.“你好,我是,你的床位醫生,現在來幫你做下體檢” 凡是觸診，均需要暖手；凡是聽診，均需要暖聽診器。“謝謝您的配合”心臟望：蹲下看“心前區無隆起，無凹陷。心尖搏動在第五肋間,左鎖骨中線內側1cm,范圍在2cm 左右。無異常搏動。”觸：心尖位置（2指）全心臟觸診一下（全手），兩步法觸心尖（即二尖瓣區）在心前區無震顫，無心包摩擦感，無抬舉性搏動。“依次觸二尖瓣區，肺動脈瓣區（胸骨左緣第2肋間），主動脈瓣區（胸骨右緣第2肋間），主動脈第二聽診區（胸骨左緣第3肋間），三尖瓣區（胸骨下端左緣）”五個瓣膜區均未及震顫和心包摩擦感“叩：左界自心尖搏動外2cm 開始向內叩，叩到實音界，逐肋往上叩，叩至第二肋；右界自鎖骨中線第二肋逐個往下叩，叩到肝濁音界，約第五肋，從上面一肋往內扣，口到實音界，逐肋往上叩，叩至第二肋。！問老師要筆和尺！“心臟濁音界正常，未擴大”聽：依次聽二尖瓣區，肺動脈瓣區，主動脈瓣區，主動脈瓣第二聽診區，三尖瓣區。最后回到二尖瓣區聽滿一分鐘。“心率是76 次/分。心律齊。第一、第二心音性質、強弱無改變，未聽到心音分裂。無額外心音。各瓣膜區無雜音。無心包摩擦音。”胸廓和肺*只要求做前面或者后面的話，就按照下面的內容完成。如要求全部的話，重疊的部分可適當去除。前：望：“胸廓對稱，無局部隆起或塌陷。無色素沉著，無疤痕，無瘀點瘀斑。無靜脈曲張。”然后手比一下“前后徑比左右徑為1：1.5，無雞胸，無漏斗胸。”蹲下看，看滿15秒“被檢查者以腹式呼吸為主，呼吸頻率為16 次/分，節律齊”。觸：觸氣管：三指法“氣管居中”提捏上胸皮膚疏松部位，按一下“無皮下捻發感”壓痛，左右交叉，“痛不痛？”觸覺語顫，左右交替“請說三三三，觸覺語顫正常”。胸廓活動度：先上胸后下胸，呼氣末手指并攏“胸廓活動度正常”胸膜摩擦感，腋前線4、5肋間“請做深呼吸，無胸膜摩擦感”。叩：直接叩診，自上而下。用指腹，左右交替。間接叩診，自第二肋開始，每一肋左二下右二下，2-6肋間，依次叩到兩側濁音界“間接叩診和直接叩診叩得全肺呈清音”。叩肺下界，自兩側鎖骨中線（過乳頭）第二肋往下叩，叩至濁音界“肺下界在鎖骨中線第6 肋間”。（左邊變音一次，右邊變音兩次）聽：自第二肋逐肋往下聽，對稱聽，每次聽滿一個呼吸相，聽滿整個肺野。聽完后“兩肺呼吸音慶，未聞及異常呼吸音和干濕羅音”。語音共振：請說一一一“語音共振正常”。胸膜摩擦音，請做深呼吸“未聽到胸膜摩擦音”。后：“請環胸低頭”望： “胸廓對稱，無局部隆起或塌陷。脊柱無側彎。無色素沉著，無疤痕，無瘀點瘀斑。無靜脈曲張。” 脊柱居中然后手比一下“前后徑比左右徑為1：1.5，無雞胸，無漏斗胸。”蹲下看，看滿半分鐘“被檢查者以腹式呼吸為主，呼吸頻率為16 次/分，節律齊”。觸：觸覺語顫，注意手勢僅在肩胛間區，不是全掌去觸“請說三三三，觸覺語顫正常”。 胸膜摩擦感，“請做深呼吸，無胸膜摩擦感”。“無皮下捻發感”。壓痛叩：直接叩診，自上而下。間接叩診，肩胛間區豎板指，共叩四個；肩胛下開始橫板指，沿肋間隙方向，每一肋左二右二，逐個叩，叩至濁音。“全肺間接叩診直接叩診呈清音”。叩肺下界，活動一手，找到肩胛下角，平對第七肋，沿肩胛線，往下叩，叩至濁音界“肺下界在肩胛線第10 肋間隙上”。