肉毒毒素介紹 主要內容 肉毒毒素介紹歷史發展結構作用機理藥理毒理免疫原性目前商用的肉毒素及保妥適的特點保妥適 配制注意事項 什么是肉毒毒素 肉毒神經毒素 肉毒桿菌神經毒素 肉毒梭菌毒素 是肉毒梭菌 Clostridiumbotulinum 在生長繁殖過程中產生的一種細菌外毒素一種厭氧菌 其孢子常規在土壤中 與產生破傷風毒素的細菌屬同一科在合適的條件下 10oC 無氧 合適的酸度 孢子生長為梭菌細菌繼續產生大量的孢子或自溶將毒素釋放出來不同的菌株 如Hall株 Bean株 產生不同亞型的神經毒素 分為A B C D E F G等7個抗原型 其中A型毒力最強是導致肉毒中毒 Botulism 的原因 生物制品的特定 沒有仿制品的概念肉毒毒素是一類產品名 而非通用名與疫苗接近產品本身沒有專利 生產工藝專利用單位 Unit 衡量 單位之間不能換算很容易得到 很難提純 很難恒定 不可認為肉毒毒素是相同的彼此不可換算 FDA最新通告 歷史和發展 1 1920s 1944 1946 首次沉淀純化A型肉毒毒素 H Sommer Schantz開始研究其特性和應用 Lammanna首次分離出A型肉毒素結晶 1820 1895 JustinusKerner推測 臘腸毒 作用原理 并提出應用于治療的可能性 EVanErmengem分離肉毒梭狀芽胞桿菌 歷史和發展 2 1960 s 1970 s 1978 1984 Schantz和Scott繼續研究 Scott在猴子身上進行A型肉毒毒素治療斜視的試驗 Scott獲得FDA批準在人身上進行試驗 眼瞼痙攣 半面肌痙攣 1950 s 1950 s 1960 s VBrook證實A型肉毒毒素阻斷乙酰膽堿釋放 純化過程優化 DuffandSchantz MFBrint用于治療眼瞼痙攣 半面肌痙攣斜頸 喉部肌張力障礙 書寫痙攣等 歷史和發展 3 1998 2006 2009 FDA批準低蛋白劑型每100單位5ng 1989 1997 Allergan獲得FDA批準以BOTOX商品名上市 用于治療眼瞼痙攣 斜視和第VII神經功能紊亂 Allergan公司獲得對A型肉毒素的所用權 1998年6月中國藥品監督管理局批準保妥適 用于治療眼瞼痙攣 面肌痙攣及相關病灶肌張力障礙 2006年6月GSK在中國上市保妥適 2002 FDA批準美容適應癥 83個國家22個適應癥 2月11日獲中國SFDA批準用于皺眉紋 不是個合適的生化武器 溫度 濕度 空氣和光照都會使毒素降解霧狀的毒素 很不穩定常規的消毒方法既能使其滅活氯 加熱85 C5分鐘人與人不能傳播存在肉毒素抗毒素 但對已經存在的癥狀無效 高純度的保妥適 治療不會導致肉毒中毒 肉毒中毒 肉毒毒素導致的一種全身性的反應保妥適是高度純化的肉毒素局部注射治療 直接注射在相關肌肉或腺體上如劑量合適 很少彌散到其它肌肉治療劑量與中毒劑量相差很遠皺眉紋標準劑量 20U 致死劑量 70kg人 靜脈注射3 000單位 要導致死亡 需靜脈注射30瓶以上保妥適 每瓶保妥適 只含100單位純化的肉毒素 每瓶保妥適含蛋白5ng1ng 10 9g 保妥適 是局部用藥 Aoki Neurology2003 60 5Suppl1 A212 A213ABS P03 088 本研究的臨床相關性有待明確 靶肌肉 鄰近肌肉 全身作用 在治療劑量內 血液中檢測不到肉毒素 前體毒素 900KD復合體HA Haemagglutinin 血凝素NTNHnon toxicnon haemagglutinins非血凝素蛋白 肉毒素結構 150KD 100KD 50KD 與靶位受體結合 促輕鏈內轉 以鋅肽鏈內切酶實施毒效 血凝素維持毒素三維結構穩定影響結構因素 熱變性 堿性條件空氣 液體介面形成的氣泡改變毒素形態 氮氣 二氧化碳稀釋至過低濃度 作用機理 1 作用機理 2 尚有其它作用機理 如疼痛 作用機理錄像 作用過程 主要步驟 結合 Binding A型肉毒素的重鏈與運動神經終板上的乙酰膽堿受體高親和結合攝入 Internalization 毒素通過受體介導的胞飲作用進入細胞內 這一過程中神經末端細胞膜將毒素包裹 在神經末梢內形成毒素囊泡 攝入后 肉毒素的輕鏈從囊泡中被釋放到胞漿內 現在已非常明確輕鏈具有阻斷神經遞質的功能結構 