血細胞分析儀分析后質量管理 1 20世紀過去的十年中 推動檢驗醫學發展的重大事件之一就是 醫學實驗室質量和能力的專用要求 ISO15189 2008年 我國將其等同轉化為國標 即GB T22576 2008 ISO15189 2007 成為我國醫院檢驗科標準化規范化 信息化 國際化建設的重要指導文件 2 在這具有重大指導意義的文件中明確指出 醫學實驗室的服務是對患者醫療保健的基礎 因而應滿足所有患者及負責患者醫療保健的臨床人員的需求 這些服務包括受理申請 患者準備 患者識別 樣品采集 運送 保存 臨床樣品的處理和檢驗及結果的確認 解釋 報告以及提出建議 這一論述不僅確立了現代檢驗醫學的內涵 更新了學科建設的理念 也為質量管理的過程控制提供了理論基礎 3 咨詢活動 方法學研究臨床意義探討經濟學評估 探討影響標本質量環節 檢驗科與臨床信息交流 選擇最直接 最合理 最經濟的項目 正確化驗單的填寫 對醫生選擇項目 建議 對試驗人員進行專業教育 醫護人員正確進行標本采集 標本采集 監督標本管理 實驗室管理層 設施環境要求 溯源和校準文件 檢測項目操作規程 方法選擇程序文件 試劑鑒定保存 儀器校準 室內質控 工作環境 敬業精神技術素質 室間質評 技術管理層 處理投訴 與臨床信息交流并記錄 保存標本 臨床病人投訴 發出報告 臨床診斷治療 結合臨床資料分析結果 分析后質量控制 網絡傳送 重復試驗 不符合 不符合 分析前質量控制 分析中質量控制 臨床醫師 分析測定 標本運送 病人準備 與以前記錄垂直分析 設備與校準物文件 人員崗位職責權限 標本管理體系文件 臨床檢驗科 質量監督小組 標本處理 臨床檢驗科全面質量管理系統 參與臨床診斷 查房 幫助臨床醫生分析 建立報告解釋咨詢及建議的機構 內部審核 管理評審 持續改進 編寫質量手冊 文檔管理 制定質量方針質量目標 報告內容格式及確認的標準 授權人員資格工作范圍 限定人員從事檢測樣本以外有潛在利益沖突的工作并有人能管理 素質教育考核上崗 五S管理 保證不正當壓力的影響對檢驗公證 誠實性 外部服務供應管理 指定實驗室負責人 參考值危急值 TAT 結果不確定度 標本接拒收標準與記錄 咨詢活動 問題報告補救 結果的分析 不符合 團隊精神 參數內在聯系分析 授權報告審核 雙向交流 4 分析后質量控制全程質量管理的最后一道關口 是質量保證進一步完善和檢驗服務于臨床的延伸 包括 結果確認 規范報告 授權發布 臨床解釋 傳送報告以及保存檢驗樣品 這一階段的質量保證工作有三個方面 1 檢驗結果的審核和發出 2 檢驗樣本的保存和標本的處理 3 咨詢服務 即檢驗結果準確的解釋及其在臨床診治的合理應用過程 5 一 檢驗結果的確認 6 確認可否發出時首先要注意以下幾方面問題 1 注意標本質量 標本采集 保存 送檢情況標藥物影響 注意有無干擾檢驗結果的因素2 注意對比申請單醫生填寫的臨床資料與檢驗結果分析是否符合患者的既往史和醫生的的初步診斷3 注意相關聯檢驗參數的檢驗結果之間有無臨床資料不能解釋的現象4 根據儀器的篩選標準決定是否需鏡檢 觀察直方圖的變化 進一步確認檢驗結果的可靠性 7 解熱鎮痛藥 氨基比林 匹拉米洞 安替比林 非那宗 安乃近 諾瓦經 撲熱息痛及含有上述藥物的各種復方止痛片 抗風濕藥 保泰松 消炎痛 金鹽等 精神抑制藥和抗抑郁藥 吩噻嗪類包括氯丙嗪 冬眠靈 普馬嗪 甲硫噠嗪 