黃憲章名老中醫(yī)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗整理與總結(jié)李俊1，曾芳月2(1蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨二科；2蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腦病科，通訊作者，，江蘇蘇州215000)關(guān)鍵詞：黃憲章，中醫(yī)藥治療，膝骨性關(guān)節(jié)炎膝骨性關(guān)節(jié)炎在（Knee Osteoarthritis, KOA）屬于“痹證”、“歷節(jié)病”等范疇，其發(fā)病因素有內(nèi)因及外因。中醫(yī)治療本病方法較多，主要有中藥內(nèi)服、外治、針灸、推拿手法等方面。黃憲章是廣州中醫(yī)學(xué)院教授,博士研究生指導(dǎo)老師,國家級著名老中醫(yī)藥大師學(xué)術(shù)實踐技能知識繼承工作導(dǎo)師。黃老對膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病因素和致病機理以及祖國醫(yī)學(xué)辨證論治的研究透徹詳盡，在中醫(yī)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎方面聚集大量臨床經(jīng)驗，產(chǎn)生鮮明獨特的學(xué)術(shù)思想。現(xiàn)將其治療經(jīng)驗總結(jié)如下：1黃憲章名老中醫(yī)對嶺南地區(qū)人群體質(zhì)特點的認(rèn)識黃老對嶺南地區(qū)地處中國南方，前瀕南海，背靠南嶺，屬于東亞季風(fēng)氣候，其風(fēng)向隨季節(jié)交替變更，具熱帶、亞熱帶季風(fēng)海洋性氣候特點。夏天風(fēng)速小，主要為南至東南風(fēng)；冬季風(fēng)速較大，大部分地區(qū)主要為北至東北風(fēng)，地卑霧嶂，山巒重疊，潮濕之氣常盛，易生癘毒瘴氣，被稱為“嶂鄉(xiāng)”。黃帝內(nèi)經(jīng)素問：“南方者陽之所盛處也霧露之所聚也故民皆致理而赤色病攣痹”。嶺南中部有北回歸線橫行穿過，屬熱帶、亞熱帶氣候，常年高溫多雨。大部分地區(qū)夏天時間長，冬天時間短，常年不見霜雪。太陽輻射量較多，日照時間較長，被稱為“炎方”，素問“南方生熱，熱生火”。 清代葉天士曰：“粵地潮濕濕熱之鄉(xiāng)”。黃帝內(nèi)經(jīng)云“醫(yī)之治病也，一病而治各不同，皆愈，何也?地勢使然也”嶺南人群常年在濕熱環(huán)境中，故嶺南人濕熱體質(zhì)較多。然而，嶺南人們喜飲涼茶或冰鎮(zhèn)冷飲，久而久之，寒涼之品損傷脾陽，導(dǎo)致脾虛濕盛。隨著經(jīng)濟發(fā)展，現(xiàn)代人們家中及工作環(huán)境空調(diào)使用頻繁，人們中年“腠理汗出”，在室內(nèi)常年處于空調(diào)環(huán)境下，腠理打開，寒邪入侵，寒濕體質(zhì)人群日益增加。“年四十，而陰氣自半也。” 