阻斷 Blocking A型肉毒素通過裂解膽堿能神經末梢突觸前膜內SNAP 25而阻滯乙酰膽堿的釋放 SNAP 25是一種在細胞膜上促使神經末梢內囊泡與突觸前膜順利融合并釋放乙酰膽堿的必需蛋白質 這過程阻止肌肉收縮 但并不影響神經遞質的分泌和儲存 也不影響電信號沿神經纖維傳導 神經芽生 Sprouting 充分證據表明肉毒素介導的神經肌肉接頭的化學去神經化作用并沒有影響終板區域 也沒有影響軸突的生長 芽神經與終板結合連接釋放神經遞質神經再生 芽生 是暫時的 會逐漸消退 原始的神經肌肉接頭恢復功能 乙酰膽堿的作用 顱神經 骶神經 胸腰神經 節前神經節節后 CNS 副交感神經 交感神經 交感神經 交感神經 軀體運動神經 Ach Ach Ach Ach Ach Ach Ach N M 交感神經 NE N N N N Ach M D N Epi Ach 膽堿能性神經 運動神經全部植物神經節前纖維大多數副交感神經節后纖維支配小汗腺和血管肌肉的交感神經節后纖維 疼痛作用的發現 Rejia試驗 基本設計 36個病人有疼痛性斜頸隨機 雙盲分成4組25U 50U 100U 及150U一個治療周期 每周觀察直至12周觀察指標 主要終點 TWSTRS TotontoWesternSpasmodicTorticollisRatingScale 疼痛頻率疼痛強度次要終點醫生及病人全球評定量表 GlobalAssessmentScale Reljia試驗結果 組1 25U 組2 50U 組3 100U 組4 150U 疼痛和斜頸均無變化 斜頸無改變 但疼痛改善 疼痛改善1周后改善斜頸2周后改善 結論 保妥適可能有直接止痛效果 獨立于其肌肉放松的效果 SNAP 25 Ca Channels Syntaxin VAMP synaptobrevin 還阻滯其它物質的釋放 對疼痛的作用 Glutameat cGRP SubstanceP 軀體運動神經元 梭外肌 收縮減少 梭內肌 傳入信號減弱 內臟運動神經元 內臟平滑肌收縮減少腺體分泌減少 痛覺感受器 肉毒毒素阻滯位點 作用機理的臨床意義 BOTOX 臨床應用范圍日益擴大 失馳緩癥 多汗癥 偏頭痛 痙攣性斜頸 腦癱 眼瞼痙攣 神經肌肉 自主神經 感覺神經 膀胱 美容 保妥適 全球被批準情況 83個國家 22個適應癥 保妥適 在中國的適應癥 1998 眼瞼痙攣 面肌痙攣及相關局灶性肌張力障礙 2009年2月 暫時改善65歲及65歲以下成人因皺眉肌 或降眉間肌活動引起的中度至重度皺眉紋 PerformtheIodineStarchTest Useasurgicalpenandstandardrulertomarkinjectionpoints 1 to2cmapartStaggeredtoallowforringeffectofintradermalinjections CountinjectionpointsandallocaterecommendeddosageofBOTOX solutionperinjection basedon 50Unitsperaxilla PleaseseeImportantSafetyInformationonslide12 BOTOX Injection Injectata45 angletoskinsurfaceBevelsideuptominimizeleakageandensureinjectionsremainintradermalAdepthofapproximately2mm Besurenottoinjectdirectlyoninkmarktoavoidapermanenttattooeffect PleaseseeImportantSafetyInformationonslide12 基本藥理 單位的定義有效性安全性抗原性 單位的定義 生物制品用單位 Unit 而不用mg衡量肉毒素單位定義 1Unit 單位 i p LD50小鼠腹膜內注射配制后的本品溶液的半數致死量 LD50 不同廠家的肉毒素單位 Unit 彼此不能互換有各自的實驗和檢測方法 說明書 本品的推薦劑量不可與其他肉毒梭菌毒素制劑的劑量互換 文獻上關于保妥適 的推薦劑量只適用于保妥適 