“請深吸氣屏住”扣下界，“恢復平靜呼吸”（2個左右，手回到正常呼吸肺下界），“請深呼氣屏住”扣下界。手指比一下，毛估估？，“肺下界活動度約7cm”聽：對稱聽“聽到正常呼吸音，未聽到異常呼吸音和附加音”。 聽1分鐘，呼吸頻率16次每分鐘，節律齊 語音共振請說一一一“語音共振正常”。 胸膜摩擦音請做深呼吸“未聽到胸膜摩擦音”。問需不需要腎區叩痛和甲狀腺觸診腹部“小便排空了嗎？”“請屈髖屈膝”，在檢查前應排空膀胱。“腹部的檢查順序是望、聽、叩、觸”。望：“被檢查者腹部形狀正常，對稱，平坦，無膨隆無凹陷。無胃腸型，無蠕動波。無皮疹，無色素沉著，無瘀點瘀斑，無靜脈曲張。臍部正常，無特殊分泌物。” 蹲下看15 秒“以腹式呼吸為主，呼吸頻率是16 次/分，節律齊”。聽：腸鳴音，臍周，一分鐘“腸鳴音是4 次/分”。血管雜音，腹主動脈區（劍突下）、腎動脈區（劍突下兩旁，注意兩邊都聽）、髂動脈區（平臍，兩側）、股動脈區（腹股溝左右，兩側）“未聽到血管雜音”振水音（判斷幽門梗阻）：聽診器放在劍突下，3個手指沖擊胃“振水音陰性”叩：全腹九區叩診，逆時針“全腹呈鼓音”叩肝上下界，保持同一呼吸相，從右鎖骨中線第二肋往下叩，叩至濁音界“肝上界在第五肋間隙”，右鎖骨中線平臍處往上叩，叩至濁音界“肝下界在第七肋間隙”“肝濁音界正常”。 肝脾叩擊痛，握拳扣另一手痛不痛“肝脾無叩擊痛” 移動性濁音：自臍往一側叩，直至變為濁音，固定板指請翻身再往回叩，叩至濁音界，再翻身，扣幾下“無移動性濁音”。液波震顫：讓患者的手放在腹部中間，一只手振，另一只手感受，換手重復“無液波震顫”觸：淺觸診（1cm）（整只手放在腹部）深觸診（2-3cm）（可雙手）痛不痛。 “全腹軟，無肌緊張，未觸及包塊。”肝臟觸診，沿鎖骨中線、正中線，在呼氣時從臍下往上觸，請深呼吸“在肋緣下未觸及肝下緣”。脾臟觸診，雙手法，從臍部往左肋緣觸，請深呼吸“未觸及脾臟”。（肝脾觸診，是呼氣時腹壁下陷前提前下壓，吸氣時腹壁抬起后手指上抬）。腎臟觸診，雙手法，請深呼吸，吸氣時兩手去夾觸腎臟“未觸及腎臟”。murphy 征，請深吸氣，痛不痛“murphy 征陰性”。腎和輸尿管壓痛點痛不痛“季肋點（第10肋骨前端，右側位置稍低），上輸尿管點（在腹直肌外緣平臍處），中輸尿管點無壓痛（為髂前上棘連線與腹直肌外緣的交點）”。麥氏點壓痛反跳痛。“麥氏點無壓痛、反跳痛”肝頸靜脈反流征：屬患者臥床，頭墊高枕，張口呼吸，避免Valsalva憋氣動作，檢查者右手掌面輕貼于肝區，逐漸加壓，持續10秒鐘，同時觀察頸靜脈怒張程度。請坐起來。肋脊點（肋弓和脊柱交點）、肋腰點（肋弓和腰大肌交點）壓痛痛不痛 “肋脊點、肋腰點無壓痛”。腎區叩擊痛痛不痛“無腎區叩擊痛”。一般項目5：您好，我是您的主治醫生，請問您叫什么名字？性別？幾歲了？住在哪里？（兒科的話問小朋友的姓名，年齡，新生兒記錄天數，嬰兒記錄月數，1歲以上記錄幾歲幾個月）現病史：50疾病名稱起病5主要癥狀特點10病因與誘因10病情發展演變10伴隨癥狀5排除、鑒別診治經過5一般情況5上消化道出血您有什么不舒服？何時何地何種情況？突然發生的還是逐漸發生的？（嘔血黑便）嘔血的量有多少？是什么顏色的？