病發病情況及動態，并有月分析、年分析報告。(9) 開展本轄區的食品衛生、公共場所衛生、學校衛生的監督檢查。145查看相關文件，查看計劃免接、傳染病、結核病、慢性病登記冊(1)- (8) 達不到要求每項扣16分，第(9)項達不到要求扣17分。（有百分率的每項指標下降1%扣5分）2、婦幼保健（140分）孕產婦住院分娩及婦女、兒童系統管理情況(1) 孕產婦住院分娩率80。(2) 孕產婦系統管理率85。(3) 兒童系統管理率80。(4) 消毒接生率98。(5) 0-7歲兒童體檢率達70。(6) 新生兒疾病篩查率50%。(7) 新生兒聽力篩查率60%。(8) 開展婦女保健及婦科病篩查和治療。(9) 開展計劃生育技術服務，提供避孕節育及相關咨詢。140查看婦女、兒童保健登記冊。孕產婦系統管理：產前檢查5次以上，住院分娩或新法接生以及產后2次訪視覆蓋全部孕產婦。指導村級高危妊娠篩查并護送高危孕婦住院分娩.新生防視至少2次，兒童保健1歲以內至少4，第2年和第3年每年至少2次。有新生兒疾病篩查和新生兒聽力篩查登記報告報告單( 1 )達不到標準扣20分，其余每項達不到標準扣15分（有百分率的每項指標下降1%扣5分）3、健康教育情況（75分）健康教育可及性(1) 居民健康檔案健檔率達40%，并動態管理符合要求。(2)對轄區65歲及以上老年人進行登記管理，提供預防、自我保健及傷害預防、自救等健康指導。(3)對轄區重性精神疾病患者進行登記管理；在專業機構指導下進行治療隨訪和康復指導。(4)健康教育宣傳板報或宣傳欄不少于2個，每月更換內容1，健康教育有中醫藥的內容。(5)開展健康教育的宣傳資料每年不少于12種，每季度播放音像資料不少于6種。(6)利用各種健康主題日或對轄區重點健康問題開展咨詢活動不少于6次。(7)定期舉辦健康知識講座（巡回演講），每兩個月1次。(8)群眾的健康意識和行為明顯改變。群眾的防病知識明顯提高。(9) 指導農村牧區改水改廁，促進城鄉一體化。75現場查看和入戶抽查，達到標準的得滿分.(1)- (6) 達不到要求每項扣10分，第(7) -(9)項達不到要求扣5分。4、鄉村服務一體化管理（60分）(1) 落實鄉鎮衛生院對村衛生室實行行政統一、業務統一、財務統一、藥械統一和績效考核統一。(2) 管理本鄉鎮各村衛生室、鄉村醫生、婦幼保健員，進行業務指導和技術培訓。(3)鄉鎮衛生院每月召開一次例會，落實各項公共衛生任務。在例會上村醫匯報公共衛生任務落實情況并對村醫進行培訓。(4) 村醫每月到鄉鎮衛生院上一周班（或每周到衛生院上一天班）。(5)鄉鎮衛生院公共衛生人員每月入村3-5次。(6) 對鄉村實行績效考核，依據對基本化共衛生目標任務完成情況進行考核并落實村醫公共衛生補助。(7) 實行“收支兩條線”管理。(8) 與村衛生室標準化建設相掛鉤，甲等衛生院的標準化村衛生室達90，乙等衛生院的標準化村衛生室達80，丙等衛生院的標準化村衛生室達70。60在鄉衛生院和村衛生室現場查看甲等90% 乙等80% 丙等70% (1)- (7) 達不到要求每項扣8分，第第(8)項達不到要求扣4分5、新農合管理（30分）(1) 嚴格執行新農合基本用藥目錄、診療項目目錄，落實公示制、告知制。(2) 落實各項診療規范和合作醫療制度，保證服務質量，嚴格控制費用。(3) 有無開大處方、人情方、亂開藥、亂檢查、亂收費、重復住院等不良行為。(4) 參合群眾對衛生院的滿意度。(5) 落實門診、住院醫藥費用墊付直補制。(6) 實行門診統籌比例達到30%。(7) 新農合住院病人費用報銷達60%以上.(8) 落實使用中醫藥的優惠政策。農民在鄉村使用中醫藥適宜技術和中草藥治病，新農合給予全額報銷；30查看相關資料，在鄉衛生院、村衛生室和入戶現場查看。(1)- (7) 達不到要求每項扣4分，第第(8)項達不到要求扣2分三、基本醫療（320分）三、基本醫療（320分）1、醫療救治（60分）(1) 能開展服務區域內24小時急診(包括現場急救、心肺復蘇、氣管插管)。(2) 對創傷的止血、包扎、固定及搬運。(3)能對循環、呼吸系統功能衰竭、各種休克、急性中毒做出初步診斷并進行維持生命的搶救處理。(4) 能正確處理內、兒、婦科常見病。(5) 對疑難雜癥能進行恰當處理并轉診，能對外科急腹癥做臨床診斷和及時處理。 掌握當地主要傳染病、地方病的診斷、治療和消毒隔離技術。60現場查看達到標準的得滿分，每缺一項業務扣10分2、能開展的外科、婦產科手術種類（50分）(1) 下腹部手術：腹股溝斜疝和直疝修補術，闌尾切除術，剖腹探查術。(2) 婦科手術：會陰裂傷縫合術，會陰切開縫合術，人工剝離胎盤術，宮頸宮腔探查術。