對其他A型肉毒毒素不一定適用 有效性的判斷 局部有效性 用DAS評估DigitAbductionScore小鼠后趾外展評分方法測試去神經化程度局部肌肉注射的ED50半數有效量DAS 2時劑量 DAS評分方法 注射前 注射后 4分嚴重弱化 0分沒變化 1分 2分 3分 用DAS測試小鼠肌肉弱化程度 DAS量效關系 對數值 平均DAS峰值 毒素劑量 U kg 此圖可用來比較不同產品的效力 J FrancisPoster 51 Toxins2005 平均DAS 小鼠后趾外展肌評分方法測試去神經化程度 峰值效應曲線 保妥適 效力最高的肉毒素 p 0 05one wayANOVAandposthocTukeyt test 注意 非線性關系 局部和全身效應 彌散系數 全身效應 彌散 平均DAS峰值 毒素劑量 U kg 達到最大局部效果 彌散系數 DiffusionMargin Atrthresh ED50 Atrthresh 注射腓腸肌后引起同側四頭肌萎縮的最低劑量 作為局部注射藥 肉毒素一般沒有口服藥所具有的全身作用在臨床使用中 很多副反應是由于藥物不適當彌散造成的臨近肌肉全身 K RogerAoki PhD PharmacologyofBotulinumToxins 不同產品的彌散性不一樣 在達到最大局部效應前就從注射部位彌散出去了 Aoki Neurology2003 60 5Suppl1 A212 A213ABS P03 088 本研究的臨床相關性有待明確 抗原性 抗原 能觸發抗體產生的外來分子 抗原表面有非常特異性的抗體結合部位 這稱為抗原決定簇 抗體 抗體 也稱為免疫球蛋白 Ig 是針對抗原而產生的 只有相對應的抗原決定簇出現時 抗體才被激活 免疫應答反應具有記憶和強化功能 中和抗體使毒素失去作用 中和抗體 中和抗體 非中和抗體 非中和抗體 抗原測試方法 I WBA WesternBlotAnalysis蛋白印跡分析 不能區分中和抗體和非中和抗體ELISA Enzyme linkedimmunosorbentassay酶聯免疫吸附試驗 分析血標本中有無保妥適 抗體及其含量的敏感的體外方法 ELISA不能區分保妥適 的中和抗體與非中和抗體 抗原測試方法 II MPA Mouse ProtectionAssay小鼠保護試驗 是目前測試抗體的金標準唯一能準確測試中和抗體的方法價格昂貴 費時 只有陰性和陽性之分FTAT FrontalisAntibodyTest前額抗體試驗 簡便 很快有結果與其它方法相關性好 7 5U 15U 效果不佳不都是因為抗體 注射技術不正確如劑量過低或注射在錯誤的肌肉上對所注射的肌肉功能了解不全沒有注射所有引起癥狀的肌肉要達到功能效果還需控制拮抗肌肌肉攣縮已到固定程度 減少抗體產生的危險 每次使用最低劑量也就是降低接觸神經毒素蛋白 ng 的可能延長使用間隙由產品的作用時間決定使用高純度 性質穩定 均一的產品新配方大大降低抗體的產生率 Jankovicetal 2003 Yablonetal 2005 保妥適的特點 目前商用肉毒素 全球第二大醫藥公司 占世界醫藥市場的6 2007年銷售額 45 8billion114個國家超過100 000名員工中國投資超過4億美元 5家企業國內主要處方產品 肝炎 代謝類 呼吸 神經 中等規模的專業生物醫藥公司年銷售額 3billion 6 000員工主要產品 醫學美容 保妥適 填充劑 面霜眼科產品 GSK這樣的大公司一定挑選這個領域中的最優秀產品 純度高 質量恒定 肉毒毒素是一種生物產品 其生產工藝遠比化學藥品復雜 很難做到批與批 瓶與瓶之間的質量恒定 生產過程中不慎被滅活的肉毒毒素無治療作用 但具有免疫原性 可激發肌體產生抗體 令使用者產生繼發性無應答 使用保妥適 醫生可精確知道所注射的劑量 無需擔心其他雜質注入使用者體內 J FrancisPoster 51 Toxins2005 平均DAS 小鼠后趾外展肌評分方法測試去神經化程度 峰值效應曲線 保妥適 效力最高的肉毒素 p 0 05one wayANOVAandposthocTukeyt test 注意 非線性關系 肉毒素彼此不等價 100U 100U 得到均一900KD大分子量 900kDa 