黑便的次數？量？顏色是什么樣的？有消化道潰瘍,肝硬化等疾病的病史嗎？之前吃過什么？有沒有情緒緊張？外傷？嘔血一共幾次？當中有緩解嗎？怎么緩解？有無頭暈心悸，乏力，肢體冷，心率加快，面色蒼白，發熱？有無咳嗽咳痰？呼吸困難？有無腹痛腹瀉惡心？有無使用動物血或鐵劑？有無口腔，鼻腔出血?您有去醫院看過嗎？去了的話做了什么檢查？診斷結果是什么？吃了什么藥？自發病以來，您食欲怎么樣？大小便還正常嗎？睡眠好不好？體重有沒有改變?糖尿病您有什么不舒服？何時何地何種情況？突然發生的還是逐漸發生的？（三多一少，并發癥：眼病，腎病，酮癥酸中毒）一天能喝多少水，吃幾頓飯，飯量怎么樣，能吃多大碗的飯，幾碗？一天去幾次廁所，每次尿的多嗎，大概能有多少，若用大飲料瓶裝能有幾瓶，小便什么顏色，大便正常嗎，最近瘦 了多少斤之前體重多少？有沒有高糖飲食？有沒有經常運動或者體力活動？多尿多食多飲消瘦的癥狀有無加重？眼睛看東西怎么樣？有沒有皮膚瘙癢？呼氣中有沒有爛蘋果味？全身代謝紊亂（有無體力減退，心悸氣促，食欲減退，惡心嘔吐腹脹，尿頻尿急尿痛）有無咳嗽咳痰，呼吸困難？有無腹痛腹瀉惡心嘔吐？有無頭暈心悸？有沒有胰腺，肝臟方面的疾病？有沒有服用過皮質激素類的藥物？有沒有情緒緊張？應激？有沒有月經紊亂？您有去醫院看過嗎？去了的話做了什么檢查？診斷結果是什么？吃了什么藥？自發病以來，您食欲怎么樣？大小便還正常嗎？睡眠好不好？體重有沒有改變?心絞痛您有什么不舒服？何時何地何種情況？突然發生的還是逐漸發生的？（發作性胸痛，有緩解）發作性胸痛在什么部位？是什么樣的痛？持續多長時間？胸痛之前有沒有什么特殊的事?（體力勞動，情緒波動）胸痛的發展是怎么樣的，有緩解嗎？怎么緩解？發作的頻率？除了胸痛之外有沒有其它癥狀？（心悸，焦慮，皮膚冷，出汗？）有沒有頭暈，腹痛，嘔吐，咳嗽，咳痰，呼吸困難？您有去醫院看過嗎？去了的話做了什么檢查？診斷結果是什么？吃了什么藥？自發病以來，您食欲怎么樣？大小便還正常嗎？睡眠好不好？體重有沒有改變?闌尾炎您有什么不舒服？何時何地何種情況？突然發生的還是逐漸發生的？（轉移性右下腹痛）右下腹痛開始在哪里，有轉移嗎？轉移過程大概有多久？腹痛是持續性的還是間斷性的？是什么樣的痛？有多痛？有沒有飯后運動？有沒有過腸道蛔蟲感染？有沒有糞石還是結石？腹痛是持續性的還是間斷性的？有緩解嗎？怎么緩解？有沒有惡心嘔吐，腹脹，厭食 ？有沒有發熱？體溫最高到多少？有感覺心跳的快嗎？以前有沒有消化道潰瘍史？有沒有停經史？有無血尿？絞痛？結石史？您有去醫院看過嗎？去了的話做了什么檢查？診斷結果是什么？吃了什么藥？自發病以來，您食欲怎么樣？大小便還正常嗎？睡眠好不好？體重有沒有改變?膽囊炎您有什么不舒服？何時何地何種情況？突然發生的還是逐漸發生的？（右上腹痛）腹痛的部位在哪?有沒有放射到右肩背？是什么樣的痛？絞痛還是脹痛？有多痛？腹痛發作前在干什么？有沒有進食油膩脂肪？還是在睡覺？有沒有膽囊結石？腹痛持續時間多久了？中間有緩解嗎？怎么緩解？有無惡心嘔吐？有無發熱？體溫最高多少？有無皮膚瘙癢？有沒有人說你眼球發黃有無右下腹等其他部位疼痛？有無腹脹，肛門停止排便排氣？有無消化道潰瘍史？有無停經史？有無血尿？