骨科手術抗凝治療病例分享 1 醫藥交流課件 案例 女 68歲 左股骨頸骨折行全髖關節置換 手術順利 術后抗凝7天 病人滿意扶拐行走出院 出院后未帶藥 術后20天 突發胸悶 呼吸困難 急送醫院 確診PE 搶救無效死亡 醫院有否過失 2 醫藥交流課件 女64824123左全髖術后19年酸痛 行走困難3年 3 醫藥交流課件 髖臼和股骨骨缺損處理 4 醫藥交流課件 治療策略 圍手術期準備全髖翻修抗凝骨質疏松癥的篩選和治療鎮痛的選擇抗感染康復治療和鍛煉負重 外科醫生的武器 刀和筆 5 醫藥交流課件 術前溝通 目的 降低期望關節翻修有上臺時間 沒有下臺時間要充分估計困難手術方法的風險和療效內植物和植骨的選擇和費用術后的藥物治療和康復鍛煉手術效果和可能的并發癥 6 醫藥交流課件 術前準備 全髖術后假體松動全身準備和評估術前常規血沉 C反應蛋白術前下肢血管彩超 頸動脈彩超 7 醫藥交流課件 全髖翻修 排除感染 髖臼骨缺損的處理 股骨柄假體是否翻修 準備假體和翻修工具 異體骨 鋼板 鋼纜等 8 醫藥交流課件 翻修術后 異體骨 髂骨植骨 9 醫藥交流課件 反思不足積極處理 最大的困難 10 醫藥交流課件 11 醫藥交流課件 12 醫藥交流課件 異體骨 髂骨 13 醫藥交流課件 第二次術后 負重時間 14 醫藥交流課件 翻修術后11月 15 醫藥交流課件 翻修術后11月 16 醫藥交流課件 抗凝 是否抗凝 術前抗凝 何時開始 藥物選擇 術后開始時間 療程 藥物選擇 17 醫藥交流課件 藥物開始使用的時間和時限 指南的建議開始時間 術前or術后持續時間 最短10天 可延長至35天 18 醫藥交流課件 VTE風險 出血風險 抗凝 用藥開始時間 選擇平衡點 19 醫藥交流課件 用藥開始時間 歐洲和北美不同歐洲 術前 因術中可發生DVT北美 術后 病人于入院當天手術不同藥物開始時間不同愈接近手術開始時間用藥 防止DVT效果愈好 但出血可能也愈多 20 醫藥交流課件 目前的選擇 歐洲的用法尚缺乏有力的循證依據 術前用北美的結果支持入院當天手術的習慣 術前不用中國 缺乏大宗病例分析有的用 有的不用 21 醫藥交流課件 股骨頸骨折臨床路徑衛生部 2009 術前 術后預防VTE 22 醫藥交流課件 骨科常用的抗凝藥物 普通肝素 UFH 低分子肝素 LMWH Xa因子抑制劑間接Xa因子抑制劑 磺達肝癸鈉直接Xa因子抑制劑 利伐沙班維生素K拮抗劑阿司匹林 不建議用 23 醫藥交流課件 抗凝藥物的選擇 有效安全固定劑量無需監測與食物或藥物發生反應的風險低價格或醫保報銷方便 特別是出院后 利伐沙班是首選的抗凝藥物 24 醫藥交流課件 用藥開始時間 LMWH預防可于術前或術后開始磺達肝癸鈉預防可于術后6 24小時開始 利伐沙班預防可于術后6小時開始術前抗凝用拜瑞妥 25 醫藥交流課件 術前抗凝 藥物半衰期 低分子肝素 LMWH 皮下注射 克塞 4小時 法安明 3 4小時 速避林3 5小時利伐沙班 7 11小時磺達肝癸鈉 17 21小時阿司匹林 擇期手術者應停藥5天法華林 40小時 擇期手術者應停藥7天 26 醫藥交流課件 注意事項 抗凝藥用藥12小時后才能硬膜外麻醉 撥管后6小時才能使用利伐沙班末次給藥18小時后才能取出硬膜外導管 取出導管6小時后才能服用利伐沙班 骨科鎮痛時要注意 最好不用硬膜外鎮痛 27 醫藥交流課件 抗凝 手術前一天用法安明術后第一天開始 拜瑞妥10mgqd5周出院前下肢血管彩超 28 醫藥交流課件 足療程的抗凝 THA術后拜瑞妥10mgqd5周 29 醫藥交流課件 病例 黃甘雨男78歲住院號717957左股骨頸骨折右股骨粗隆間骨折DHS術后 1年前 2007 9 19 10 6手術日期9 22半髖置換術法安明用13天 術后10周 12 8 深靜脈血栓 抗凝后發生深靜脈血栓的病例 30 醫藥交流課件 病例 張來好男85歲7001032007 1 3 1 20左股骨頸骨折 心律失常傷后6天住院 