甲哌氯丙嗪 甲哌啶嗪 異啶嗪 安定 眠爾通 利眠寧 丙咪嗪 阿米替林 脫甲丙咪嗪等 抗甲狀腺藥 甲基硫氧嘧啶 丙基硫氧嘧啶 甲亢平 甲硫咪唑 他巴唑 等 抗感染藥 磺胺類 氯霉素 甲砜霉素 三甲氧基芐氨嘧啶 磺胺甲基異惡唑 復方新諾明 青霉素 新青霉素I 氨芐青霉素 羥芐青霉素 頭孢霉素族 鏈霉素 新生霉素 瑞斯托菌素 呋喃妥因 呋喃啶 等 抗結核藥 對氨基水楊酸 異煙肼 氨硫脲等 抗瘧藥 卡莫喹 羥氯喹等 抗麻風藥 氨苯砜等 抗凝藥 苯茚二酮 抗心律不齊藥 普魯卡因酰胺 阿嗎靈 西蘿芙木堿 奎尼丁 心得安等 抗癲癇藥 苯妥英 三甲雙酮 乙琥胺等 抗糖尿病藥 氯磺丙脲 甲磺丁脲 磺胺丁脲等 利尿藥 乙酰唑胺 氯噻酮 利尿酸 雙氫氯噻嗪 雙氫克尿塞 莫魯來和其他汞制劑等 抗組胺藥 安替司丁 吡甲胺 撲敏寧 等 其他 左旋咪唑 強的松 別嘌呤醇等 影響白細胞計數的藥物 8 不同抗凝劑的影響 肝素 K2 EDTA LyMPH 0 421MXD 0 039NEEUT 0 540LYMPH 3 1 109 LMXD 0 3 109 LNEUT 3 9 109 L雙草酸鹽7 2 109 L 雙草酸鹽 枸椽酸鈉 9 1 4 條件下保存 不同抗凝劑對同一血液PLT變化 10 20 條件下保存 不同抗凝劑血液PLT變化 11 32 條件下保存 不同抗凝劑血液PLT變化 12 正常人采血部位不同對WBC RBC Hb測定結果的影響 50例正常人和30例患者不同部位的WBC結果 13 根據篩選標準決定是否進一步鏡檢 14 病人多 集中 標本量大 臨床要求及時發報告 實驗室怎么辦 質量管理意識淡薄 對血細胞形態學檢查的臨床重要價值不重視 對儀器檢查方法學了解不深刻 造成近20年來 實驗室嚴重忽視周圍血細胞顯微鏡檢查現象 LABORATORY 15 16 17 18 精度高的分析儀可在各類型白細胞的形態 比例大致正常時 儀器檢測結果可直接報告 基本能滿足臨床需要 這樣就可以使白細胞形態正常的標本免予鏡檢 減少了工作壓力 但當細胞形態變化超過儀器分析能力時 需進一步鏡檢 這種 能力 是通過 篩選標準 來體現的 19 儀器篩選鏡檢的 篩選標準 概念 制定一定的標準 當儀器分析的結果達到制定的標準時 可視為儀器所得白細胞分群 類 結果能客觀反映血象狀況無須鏡檢 反之 須近一步涂片鏡檢 因此 合理的篩選標準的制定是正確使用儀器 保證結果質量的重要因素 20 三分群 血細胞分析儀工作原理 21 三分群 血細胞分析儀篩選標準 1 WBC Hb PLT三系計數均在正常范圍2 三系直方圖形正常 無報警 FLAG 3 臨床醫生無必須形態學涂片的醫囑4 非血液病患者 22 五分類儀器篩選鏡檢的 篩選標準 各種五分類血細胞分析儀檢測原理 檔次識別能力不同 因此國內外沒有統一的篩選標準 2005年 WHO涂片復檢協作組提出41條作為在制定五分類儀器篩選標準時參考 在15個實驗室使用這些條款制定的標準在15個實驗室使用四個型號儀器調查復檢結果 復檢率在25 30 四類儀器分別為Coulter 750 Abbert 4000 Sysmex 2100 Bayer 2120 是目前國際公認白細胞分類與鏡檢結果符合率最高的儀器 23 1 白血病患者 無論初診還是復診 不能篩選2 臨床醫生提出閱片者 必須鏡檢3 篩選復檢率取決于實驗室對篩選的需要 患者病種及臨床的要求 