您有去醫院看過嗎？去了的話做了什么檢查？診斷結果是什么？吃了什么藥？自發病以來，您食欲怎么樣？大小便還正常嗎？睡眠好不好？體重有沒有改變?疾病名稱起病5主要癥狀特點10病因與誘因10病情發展演變10伴隨癥狀5排除、鑒別診治經過5一般情況5腸梗阻您有什么不舒服？何時何地何種情況？突然發生的還是逐漸發生的？（痛吐脹閉）腹痛是什么樣的？有多痛，是持續的還是陣發的？持續多久了？在什么部位？嘔出來的東西是什么樣的？從什么時間開始嘔吐的，嘔吐的頻率？腹脹是什么時候開始的？一直持續嗎？什么時候開始沒有排便排氣的？如果有排便，糞便是什么顏色的？近幾年有沒有做過手術？有沒有感染過蛔蟲？有沒有腸道腫瘤？有沒有疝？有沒有長期便秘？有沒有膽道結石？最近有沒有得過急性腸炎？或者中毒？腹痛持續了多久？有沒有過緩解？緩解的間期一般多久，有沒有逐漸縮短？腹痛有沒有感覺明顯加重？或者變成持續性？嘔吐頻繁嗎？腹脹有加重嗎？痛吐脹閉食欲下降有無發熱？體溫最高多少？有無腹瀉？腹痛有沒有轉移？有無右下腹等其他部位疼痛？有無消化道潰瘍史？有無停經史？有無血尿？您有去醫院看過嗎？去了的話做了什么檢查？診斷結果是什么？吃了什么藥？自發病以來，您食欲怎么樣？大小便還正常嗎？睡眠好不好？體重有沒有改變?異位妊娠您有什么不舒服？何時何地何種情況？突然發生的還是逐漸發生的？突發腹痛，陰道流血，停經停經了嗎？停經多長時間？陰道不規則出血是什么時候？量多少？什么顏色？是什么樣的？腹痛從什么時候開始？突發的還是逐漸發生的？在哪里？單側還是雙側？持續多久？什么樣的痛？有多痛？有沒有向肩胛部放射？您有沒有過慢性輸卵管炎？采取什么方式避孕？有沒有進行過輔助生殖技術？腹痛是持續性的嗎？持續多久？有沒有加重或者緩解？加重或緩解的因素是什么？有沒有出現面色蒼白，四肢冷，脈搏快的感覺？有沒有發熱？體溫最高多少？有沒有出現面色蒼白，四肢冷，脈搏快的感覺？有沒有惡心嘔吐？腹脹腹瀉？腹痛有無轉移？有無卵巢囊腫病史？有無子宮內膜異位癥病史？有沒有過不潔性生活史？您有去醫院看過嗎？去了的話做了什么檢查？診斷結果是什么？吃了什么藥？自發病以來，您食欲怎么樣？大小便還正常嗎？睡眠好不好？體重有沒有改變?子宮肌瘤您有什么不舒服？何時何地何種情況？突然發生的還是逐漸發生的？（經量增多經期延長，腹部包塊，壓迫癥狀）最早的癥狀是什么？持續時間多久了？以前月經量多少，經期多長？現在呢？月經什么顏色的？腹部的包塊在什么位置？大小能感覺到嗎？大小有變化嗎？癥狀持續了多久了？出現癥狀之前有什么特殊的事情或者誘因嗎？癥狀是怎么樣演變的？有沒有加重或者緩解？加重或緩解的因素是什么？有沒有感覺頭暈，乏力，心悸，面色嘴唇發白？壓迫癥狀：有沒有尿頻尿急，排尿困難？有沒有下腹部墜脹，便秘？有沒有腰酸背痛？有沒有嘔吐，發熱，急性腹痛？有無停經史？早孕反應？有無腹痛？有無痛經史？有無絕經后陰道出血？不規則陰道流血？您有去醫院看過嗎？去了的話做了什么檢查？診斷結果是什么？吃了什么藥？自發病以來，您食欲怎么樣？大小便還正常嗎？睡眠好不好？體重有沒有改變?肺炎寶寶有什么不舒服？何時何地何種情況？突然發生的還是逐漸發生的？（發熱，咳嗽，氣促，濕鑼音）發熱從什么時候開始？體溫最高多少?