又“女子七七任脈虛，太沖脈衰少男子五八腎氣衰六八陽氣衰竭于上八八天癸竭腎臟衰”中老年人臟腑逐漸衰退，濕熱體質(zhì)之人，由于濕熱之邪易耗氣傷陰，致陰津虧耗，而形成氣陰兩虛或肝腎虧虛體質(zhì)。脾虛濕盛體質(zhì)之人，由于濕為陰邪，容易阻礙氣血運行，亦可損傷人體陽氣，轉(zhuǎn)變?yōu)槠⒛I陽虛體質(zhì)。綜上，嶺南人群多濕熱體質(zhì)，長期飲涼茶或處于空調(diào)之下者則多為寒濕體質(zhì)，中老年人則肝腎虧虛、脾腎陽虛、氣陰兩虛體質(zhì)者多見。2 黃憲章老師對膝骨性關(guān)節(jié)炎治療原則總結(jié)2.1未病先防黃老認(rèn)為KOA特點是慢性退行性病變，為多種不良刺激長期累積造成的，如若日常注意膝蓋調(diào)護，則可延緩發(fā)病時間。“圣人治未病”。故黃老主張對于膝骨性關(guān)節(jié)炎未病先防至關(guān)重要，在未發(fā)病之前或疾病早期，加強關(guān)節(jié)防護保健，減少甚至杜絕KOA發(fā)病危險因素。2.1.1 適寒溫由于膝關(guān)節(jié)局部脂肪及軟組織少，可以說是皮包骨頭，使得關(guān)節(jié)容易遭受寒邪入侵。“寒氣甚者為痛痹”，寒邪侵襲留滯關(guān)節(jié)肌肉則出現(xiàn)膝蓋局部疼痛不適。而現(xiàn)代生活中空調(diào)的在居室、工作環(huán)境及公交車等環(huán)境廣泛應(yīng)用，愛美人士喜歡穿露膝裝，使得膝關(guān)節(jié)經(jīng)常受涼，發(fā)病率升高，年齡提前。因此，黃老非常注重膝關(guān)節(jié)保暖，經(jīng)常建議人們在空調(diào)房時，可以雙膝覆蓋衣物，做好好暖措施。另外黃老還指導(dǎo)患者進行日常鍛煉，按揉推拿膝關(guān)節(jié)局部，促進局部氣血的運行。 2.1.2 節(jié)飲食黃老強調(diào)飲食調(diào)護也是一項重要的預(yù)防措施。他主張順應(yīng)四時，根據(jù)五運六氣指導(dǎo)平素飲食。春季肝氣應(yīng)機而發(fā)，而土生木，因此春季注意健脾，可多食甘緩之品如小米、甘藍、大米、山藥等可以滋養(yǎng)脾土，也要注意養(yǎng)腎，腎虛則肝木升發(fā)無力，因此宜多食核桃、黑米、黑豆、黑芝麻等補腎。在此季節(jié)酸味食物宜少食，因酸味入肝，酸能收斂，能阻礙肝氣的疏泄和陽氣的生發(fā)，又由于木克土，春季脾氣受制約，胃納常欠佳。此外，春季發(fā)陳，盡量少食腌制品，避免增加體內(nèi)陳腐之氣。夏季，地面陽熱為四季最盛，是人體內(nèi)陽氣最盛的季節(jié)，此時火氣漸盛，水力衰弱，陽盛于外，水虧于內(nèi)，此季人體悶熱、汗?jié)瘢首⒁夤套o體內(nèi)陽氣同時，養(yǎng)陰也很有必要。人們在夏季為了解暑，經(jīng)常飲用涼茶或冰鎮(zhèn)冷飲瓜果，極易損傷人體陽氣，故應(yīng)當(dāng)避免，此季飲食應(yīng)服溫?zé)嶂枴⑶鍧欁剃幹啡缟⒕虏恕④磔铩⑴Ｈ狻⑺勺印⑸徸印⒉莨剑m當(dāng)服些解暑之品如酸梅湯等。秋季，自然界陽氣由發(fā)散趨向收斂，陰氣漸重，雨水減少，秋氣主燥，在臟為肺，肺主宣發(fā)肅降，故秋季飲食原則為“潤肺防燥”，宜減苦增酸、辛，可用辛散之品如白蘿卜助肺宣發(fā)，同時應(yīng)服酸味及溫潤之品如百合、銀耳、烏梅等以生津潤肺。