復檢率沒有固定的要求4 制定的篩選標準必須經過驗證后方可使用 當任何原因導致檢測系統改變時 要經驗證后才可繼續使用 篩選標準使用原則 24 解放軍總醫院 直方圖的實用價值 正常樣本 25 直方圖的實用價值 正常樣本 26 解放軍總醫院 直方圖的實用價值 WBC直方圖顯示多數細胞均分布在中間細胞區域 且給出 R2 R3 RM 報警 提示樣本中可能原始細胞 異型淋巴細胞 未成熟粒細胞等異常細胞 儀器無法給出準確分類結果 故而屏蔽分類結果 提示復查 急性單核細胞白血病 M5 27 解放軍總醫院 直方圖的實用價值 急性單核細胞白血病 M5 28 解放軍總醫院 直方圖的實用價值 RBC直方圖變寬 HGB MCV偏低 MCH MCHC等參數偏低 RDW CV增大 說明患者可能為小細胞不均一性貧血 PLT直方圖給出 PM 報警 提示在血小板與紅細胞交接存在干擾 可能是受大血小板 血小板聚集 紅細胞碎片或小紅細胞等的影響 此樣本可能是小紅細胞干擾所致 缺鐵性貧血 29 解放軍總醫院 直方圖的實用價值 缺鐵性貧血 30 散點圖的實用價值 儀器DIFF和NRBC散點圖上可見因PLT聚集導致的異常表現 箭頭所指 同時PLT直方圖出現明顯的異常 血小板聚集 31 散點圖的實用價值 血小板聚集 32 紅細胞位置有異常細胞 血涂片發現間日瘧裂殖體 散點圖的實用價值 33 用散點圖分析脂質對檢驗結果的干擾 脂質顆粒在儀器中的特定位置與特殊分布形狀使其可以被識別出來 避免其對NRBC檢測的干擾 34 分析各參數內在變化規律實施分析后質控 35 1 檢驗結果的直方圖形變化與鏡檢形態學觀察結果是否相符2 MCV MCH RDW MPV PDW NDW檢驗結果與鏡檢形態學結果是否相符3 血細胞異常參數之間不可解釋如 檢驗結果Hb120g L RBC260萬 LMCV88fl RDW18 是哪一類貧血 36 根據臨床資料確認結果的符合性 37 利用臨床資料分析后質控 1 患者用藥史 生活史2 患者采集標本時的狀態3 患者體癥 臨床表現4 醫生初步的臨床診斷 38 二 檢驗結果的審核與發出 39 1 嚴格的報告單簽發 審核制度一份完整的檢驗報告應包含以下內容 醫院名稱 實驗室名稱 報告題目 患者姓名 出生日期 年齡 性別 科室 病床號 申請醫生姓名 樣本種類 樣本采集時間 實驗室接收時間 報告時間 檢測項目 檢測結果 包括單位 參考區間及異常提示 2 建立危急值 criticalvalue 緊急報告制度實驗室應規定危急值的報告制度 電話報告 病房來取 通過LIS系統報告 向主管醫生發手機短信等 實驗室必須迅速將結果報告臨床 并記錄報告時間 報告人及結果接收者 40 3 特殊項目的檢驗報告及一些關系重大的診斷 如白血病及惡性腫瘤的報告單需檢驗科主任或由科主任授權的人員復核無誤并簽名后盡早把結果發給臨床 4 建立檢驗報告單發送的簽收制度患者自取報告單應有相應的憑據 同時加強醫護人員責任心 防止檢驗報告單的丟失或發錯科室 5 檢驗數據管理所有檢驗報告和原始記錄應保存一段時間 通常檢驗申請單應至少保存2年 檢驗結果數據至少保存2年 質控和能力驗證記錄至少保存2年儀器維修和狀態記錄保留到儀器使用終身 41 Lis確認檢驗報告的作用 42 Lis系統在分析后質量管理的作用 1 Lis與HIS聯網 加強臨床與實驗室對于檢驗結果的信息交流2 