咳嗽是劇烈的還是輕咳？單聲還是連續？有無雞鳴樣吼聲？無痰還是有痰？痰是什么樣的？氣促是什么時候出現的？之前是不是有過感冒啊？家里人是不是有人感冒？是不是去了人多的地方？咳嗽在什么時候最重？持續性的還是間斷性的？有沒有緩解？緩解因素？體溫是怎么樣變化的？除了這些還有沒有別的癥狀？有無發紺？鼻翼煽動？呼吸困難？心率突然很快？面色蒼白？少尿或無尿？煩躁嗜睡？腹痛腹瀉？惡心嘔吐？有無喘息？有無異物吸入史？有無結核接觸史？您有帶寶寶去醫院看過嗎？去了的話做了什么檢查？診斷結果是什么？吃了什么藥？自發病以來，寶寶的食欲怎么樣？大小便還正常嗎？睡眠好不好？體重有沒有改變?疾病名稱起病5主要癥狀特點10病因與誘因10病情發展演變10伴隨癥狀5排除、鑒別診治經過5一般情況5新生兒黃疸寶寶有什么不舒服？何時何地何種情況？突然發生的還是逐漸發生的？黃疸是什么時候出現的？母親和胎兒的血型分別是什么？有沒有服用過什么藥物？比如磺胺？有沒有新生兒肝炎？膽道閉鎖？黃疸從什么時候開始的？持續性了多久？有沒有加重？加重或者緩解的因素？除了這些還有沒有別的癥狀？您有帶寶寶去醫院看過嗎？去了的話做了什么檢查？診斷結果是什么？吃了什么藥？自發病以來，寶寶的食欲怎么樣？吃奶怎么樣？精神好不好?大小便還正常嗎？睡眠好不好？體重有沒有改變?既往史5： 傳染病、外傷、過敏及與現病史有關疾病：以上我了解了您這次得病的情況，為了診斷，我想了解一下您過去的身體情況，總的來說怎么樣？得過什么大病沒有？得過肝炎結核傷寒等傳染病沒？以前動過手術沒？ 有沒有什么外傷？何時接種或服用過什么疫苗嗎？食物藥物有什么過敏的嗎，比如青霉素？ 兒科的話包括：既往患病史和預防接種史系統回顧10 呼吸、有無咳嗽咳痰？咯血？呼吸困難？胸痛？ 消化、有無嘔吐？嘔血？黑便？便血？ 循環、有無心悸？心前區疼痛？水腫？少尿？ 泌尿、有無尿頻尿急尿痛？尿色？尿量？ 造血、有無乏力？頭暈眼花？耳鳴？心悸？瘀點瘀斑？ 內分泌、有無怕熱？食欲異常？多渴？多尿？ 神經、有無頭痛？嗜睡？感覺運動異常？ 肌肉骨骼系統：有無關節腫痛？外傷？個人史5 職業習慣、工作條件、嗜好 ：出生在什么地方？一直在那生活嗎？您是什么工作？工作多少年了，平時吸煙飲酒嗎，多少年了，每日各多少？兒科的話包括：出生史：母親是第幾胎第幾產？出生體重？分娩時是否足月、早產，過期產？生產方式？有無窒息或產傷，Apgar評分？喂養史：母乳還是人工或者混合？何種乳品？配置方法？哺乳次數？斷奶時間？添加輔食時間？品種及數量？有無挑食，偏食，零食？生長發育史：體重，身高，前囟關閉時間，乳牙萌出時間，何時抬頭，會笑，獨坐，走路？何時叫爸爸媽媽？學習成績和行為表現？月經史/婚育史5 初潮年齡、經期、性周期、末次月經或絕經年齡；婚、育、產情況：女性患者：多大年齡來的月經，多長時間來一次，一次多長時間，最近一次來月經是什么時候，月經量怎么樣，什么顏色，平時有無痛經，有無白帶增多，如果是更年期女性，問現在還有月經沒，什么時候沒的。 兒科的話不用問。家族史5父母、兄弟、姐妹、子女的健康與疾病：多大年齡結的婚， 家庭生活挺好唄， 你愛人身體怎么樣， 幾個孩子， 孩子們身體怎么樣， 您的父母呢？