(3) 計劃生育手術：輸卵管堵塞術，輸卵管結扎。術，宮內節育器放置術，經陰道宮內取環術。(4) 人工終止妊娠：人工流產吸引術，人工流產鉗刮術，藥物引產術。(5) 其它外科手術：癤、疽、急性蜂窩組織炎、淺表膿腫切開引流術，皮下脂肪瘤、皮脂腺囊腫摘除術，一般開放性外傷清創縫合術，包皮切除術，四肢閉合性骨折復位固定術。：一級甲等衛生院下腹部手術不少于20例/年。50現場查看每項10分達到標準的得滿分，每缺一項手術扣5分3、醫技業務（30分）(1) 放射診斷：胸、腹、節育環、四肢X線透(2) B超檢查診斷：肝、膽、脾、胃、胰腺、腎、輸尿管、前列腺、漿膜腔積液、腹部包塊檢查，早、中、晚期妊娠B超檢查，婦科B超檢查(3) 心電圖檢查。(4) 報告單書寫規范，診斷符合率70%30現場查看(1)- (3) 達不到要求每項扣8分，第(4)項達不到要求扣6分4、檢驗業務（30分）(1) 血常規，嗜酸性粒細胞計數，紅細胞沉降率檢查，ABO血型鑒定；血小板計數，出凝血時間測定，血糖測定，抗“O”試驗。(2) 尿液一般性狀檢查，尿常規十項檢驗，尿液顯微鏡檢查，尿孕試驗。(3) 糞便常規檢驗，潛隱血檢驗。(4) 黃疸指數，血清常規酶學檢查，血清膽紅素代謝功能檢查。(5) 乙肝五項檢驗，甲肝抗HAVIgM測定。(6) 血液鉀、鈉、氯測定，PH值測定。(7) 能開展室內質控、室間質控。報告單書寫規范。30現場查看每項5分(1)- (6) 達不到要求每項扣4分，第(7)項達不到要求扣6分5、質量控制指標（150分）(1) 病床使用率60。(2) 出入院診斷符合率85。(3) 手術前后診斷符合率95。(4) 護理技術操作合格率85。(5) 護理五種表格書寫合格率90。(6) 院內感染控制率98。(7) 門診醫療文書書寫合格率90。(8) 住院病歷合格率95。(9) 甲級X光片率60，廢片10。(10) 藥品、一次性醫療用品合格率達100。(11) 門診抗菌藥2聯及以上聯用處方百分比應控制在20以下。(12) 門診激素處方百分比應控制在7及以下。(13) 平均門診處方藥品費用應控制在10-15元張。(14) 中醫就診人次、中藥的使用量、中醫藥總收入不低于1/3，開展中醫適宜技術至少10項。(15) 每年次均住院費用增長幅度不大于3 。150現場查看達不到標準每項扣10分，每項指標下降5%扣5分四、保障措施(120分)四、保障措施(120分)四、保障措施(120分)1、管理（32分）(1) 行政管理制度、疾病預防控制工作制度、婦幼保健工作制度、業務管理工作制度、醫療工作制度、藥品使用管理制度、財務工作制度及鄉村醫生管理制度健全并嚴格執行。(2) 各類人員職責明確并嚴格執行。(3) 有合格的醫療機構執業許可證、母嬰保健技術合格證，有完備的土地使用權證書。(4) 嚴格執行各項技術操作規范，各種醫療文書書寫規范完整。(5) 定期進行業務質量控制和業務技術考評。(6) 未發生預防接種事故、護理事故和二級以上醫療事故。(7) 嚴格執行鄉村績效考核辦法(8) 嚴格執行鄉村基本公共衛生任務績效考核辦法32現場查看.要嚴格按照甘肅省基層醫療衛生機構績效考核辦法(試行)甘衛辦發2010119號進行考核，按照公共衛生任務指標落實情況發放和扣除工資和補助達不到標準的每一項扣4分2、經費與財務管理（14分）1、經費的的投入與使用（5分）人員工資全額撥付2查閱相關資料每降2個百分點扣1分有自身投入和項目投入。1一項沒有扣0.5分實行收支兩條線管理。2沒實行扣2分2、財務管理（9分）(1) 會計委派或有專兼職財務人員，掌握財務知識，會計帳薄、憑證、報表符合會計制度。實行成本核算，執行價格政策。(2) 年周轉資金增值幅度不低于每年業務收入的8。(3)新農合資金由專人審核，軟件信息專人管理。9現場查看達不到標準的每一項扣3分3、信息資 料管理（15分）(1) 及時完成各項統計報表。(2) 各項公共衛生和醫療業務統計資料、文書檔案、會計檔案、設備檔案、病案資料等資料齊全，數據完整，歸檔整齊，管理完善。專人管理，及時上報。(3) 使用統一上墻圖表、填寫數據準確、及時、美觀。15現場查看每項 5分達不到標準的每一項扣5分4、藥品 管理（9分）(1)嚴格執行國家基本藥品目錄，鼓勵使用自產中藥材和院內制劑。(2) 衛生材料、藥品的進購、使用有完整的登記記錄，質量符合規定。(3) 藥品實行零差價（鄉村）9現場查看(1)嚴格執行國家基本藥品目錄，鼓勵使用自產中藥材和院內制劑。(2) 衛生材料、藥品的進購、使用有完整的登記記錄，質量符合規定。(3) 藥品實行零差價（鄉村）達不到標準每一項扣3分