作為與臨床共同完成分析后質量管理的平臺3 建立 專家系統 分析檢驗結果與臨床表現 醫生初步診斷的相關性和符合性 判定結果的可靠性4 通過Lis系統將剛剛檢測的數據與患者最近一次同檢驗數據對比分析 確認此結果可否報告 43 Delta檢驗同一住院病人當日擬發出的檢驗結果與此前最近一次結果橫向比較 確認結果是否可以發出 44 檢測結果與以前的檢測結果進行比較 觀察檢測的結果與病情變化是否相符 可否解釋 必要時可與臨床醫生取得聯系 利用LIS自動對歷史結果回顧 45 既為檢驗人員提供分析依據 也給臨床以參考 46 三 標本的儲存 47 要明確規定分析后的樣本的保存 保存時間長取決于樣本種類和檢測指標 其原則是保存的樣本復檢結果與初次結果具有可比性 儲存的原則 應有樣本儲存的專門規章制度最好專人專管 敏感或重要樣本可加鎖保管 樣本儲存前要進行必要的收集和處理 應作好標志并有規律存放 最好將樣本的原始標志一并保存 對儲存樣本要定期清理 以減少不必要的資源消耗 48 四 咨詢服務與抱怨處理 49 傳統的 醫學檢驗 與現代 檢驗醫學 突出的觀念變化就是從過去的 以標本為中心以檢驗結果為目的 只看標本不管病人的工作模式 轉變為 以病人為中心 以檢測結果更好的服務于臨床為目的理念 試驗數據只是標本檢測全過程中實驗室階段的終結還要將有限的數據轉化為高效的診治信息盡可能滿足臨床需要 因此 結果解釋 咨詢服務 抱怨處理是檢驗科實驗室外工作的延伸 是實驗室職責的重要組成部分 50 咨詢服務 1 應將實驗室所開設項目的相關信息主動告之臨床 這些信息包括檢驗項目的臨床意義檢測方法的影響因素和不精密度 以及需要臨床配合的患者準備 樣本采集 運送要求和注意事項 2 根據對實驗項目的方法學研究 臨床意義探討與臨床共同制定最有效 最合理 最經濟的檢驗項目組合 制定定性試驗的臨界值 根據本實驗室應用的檢測系統 與醫生共同建立 參考范圍 危機報告值 實驗周期及門急診檢驗報告時間 3 開展檢驗醫學專題講座 編印檢驗信息發放到臨床科室 實驗人員到臨床參與查房或會診 通過醫院HIS在網上進行實驗室與臨床的信息交流等4 對于異常的不常用指標的檢驗結果 主動及時與臨床聯系或提供相應的咨詢服務 51 抱怨的處理 臨床檢驗的抱怨通常是指臨床醫師 患者或其他方面對實驗室的服務不滿意時所作出的各種形式的表述 包括投訴或質詢等 抱怨的處理應是一個重要的組成部分 因為抱怨在所難免 通過正確的抱怨處理可以幫助檢驗人員查找導致質量問題的原因或影響因素 在整改的過程中不斷積累經驗 從而改進和提高檢驗質量 同時也就不斷地減少抱怨 52 1 直方圖的臨床意義2 RDW HDW NDW PDW臨床意義3 MPV的實用價值4 網織紅細胞分群的概念與意義5 具有臨床意義的細胞形態學描述的意義6 鏡檢篩選的概念和意義及報告的分析7 鑒別診斷或進一步深入檢查的建議8 通報鏡檢形態學特點及臨床意義 血細胞分析需要向臨床醫生解釋的問題 53 解放軍總醫院 直方圖的實用價值 54 解放軍總醫院 直方圖的實用價值 55 直方圖的實用價值 56 直方圖的實用價值 57 MCV MCH MCHC臨床意義 58 紅細胞體積分布寬度 RDW 臨床意義 用于缺鐵性貧血與輕型地中海的鑒別有關缺鐵性貧血的早期診斷與治療用于貧血的形態學分類 MCV RDW 某些慢性貧血的病因學分析 59 MPV測定的臨床