同時冷飲寒涼之品少食，因“形寒冷飲傷肺”。冬季，地面的陽熱降沉至地下，地面上溫度逐漸由涼轉(zhuǎn)寒，地面下則逐漸由溫轉(zhuǎn)熱。在冬季“陽氣歸內(nèi)物入胃易消化”，體內(nèi)陽氣內(nèi)藏，脾胃陽氣逐漸增強，食物容易消化吸收，故冬季為進補的好時機。飲食上可多食些補虛滋腎之品，如核桃、羊肉、韭菜、花生等溫潤之品，而海鮮則應(yīng)少食，因海鮮味咸，以“冬月腎水味咸宜減咸增苦”之故。2.1.3 調(diào)起居黃帝內(nèi)經(jīng)上古天真論篇云“上古之人起居有常故能形與神俱盡其終年今時之人起居無常半百而衰”最先指出起居對健康調(diào)護很重要。黃老主張起居也應(yīng)順應(yīng)四時。“春三月夜臥早起，廣步于庭，被發(fā)緩行，以使志生此春氣之應(yīng)，養(yǎng)生之道也”因此春季應(yīng)早起晚睡，平時注意鍛煉，如室外散步、太極拳、八段錦等，多曬曬太陽，感受春天的生機，有助于陽氣的生發(fā)。 “夏三月，夜臥早起，無厭于日，使志無怒使氣得泄此夏氣之生”因此夏天應(yīng)該早起晚睡，不要過分貪陰，宅在室內(nèi)，盡量接受陽光的照耀，并且適當(dāng)在清晨進行室外運動，多排汗可以促進暑濕之氣排出，有助于陽氣的養(yǎng)長。“秋三月早臥早起使志安寧收斂神氣無外其志養(yǎng)收之道也” 秋季應(yīng)當(dāng)早睡早起，保持神志安寧，秋季陽氣收斂于內(nèi)，不要使神志外馳，有助于秋氣陽氣內(nèi)收。“冬三月，此謂閉藏?zé)o擾乎陽，早臥晚起，必待日光去寒就溫，無泄皮膚此冬氣之應(yīng)，養(yǎng)藏之道也”冬天晚上應(yīng)早點上床早上應(yīng)晚點起，等太陽出來之后再干活或工作，保證睡眠時間足夠，冬天血氣伏藏，不宜劇烈運動或勞累汗出，防止陽氣發(fā)泄。衣著應(yīng)足夠厚，避免寒邪入侵，如此對陽氣潛藏較好。2.1.4 暢情志黃帝內(nèi)經(jīng)云：“喜傷心，恐勝喜思傷脾，怒勝思憂傷肺，喜勝優(yōu)恐傷腎，思勝恐”首次提出情志可以直中臟腑，且可以調(diào)節(jié)情志進行治療，調(diào)節(jié)情志對預(yù)防疾病發(fā)生也很重要。平時日常生活當(dāng)中應(yīng)盡量做到“恬淡虛無、精神內(nèi)守”，心清神靜，形體安康。 2.1.5 慎勞作黃帝內(nèi)經(jīng)云：“久視傷血，久臥傷氣，久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋，是為五勞所傷。”過勞可耗傷氣血精神，進而導(dǎo)致機體組織損傷，久而積勞成疾。而過于安逸亦可致病，因長期缺乏運動，則人體氣機失于調(diào)達，臟腑機能活動呆滯不振，陽氣不振，正氣不足，抗邪能力下降。2.2 三因制宜黃老認(rèn)為，“人以天地之氣生”，人體和天地陰陽之氣的運動變化息息相通，時令氣候節(jié)律、地域環(huán)境等因素勢必會影響人的生理活動、病理變化。疾病與人們的性別、年齡、體質(zhì)等個體差異有著密切關(guān)系。