1 6半髖置換術法安明用7天 術后30天深靜脈血栓 抗凝后發生深靜脈血栓的病例 31 醫藥交流課件 病例 女80左股骨頸骨折 冠心病傷后1天住院 傷后5天半髖置換術法安明用7天 術后25天發生深靜脈血栓 抗凝后發生深靜脈血栓的病例 32 醫藥交流課件 抗凝后發生深靜脈血栓的原因 33 醫藥交流課件 抗凝后深靜脈血栓的原因 沒有足療程的抗凝 VTE持續預防非常重要病人術后7 14天出院 原因 病床緊張 縮短住院日 出院后停用抗凝 原因 傳統抗凝藥出院后使用不方便 低分子肝素 和需要監測 及調整劑量 受食物影響 華法林 出院后抗凝難 34 醫藥交流課件 為什么要足療程的抗凝 骨科大手術后凝血過程的持續激活可達4周 術后DVT的危險性可持續3個月推薦抗凝時間 最短10天 可延長至11 35天與全膝關節置換術相比 全髖關節置換術后所需的抗凝預防時限更長 5項大樣本研究 平均抗凝7 15天 10天是平均天數的平均數 在VTE病例中 45 80 發生于出院后延長至35天是經過大樣本試驗證實延長血栓預防療程可降低VTE的發生率 并不增加出血風險術后2 5周可能是發生DVT PE的第二個危險期JBJSBr1981 63B 171 7 ArchSurg1992 127 310 3 35 醫藥交流課件 延長血栓預防療程可以降低THR和TKR后VTE的發生率 薈萃分析 個研究中心 THR TKR N 3 999延長療程 30 42天 減少靜脈造影證實的DVT和癥狀性VTE Eikelboometal Lancet2001 19 6 9 6 3 3 1 3 發生率 0 10 20 30 靜脈造影證實的DVT 癥狀性VTE 安慰劑 延長療程預防 院內預防然后 并不增加出血風險 36 醫藥交流課件 預防VTE任重而道遠 BMJ 2010年1月CohenAT 等 術后深靜脈血栓的預防 應該范圍更廣 時間更長無論手術大小 都存在VTE的風險 而且持續時間長達12月 37 醫藥交流課件 案例 女 68歲 左股骨頸骨折行全髖關節置換 手術順利 術后抗凝7天 病人滿意扶拐行走出院 出院后末帶藥 術后20天 突發胸悶 呼吸困難 急送醫院 確診PE 搶救無效死亡 醫院有否過失 1術前沒抗凝 2術后抗凝時間不夠 38 醫藥交流課件 入院時行脛骨結節骨牽引 1骨折的情況 2注意合并損傷 3進一步檢查 男62歲 39 醫藥交流課件 合并傷 休克 坐骨神經損傷臟器損傷 等B超CT 40 醫藥交流課件 診斷 繼續骨牽引 41 醫藥交流課件 診斷 1左髖臼后壁骨折并髖關節后脫位2左股骨轉子間粉碎性骨折3坐骨神經損傷 42 醫藥交流課件 治療策略 圍手術期準備骨折的治療方法內固定的選擇鎮痛的選擇抗感染抗凝神經營養藥的治療骨質疏松癥的篩選和治療康復治療和鍛煉負重 43 醫藥交流課件 治療策略 手術入路骨折治療順序內固定方法手巧不如器械好 44 醫藥交流課件 治療策略 Kocher Langenbeck入路復位股骨頭 用帶T型手柄Schantzq釘固定股骨轉子間骨折固定髖臼后壁骨折探查松解坐骨神經 45 醫藥交流課件 46 醫藥交流課件 47 醫藥交流課件 抗凝 是否抗凝 術前抗凝 何時開始 藥物選擇 術后開始時間 療程 藥物選擇 48 醫藥交流課件 術后抗凝 術后第一天開始 拜瑞妥10mgqd2周出院前下肢血管彩超骨折手術用拜瑞妥抗凝 49 醫藥交流課件 男29歲 右髖關節前脫位右大腿輾挫傷腹部損傷 休克 50 醫藥交流課件 病史 2009 12 6晚6點入院血壓66 30mmHG 治療后120 80床邊B超 腹部臟器未見明顯損傷12 7上午全麻下行髖關節脫位手法閉合復位 51 醫藥交流課件 病史 12 9 傷后3天 上午查房 下半夜覺胸悶 呼吸困難 反復約2H 血壓 氧分壓正常 脈搏130 140次 分 呼吸24次 分 52 醫藥交流課件 病史 肺栓塞 抗凝 首先排除胸部 腹部損傷肺和腹部CT 腹部B超 D二聚體 