（如果不在多大年齡去世的，什么病。 ）家里有什么遺傳疾病嗎， 比如高血壓， 糖尿病什么的？檢查報告5對體格檢查報告、一般/特殊檢查報告的詢問病史書寫：一般情況，主訴，現病史，既往史，系統回顧，個人史，月經史或婚育史，家族史按問診的寫。體格檢查，輔助檢查抄報告單，初步診斷寫病名，診斷依據，鑒別診斷，治療原則如下：病種診斷依據鑒別診斷治療原則上消化道出血l 主訴：嘔血，黑便，l 查體：失血性周圍循環衰竭l 輔助檢查：糞便隱血+，HbRBCl 呼吸道出血l 口，鼻，咽喉部出血l 進食引起的黑便l 下消化道出血l 一般急救措施l 積極補充血容量l 止血措施（手術，內鏡，介入）糖尿病l 主訴：l 查體：l 輔助檢查：空腹血糖7.0mmol/L,餐后兩小時血糖11.1mmol/Ll 繼發性和特異性糖尿病（甲亢，Cushing，嗜鉻細胞瘤）l I型、II型糖尿病l 單純肥胖l 糖尿病教育l 飲食治療l 運動療法l 口服降糖藥l 血糖監測心絞痛l 主訴：發作性胸痛l 查體：心率，血壓，焦慮，膚冷，出汗l 輔助檢查：EKGl 心肌梗死，心臟神經癥，重度主動脈瓣狹窄l 肺炎，肺栓塞，氣胸l 消化性潰瘍l 肋間神經痛l 一般治療l 藥物治療（硝酸甘油等）l 經皮冠脈介入術,冠狀動脈旁路手術l 運動鍛煉療法闌尾炎l 主訴：轉移性右下腹痛l 查體：麥氏點壓痛，Rovsing sign, 腰大肌實驗陽性l 輔助檢查：白細胞l 胃十二指腸潰瘍穿孔l 婦產科疾病：異位妊娠l 右側輸尿管結石l 急性腸系膜淋巴結炎l 禁食，補液，抗生素治療l 完善各項術前檢查（常規檢查和特殊檢查）l 急癥行連續硬膜外麻醉下闌尾切除術膽囊炎l 主訴：脂肪餐后右上腹部劇烈絞痛l 查體：Murphy征陽性l 輔助檢查：白細胞，總膽超聲膽囊增大，囊壁增厚l 胃十二指腸急性穿孔l 急性闌尾炎l 急性胰腺炎l AOSCl 急性腸梗阻l 禁食，解痙，注意一般情況（神智，呼吸，血壓）l 對癥治療（抗休克，糾正水，電解質紊亂，抗感染）l 手術治療：膽囊切除術腸梗阻l 主訴：痛吐脹閉l 查體：脫水，腸型和蠕動波，腸鳴音亢進，移動性濁音+，腹部壓痛或腹膜刺激征l 輔助檢查：電解質紊亂，腹部平片氣脹腸襻，液平l 急性胰腺炎l 輸尿管結石l 機械性VS動力性l 單純性VS狡窄性l 胃腸減壓l 糾正電解質紊亂和酸堿平衡l 抗感染l 手術治療：解除梗阻或腸切除術病種診斷依據鑒別診斷治療原則異位妊娠l 主訴：停經，腹痛，陰道出血，休克l 查體：壓痛，反跳痛，包塊，陰道出血，宮頸舉痛，子宮漂浮感l 輔助檢查：B超，妊娠試驗hCG+,腹腔穿刺出陳舊性不凝血l 流產l 黃體破裂l 卵巢囊腫蒂扭轉l 卵巢子宮內膜異位囊腫破裂l 急性盆腔炎l 急性闌尾炎l 一般治療，對癥治療，注意觀察生命體征l 緊急處理大量內出血：輸卵管切除術l 藥物治療：甲氨蝶呤子宮肌瘤l 主訴：經量增多，經期延長，下腹部包塊，壓迫癥狀l 查體：腫塊，子宮增大l 輔助檢查：B超，宮腔鏡l 妊娠子宮l 卵巢腫瘤l 子宮腺肌病l 子宮惡性腫瘤l 隨訪觀察l 藥物治療：雄激素l 手術治療：肌瘤切除術，子宮切除術肺炎l 主訴：發熱，咳嗽，氣促，l 查體：呼吸增快，三凹征，鼻翼扇動，發紺，肺部啰音l 