黃老治療膝骨性關(guān)節(jié)炎提倡因時、因地、因人，注重根據(jù)年齡、季節(jié)氣候、地域情況、體質(zhì)、性別等不同而制定相應(yīng)的治療方案。春季炎熱，人體陽盛于外，腠理疏松，汗出較多，因此辛散之品不宜用的多，以防傷津耗氣。而寒冬，人體陰盛而陽氣內(nèi)斂，腠理致密，慎用寒涼之品以防傷陽。嶺南地處南方，炎熱潮濕，陽氣易于外泄，人們腠理較疏松，不適合使用辛溫發(fā)散力大之品如麻黃、桂枝等，適合用防風(fēng)、荊芥等溫和的藥物。嶺南人群年輕人濕熱體質(zhì)及寒濕體質(zhì)較常見，宜清熱祛濕或溫化寒濕，年長者則多虛實夾雜，宜攻補兼施。2.3 扶正祛邪黃帝內(nèi)經(jīng)有云：“正氣存內(nèi)，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”，若邪盛為主予以祛邪，邪去正自復(fù)，如膝骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病早期以邪實為主，當(dāng)治以祛邪，依照邪氣不同常用散寒、祛風(fēng)、除濕、清熱等方法。發(fā)病中期，往往虛實夾雜，予攻補兼施，在運用祛邪之法時輔以扶正治法。膝骨性關(guān)節(jié)炎病程較長、年紀(jì)較長者常以正虛為主，常先扶正，正盛邪自去，運用有益氣、溫陽、養(yǎng)血、滋陰、填精、潤肺、健脾、益腎等方法。2.4 治標(biāo)治本黃老認(rèn)為疾病在發(fā)生過程中，存在輕重緩急、先后主次差異，所以治標(biāo)治本有先后緩急等區(qū)別。如膝骨性關(guān)節(jié)炎疼痛較甚，影響睡眠及日常生活者，則先止痛，運用一些溫經(jīng)止痛或祛風(fēng)濕止痛藥。如若癥狀不明顯則先治本，調(diào)理好體質(zhì)后癥狀不治自消。而膝痹癥時間愈長，耗傷氣血，傷到臟腑，痰瘀留滯關(guān)節(jié)時，則宜標(biāo)本兼施。3黃憲章對膝骨性關(guān)節(jié)炎治法總結(jié)黃老在50多年的臨床實踐過程中，積累了大量中醫(yī)藥治療KOA經(jīng)驗，主張個體化治療。他在醫(yī)治病患過程當(dāng)中，注意加強健康教育知識宣教，讓病患認(rèn)識到任何疾病都是三分治七分養(yǎng)，患者自身的日常預(yù)防與調(diào)護比就醫(yī)更重要更有效。他認(rèn)為膝痹證發(fā)病因素雖然復(fù)雜多樣，但病機卻離不開風(fēng)寒濕熱外邪入侵，留滯關(guān)節(jié)，時間長了耗傷氣血，累及臟腑，痰瘀內(nèi)生留滯關(guān)節(jié)，不通則痛。因此，針對此病機，他提出“溫”“消”“補”三大方法。3.1溫法素問至真要大論云：“寒者溫之”、“治寒以熱”，溫法是針對在機體內(nèi)寒邪，通過溫里散寒方法使寒邪消散。嶺南地區(qū)氣候炎熱，濫用寒涼之品現(xiàn)象泛濫，寒邪易直中臟腑，寒從中生；加之嶺南人腠理疏松，長期處于空調(diào)環(huán)境之下，寒從外入，故溫法在嶺南地區(qū)治療痹癥應(yīng)用廣泛。針對體內(nèi)沉寒痼冷、寒濕不化或陽氣虛衰等不同有溫經(jīng)散寒、溫化寒濕、溫補陽氣等方法。