肌鈣蛋白 生化 心電圖等 53 醫藥交流課件 病史 12 10上午發生呼吸困難 氧分壓下降至70 80 呼吸45次 分怎么辦 54 醫藥交流課件 肺栓塞 轉ICU 55 醫藥交流課件 靜脈血栓栓塞癥 VTE 發現深靜脈血栓形成 DVT 與血管外科協同處理發現肺栓塞 PE 與呼吸內科 血管外科協同處理骨科醫生的任務 預防和早期發現 56 醫藥交流課件 57 醫藥交流課件 ICU治療 ICU 呼吸內科 血管外科會診 肺栓塞D二聚體1313ug L無溶栓禁忌癥溶栓 抗凝 氣管插管呼吸機通氣等治療12 14轉骨科治療 58 醫藥交流課件 59 醫藥交流課件 骨科手術前準備 置靜脈過濾器 抗凝藥 注射或口服 60 醫藥交流課件 骨科手術前準備 拜瑞妥10mgqd 治療量多少 不放置靜脈過濾器 原因 右下肢血管彩超 未發現靜脈血栓 61 醫藥交流課件 12 16擴創 VSD 62 醫藥交流課件 抗凝 術后 拜瑞妥10mgqd 63 醫藥交流課件 10 25植皮術 64 醫藥交流課件 抗凝 術后 拜瑞妥10mgqd療程 65 醫藥交流課件 肺栓塞抗凝療程 呼吸內科指南 根據不同病情而異3 6月 首次發生的PE 一過性 可逆性血栓形成的危險因素造成 6 12月 首次發生的特發性DVT PE 12月 復發性 特發性靜脈血栓栓塞 血栓形成的危險因素持續存在 如癌癥 易栓癥患者 66 醫藥交流課件 抗凝 拜瑞妥10mgqd療程 6月 67 醫藥交流課件 男45 拜瑞妥20mgqd 68 醫藥交流課件 房顫腦卒中預防 69 醫藥交流課件 抗凝如此簡單 抗凝規范治療后 出現新問題出血或瘀斑引流量增加或滲出增多 70 醫藥交流課件 出血是所有抗凝藥物的主要風險 即使在正常使用劑量下也會發生 71 醫藥交流課件 1患者自身情況 是否存在抗凝治療的禁忌證 活動性出血 凝血障礙 嚴重頭顱外傷等肝 腎功能狀況 本身具有一定的出血風險 沒有控制的嚴重動脈高血壓 胃腸潰瘍病史 既往顱內出血 年齡 60 尤75歲以上的老年人 嗜酒 72 醫藥交流課件 2合并用藥 增加出血風險的藥物 心血管疾病 阿司匹林肝素樣藥物 SLE 白血病 腫瘤等胃腸疾病 西米替丁 甲硝唑等 73 醫藥交流課件 3抗凝藥物 使用方法不正確 給藥時間 給藥劑量 違背該藥物特定的禁 慎用標準正確使用方法 不良反應 74 醫藥交流課件 4醫源性原因 止血不徹底組織血腫 75 醫藥交流課件 輕度 皮膚或和黏膜出血 鼻腔及口齦出血 皮膚瘀點瘀斑等 出血量 血容量10 500ml 中度 可見性出血 血尿 黑便等 出血量 10 20 500 1000ml 嚴重 致命性出血 Hb下降 5g dl 升壓藥治療 手術止血 癥狀性顱內出血 需輸血 4單位RBC 76 醫藥交流課件 低分子肝素的一種 有統計學顯著性差異 無統計學顯著性差異 達比加群酯 直接凝血酶 IIa因子 抑制劑 2008年在歐洲上市 1 ArchInternMed 2002 162 1833 1840 2 ErikssonBIetal Lancet2007 370 949 56 3 ErikssonBIetal JThrombHaemost2007 5 2178 85 4 TheRE MOBILIZEWritingCommittee JArthroplasty2009 24 1 9 5 ErikssonB etal JBoneJointSurgBr 2009 91 5 636 644 0 2vs 0 2 研究證明抗凝藥物大出血風險非常低 77 醫藥交流課件 不預防vs藥物預防 不預防 發生DVT發生致死性PE遠期并發癥增加 死亡醫療糾紛巨額醫療費用患者生活質量下降 藥物預防 VTE的發生率DVT的遠期并發癥可能會發生出血 出血對癥處理停抗凝藥物避免了醫療糾紛 抗凝藥物預防VTE的獲益遠大于其出血風險 78 醫藥交流課件 出血防范及處理 術前 抗VTE出血評估及宣教術中 規范操作術