輔助檢查：白細胞，病原學檢查，X線肺紋理增強，小斑片狀影l 急性支氣管炎l 支氣管異物l 支氣管哮喘l 肺結核l 一般治療及護理l 抗感染治療l 對癥治療：氧療l 糖皮質激素治療l 并發癥的治療（心衰：強心利尿）新生兒黃疸l 主訴：黃疸l 查體：黃疸l 輔助檢查：總膽紅素足月兒12.9，早產15 Coombs試驗陽性 直膽，間膽l 生理性黃疸l 光照療法l 藥物治療：白蛋白，肝酶誘導劑子宮肌瘤住院病歷姓名:xxx 性別:女主訴:月經量增多3年,尿頻1年.現病史;患者平素月經規律,4/30天,量中等,無痛經.3年前開始月經量增多,經期延長,周期縮短,6-7/26天,每次月經多用一包衛生巾.當時無頭暈乏力,無腹痛,無尿頻,尿急,尿痛,無肛門墜脹及里急后重感,同年單位體檢發現子宮肌瘤5*6厘米,之后定期復查,1年前自覺尿頻,每日小便10多次,夜間小便1次,有尿不凈感,無尿急,尿痛,偶感腰酸.當時在我院查子宮增大如孕12周大小,建議手術,患者拒絕.1年來自己可于下腹部觸及包塊,自覺逐漸增大,尿頻加重,經量較前無明顯增多,無其他不適,近日于外院查子宮如孕14周大小,B超示:子宮多發肌瘤, 最大者9.2x9.0x8.0cm ,為進一步診治收入院.患者自發病以來精神,食欲,睡眠可,小便如前所述,大便如常,體重無明顯變化.既往史:糖尿病型5年,間斷口服降糖靈,優降糖等藥物,2個月前查空腹血糖7.0mmol/L.23年前妊娠時患妊娠高血壓綜合征,10多年來血壓增高,自述最高達150/100mmHg,未正規診治.否認肝炎,結核,心臟病,腎病史,無手術外傷史,無輸血史.系統回顧:頭顱五官:無視力障礙,耳聾,耳鳴,眩暈,鼻出血,牙痛,牙齦出血或聲音嘶啞.循環系統:無咽痛,咳嗽,咳痰,咯血,呼吸困難,發熱,胸痛,盜汗.循環系統:無心悸,活動后氣促,心前區痛,下肢水腫,腹水,頭暈,頭痛,暈厥,血壓增高,無皮膚蒼白,粘膜出血,黃疸,淋巴結腫大,骨骼疼痛.消化系統:無噯氣,反酸,吞咽困難,腹痛,腹瀉,嘔吐,黃疸或黑便.泌尿系統:無尿頻,尿急,尿痛,腰痛,血尿,尿量異常,排尿困難,血壓增高,顏面水腫.內分泌系統:無怕熱,多汗,乏力,頭痛,視力障礙,煩渴,多尿,水腫,顯著肥胖或明顯消瘦,無毛發增多或脫落,無色素沉著,性功能改變.肌肉關節系統:無疼痛,關節紅腫,關節畸形,肢體活動障礙,肌無力或肌萎縮.神經系統:無頭痛,頭暈,記憶力減退,語言障礙,失眠,意識障礙,皮膚感覺異常,癱瘓,抽搐.精神狀態:無幻覺,妄想,定向力障礙,情緒異常.個人史:原籍北京,從事后勤工作,否認煙酒嗜好及疫區居留史.否認藥物過敏史.月經婚育史:13歲初潮,4/30天,量中,無痛經,末次月經2002年1月2日.28歲結婚,愛人現53歲,患糖尿病.G2P1,79年順娩一活嬰,現健存,83年人流,91年帶環.家族史:其父患高血壓病,家族中其他人無遺傳性疾病及傳染病史.體格檢查一般狀況:T 36 C,P 80次/分,R 16次/分,BP 150/90mmHg發育正常,營養良好,體型勻稱,神志清楚,表情自然,自主體位,查體合作.皮膚粘膜淋巴結:顏色正常,富有光澤,彈性良好,無黃染,蒼白,皮疹或出血.