3.2消法消法是使體內(nèi)氣、血、痰、濕、瘀等有形實邪逐漸消散的治療方法，即“菀陳則除之”、“結(jié)則散之”。消法主要有行氣、活血、化痰、除濕、化瘀等方法。嶺南地區(qū)背靠五嶺山脈，前瀕大海，常年被海洋性暖濕氣流影響，此外，地表蒸發(fā)而來之濕氣也起著一定作用，使得濕邪成為嶺南地區(qū)致病因素之首，因此除濕法如祛濕、化濕法應(yīng)用較多。痹癥長時間沒有痊愈，氣血運行不暢日甚，氣滯則血瘀；若體內(nèi)陰寒過盛，寒主收引，可致血脈痙攣收縮，“血受寒則凝結(jié)成塊”，常用行氣活血化瘀或溫經(jīng)活血化瘀療法。若久病臟腑機能失調(diào)，氣化不利，痰濁易內(nèi)生，脾為生痰之源，肺為儲痰之氣，腎為生痰之本。此外經(jīng)常吃肥甘厚味亦使痰濁內(nèi)生。痰濁一旦產(chǎn)生，留滯經(jīng)脈、肌膚、筋骨、肌肉則出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫大、畸形、屈伸不利、肢體皮下結(jié)節(jié)等癥，因而化痰之法在痹癥中后期較常用。3.3補法膝痹病時間長了，耗傷氣血，損傷肝腎，常虛實夾雜，患者氣血肝腎虧虛較甚，關(guān)節(jié)局部疼痛癥狀逐漸減輕，以隱痛為主，表現(xiàn)為正虛之虛痹。以氣血虧虛如氣短聲低、倦怠乏力主要表現(xiàn)則用益氣補血法，脾腎陽虛如形體肥胖，畏寒肢冷，神疲嗜臥等表現(xiàn)者則用溫補脾腎法，肝腎虧虛如肌肉瘦削、腰膝酸軟、畏寒肢冷或骨蒸潮熱等表現(xiàn)者則用補腎益精填髓之法。4黃憲章對膝骨性關(guān)節(jié)炎用藥經(jīng)驗整理總結(jié) 黃老遣方用藥講究味少力專，且根據(jù)邪氣所犯經(jīng)絡(luò)不同，善于使用引經(jīng)藥和藤類藥，使其直達病所。4.1常用中藥分類4.1.1 溫里藥干姜、桂枝、肉桂、吳茱萸4.1.2 清熱藥黃柏、梔子、黃芩、牛蒡子、天花粉、牡丹皮4.1.3 芳香化濕藥藿香、蒼術(shù)、砂仁4.1.4 祛風(fēng)濕藥 獨活、桑枝、忍冬藤、威靈仙、寬筋藤、狗脊、木瓜、絡(luò)石藤、牛膝、防風(fēng)、首烏藤、地骨皮、絲瓜絡(luò)、豨薟草4.1.5 散寒藥 藁本、生姜、干姜、紫蘇、羌活、白芷、防風(fēng)、桂枝、荊芥穗、粉葛4.1.6 化痰藥 半夏、陳皮、桔梗、浙貝母、芥子4.1.7 理氣藥 川楝子、陳皮、烏藥、砂仁、香附4.1.8 活血化瘀藥 乳香、桃仁、丹參、三七、延胡索、牡丹皮、沒藥、赤芍、郁金、牛膝、紅花4.1.9 安神藥 首烏、合歡皮4.1.10 養(yǎng)血滋陰藥 首烏、白芍、熟地、黑棗、女貞子、墨旱蓮、麥冬、五味子、大棗4.1.11 補陽藥 巴戟天、續(xù)斷、杜仲4.1.12 益氣藥 黃芪、甘草、黨參、白術(shù)、山藥、大棗4.1.13 利水滲濕藥 茯苓、山畚箕、薏米、茵陳蒿4.1.14熄風(fēng)藥天麻、鉤藤、蒺藜4.1.15藤類藥 絡(luò)石藤、桑枝、大松身、夜交藤、大薜荔4.2對藥的使用黃老在處方用藥時善于使用對藥，兩藥配合使用或可起到協(xié)同作用，或可抵消其副作用，或可互用后產(chǎn)生特殊效果，起到事半功倍的效果。