500kDa Schantz純化工藝法 均一的900KD分子量 不容易彌散到周圍肌肉 保妥適 900 000Dalton 水18Dalton 50 000倍 青霉素388 48Dalton 2 317倍 分子量比較 彌散系數比較 Atrthresh 注射腓腸肌后引起同側四頭肌萎縮的最低劑量在達到相同的療效時 保妥適比其它肉毒素更不容易彌散到遠端肌肉 J FrancisPoster 51 Toxins2005PresentedatToxins2005 Denver CO June22 25 2005 良好的彌散系數 全身效應 彌散系數 DiffusionMargin Atrthresh ED50 Atrthresh 注射腓腸肌后引起同側四頭肌萎縮的最低劑量 作為局部注射藥 肉毒素一般沒有口服藥所具有的全身作用在臨床使用中 很多副反應是由于藥物不適當彌散造成的臨近肌肉全身 在達到最大局部效應前就從注射部位彌散出去了 Atrthresh 注射腓腸肌后引起同側四頭肌萎縮的最低劑量 臨床相關性需進一步確認 保妥適 能更好地集中在靶肌肉上 保妥適 使用真空干燥法 真空干燥法VacuumDried 液體 固體 冰凍干燥法Lyophilized 固體 固體 保妥適 其它A型肉毒素 凍干易形成類毒素無活性 但有免疫原性需要明膠作為穩定劑來降低凍干損失量 明膠是強致敏劑 明膠可對凍干中的蛋白質起保護作用可能會引起瘋牛病是強過敏源 國際上已不推薦為敷料 國內的臨床實驗也顯示 CBTX A組5例出現皮疹 BOTOX 組無一例發生 Blairetal JClinNeurosci2004 22 Suppl1 S103 4ABS POS3RNOTporcine湯曉芙萬新華A型肉毒毒素治療局限性肌張力障礙和肌肉痙攣中華神經科雜志1999年6月第32卷第3期 含有明膠的肉毒素是強致敏劑反復暴露會增加皮膚過敏率 圖示為動物實驗中的結果 保妥適 始終是市場的領導者 Source AGNGlobalMktResearch 2007WWBoNTMarketSales 1 4B 我們更關心產品銷售出去后的問題 持續性地在全球收集安全性數據 不良反應維持在較低水平 大量的文獻支持保妥適有效性和安全性 近4 000份資料寬度 100多個用法時間 MejiaNetal平均15 8年 MejiaNetal Long termbotulinumtoxinefficacy safetyandimmunogenicity MovDisord2005 20 5 592 597 我們力求提供給醫生最有價值的服務 我們力求提供給醫生最有價值的服務 注射軟件 注射記錄表 外科記號筆 保妥適 配制方法 包裝和防偽 包裝規格 1支 盒容器 帶橡膠塞并用鋁箔密封的10ml容量的I型無色玻璃瓶 小瓶的標簽上印有 Allergan 字樣的全息膠皮 上有平行的彩虹條文為了能看到全息圖片 需要在臺燈或熒光燈下前后旋轉小瓶在生長日期 批號地方沒有全息圖片 配制步驟 1 最好在塑料布上進行配制 以防止液體的外濺 選用21Gauge 0 813mm 約1 5英寸 3 8cm 長的針頭抽取適量 參見稀釋表 的不含防腐劑的生理鹽水 0 9 氯化鈉液 以45 的角度將針插入保妥適瓶內 瓶內真空會將生理鹽水自動吸入 為避免產生過多泡沫 請稍用力持住筒芯 使生理鹽水緩慢進入 這一過程能檢驗瓶內是否真空 若為非真空則棄用 配制步驟 2 將注射筒從針頭上拔下 讓空氣通過針頭進入瓶內 中和負壓 輕輕地旋轉小瓶 使保妥適在生理鹽水中溶解 不要翻轉震動瓶子 配制步驟 3 用另一新的無菌注射筒接上針頭 從瓶底一角抽出稀釋液 勿將小瓶翻轉 配制步驟 4 將用于配制的21Gauge 0 813mm 針頭拔下 換上與所注射適應癥相應的針頭 眼瞼痙攣 面肌痙攣使用30Gauge 0 305mm 針頭 如需肌電圖引導定位 使用涂有特氟隆的針頭 配制步驟 5 稀釋表 配制好的溶液應是無色至淡黃色的液體 不含任何顆粒使用配制溶液之前應肉眼檢查澄明度及有無雜質 本品只能單次使用 剩余溶液應丟棄 附件 針頭度量 ISO9626 Stainlesssteelneedletubingforthemanufactureofmedicaldevices