全身淺表淋巴結未觸及腫大.頭部器官:頭顱:發育正常,未見畸形,頭發色光澤正常,分布均勻.無疤痕,壓痛.眼:眼眉無脫落,眼瞼無水腫,下垂,結膜無蒼白,充血,鞏膜無黃染,角膜透明,雙側瞳孔等大正圓,對光反射靈敏,聚合反射存在.耳：聽力正常,耳廓無畸形,外耳道無異常分泌物,乳突無壓痛.鼻:外形正常,鼻道通暢,中隔無彎曲,副鼻竇無壓痛.口腔:口唇無蒼白,紫紺,雙側鼻唇溝對稱,牙齒排列整齊,無齲齒,牙齦無紅腫,溢膿或萎縮,伸舌居中無震顫,口腔粘膜顏色正常,雙側扁桃體未見腫大,咽部平滑,無充血,紅腫,膿性分泌物.頸部:頸無抵抗,未見頸靜脈怒張或頸動脈異常搏動,氣管居中,甲狀腺未觸及腫大.胸部:胸廓:兩側胸廓對稱,無局部隆起或凹陷,無胸壁靜脈曲張,胸式呼吸為主,乳房豐滿,無包塊.肺臟:視診:兩側呼吸運動對稱.觸診:胸廓擴張度對稱,未觸及胸膜摩擦感,兩側語音震顫對稱.叩診:雙肺叩診清音,肺下界位于右鎖骨中線第6肋間,右腋中線第8肋間,右肩胛線第10肋間,左腋中線第8肋間,左肩胛線第11肋間,雙側肺底移動度分別為7cm(左),8cm(右).聽診:雙肺呼吸音清,未聞及干,濕性啰音,雙側語音共振對稱.心臟:視診:心前區無隆起或凹陷.觸診:,心尖搏動于第V肋間左鎖骨中線內0.5cm處,搏動范圍約2cm,無抬舉樣搏動,無震顫,心包摩擦感.叩診: 心濁音界如下右(cm) 肋間 左(cm)2 II 23 III 3.53 IV 5V 8左鎖骨中線距前正中線為8.5cm.心界叩診正常.聽診:心率80次/分,律齊,瓣膜聽診區未聞及雜音,附加音.周圍血管征:(-)腹部:視診:腹部平坦,無腹壁靜脈曲張,腹紋,未見胃腸型,蠕動波.觸診:腹軟,無壓痛,反跳痛,恥上3指可觸及質硬包塊,邊界清楚,寬9cm,活動可,無壓痛,下界未及.肝脾肋下未觸及,無液波震顫,振水音.叩診:腹部叩診音正常,移動性濁音(-).聽診:腸鳴音存在,7次/分,未聞及血管雜音.脊柱四肢:彎度正常,未見畸形,活動度正常,無壓痛或叩痛.無畸形,杵狀指,趾,無靜脈曲張,肌肉萎縮,運動正常,關節無紅腫,無關節活動受限.神經系統:腹壁反射存在,膝腱反射對稱引出,Babinski征(-).婦科檢查:外陰已婚已產型,陰道暢,分泌物不多,白色稍稠,無味,宮頸光,子宮前位,如孕14周大小,表面不平,質硬,活動可,無壓痛,雙附件區無增厚,壓痛及包塊.化驗及輔助檢查:血常規:WBC7.0*109/L, HGB122g/L,PLT251.0*109/L,血型:B型; 尿常規正常抗感染疾病篩查陰性;凝血功能:APTT比值:1.20(),其他各項均在正常范圍;肝腎功能正常;空腹血糖:7.34mmol/L(); 宮頸防癌涂片正常.心電圖示:T:V1-V3倒置V4-V6,II,III,avF低平,診斷:竇性心率,T波改變;胸片:雙肺及縱隔未見異常;2002年1月14日超聲:子宮前位,明顯增大,外形不規則宮壁有數個低回聲團,最大位于左前壁直徑9.2x9.0x8.0cm,宮內可見節育器,位置正常,雙側附件(-).提示:宮內節育器,子宮多發肌瘤.病歷摘要:患者XXX,女,45歲,主因月經量增多3年,尿頻1年于2002年1月10日入院.既往有高血壓,糖尿病史.體檢