4.2.1 荊芥和防風(fēng) 荊芥芳香辛溫而不燥，氣味輕揚辛散，被稱為“風(fēng)藥潤劑”，性溫而潤，以辛為用，以散為功，走上焦善治上交之風(fēng)邪，又走氣分，可祛周身之風(fēng)，而“風(fēng)藥皆能勝濕”，防風(fēng)祛風(fēng)力強，荊芥散寒之力強，二藥配伍常用于膝痹病風(fēng)寒濕痹而見肢節(jié)疼痛、筋脈拘急癥者。4.2.2 荊芥和黃芩 荊芥性味芳香辛溫而不燥，氣味輕揚辛散，被稱為“風(fēng)藥之潤劑”，性溫而潤，以辛為用，以散為功，走上焦善散風(fēng)寒；黃芩苦寒，瀉火解毒，可清上焦里熱，二者配伍，一表一里，一清一熱，主要用于膝痹病風(fēng)寒濕痹寒濕內(nèi)聚，有郁而化熱趨勢者。4.2.3 赤芍和白芍 白芍補血斂陰、柔肝鎮(zhèn)痛，白芍補而不瀉，有斂陰益營之力；赤芍清熱涼血，活血散瘀，赤芍散而不補，有散邪行血之功，二者配伍，一散一斂，一瀉一補，補血養(yǎng)陰，散淤止痛之力增強，常用于痹癥后期，瘀血內(nèi)阻，郁而化熱，耗傷營血者。4.2.4 女貞子和續(xù)斷 續(xù)斷補肝腎，強筋骨，通血脈，止疼痛，固沖任，女貞子善填補真陰，滋陰補腎，養(yǎng)肝明目，二藥配伍，同走下焦，相得益彰，可用于膝痹病肝腎虧虛者，圍絕經(jīng)期婦女更佳。4.2.5 續(xù)斷和桑寄生續(xù)斷和桑寄生 均入肝腎，都有補肝腎、強筋骨、壯腰膝、通血脈之功，故配伍使用，其功亦彰，可用于膝痹病腰膝酸痛、怕冷肢寒、筋骨無力之肝腎虧虛表現(xiàn)者。4.2.6 桑枝和桑寄生 桑枝橫行四肢關(guān)節(jié)，祛風(fēng)濕，消腫鎮(zhèn)痛；桑寄生養(yǎng)血通脈，祛風(fēng)濕強筋骨，補益肝腎；前者以通為主，后者以補為要，二者合用，一通一補，補肝腎、強筋骨、祛風(fēng)濕通絡(luò)止痛相得益彰，用于膝痹病風(fēng)濕為患，經(jīng)氣閉阻而致腰膝酸痛、關(guān)節(jié)屈伸不利、腰腿麻木者。4.2.7 白芍和桂枝 白芍性味酸主收斂，可和營斂陰，善走陰分， 桂枝性溫辛散，和營解肌，可入血分，能溫經(jīng)通脈，二者配伍，白芍?jǐn)筷幉粶埃鹬蜖I解肌不傷陰，一收一散，一陰一陽，共奏緩急止痛、通調(diào)血脈之效，可用于膝痹病氣血不調(diào)見四肢酸楚、疼痛、麻木，四肢發(fā)冷者，且桂枝用量宜大。4.2.8 羌活和獨活獨活能祛風(fēng)勝濕、宣痹止痛，入膀胱經(jīng)和腎經(jīng)，其升中有降，行下焦而理下，長于疏導(dǎo)腰膝腿足；羌活氣雄而散，味薄而上升，能發(fā)汗解表，祛風(fēng)濕止痹痛，散足太陽膀胱經(jīng)游風(fēng)，其行“上焦而理上，上行巔頂，橫行支臂”，常可治療上半身風(fēng)寒濕邪。二藥竟合而用，直通上下督脈，疏調(diào)太陽之經(jīng)氣，用于治療膝痹病風(fēng)寒濕邪為患，項背拘急，關(guān)節(jié)腫痛、游走不定，周身竄痛，痛勢劇烈，晝輕夜重者。4.2.9 吳茱萸和木瓜吳茱萸辛散苦降，性大熱，可溫中散寒、行氣止痛，為厥陰肝經(jīng)主藥；木瓜味酸，主走肝經(jīng)，能化濕和胃，舒筋活絡(luò)。前者主散，后者主收，兩者相配伍，一收一散，共奏舒筋活絡(luò)、緩急止痛、和胃化濕之功，可用于膝痹病寒濕