癲癇持續狀態的診斷與處理 1 癲癇持續狀態StatusEpilepticus SE SE的定義SE的分類SE患者的病因評估驚厥性SE的治療非驚厥性SE的處理 2 癲癇持續狀態StatusEpilepticus SE 3 SE的定義SE的分類SE患者的病因評估驚厥性SE的治療非驚厥性SE的處理 傳統定義1次癲癇發作持續30min以上 或反復多次發作持續 30min 且發作間期意識不恢復至發作前的基線狀態ILAE2001定義一次癲癇發作持續時間大大超過了該型癲癇發作大多數患者發作的時間 或反復發作 在發作間期患者的意識狀態不能恢復到基線狀態時間界定 5min 從實際臨床操作角度 癲癇持續狀態 實為 癲癇發作持續狀態 并非僅限于癲癇患者 4 癲癇持續狀態 定義 癲癇持續狀態StatusEpilepticus SE SE的定義SE的分類SE患者的病因評估驚厥性SE的治療非驚厥性SE的處理 5 根據癲癇發作持續時間及治療反應分類根據癲癇發作類型分類根據癲癇發作病因分類 6 癲癇持續狀態 分類 根據癲癇發作持續時間及治療反應早期SE ImpendingSE EarlySE 5min確定性SE EstablishedSE 30min難治性SE RefractorySE RSE 對二線治療無效 需全身麻醉治療 通常 60min超難治性SE SuperRSE 全身麻醉治療24h仍不終止發作 其中包括減停麻醉藥過程中復發 7 超難治性SE 癲癇持續狀態 分類 根據癲癇發作類型驚厥性SEConvulsiveSE CSE 全面性GeneralizedCSE局灶性FocalCSE非驚厥性SENon convulsiveSE NCSE 需滿足明確的和持久的 30min 行為 意識狀態或感知覺改變通過臨床或神經心理檢查證實上述改變EEG持續或接近持續的陣發性放電不伴持續性的驚厥癥狀如肌肉強直 陣攣等分類可以活動的患者AmbulatoryNCS 如 癲癇患者不典型失神持續狀態 危重患者 如CSE治療后 腦炎等 8 癲癇持續狀態 分類 根據癲癇發作的病因分類 9 癲癇持續狀態 分類 癲癇持續狀態StatusEpilepticus SE SE的定義SE的分類SE患者的病因評估驚厥性SE的治療非驚厥性SE的處理 10 新發生的SE 既往無癲癇發作病史 血電解質V EEG頭顱影像學如臨床懷疑相關疾病血 尿毒物檢測遺傳代謝相關檢查如伴有發熱血常規 CSF 11 癲癇持續狀態 病因評估 癲癇患者的SE抗癲癇藥血濃度血電解質V EEG根據情況復查頭顱影像學如伴有發熱血常規 CSF 12 癲癇持續狀態 病因評估 癲癇持續狀態StatusEpilepticus SE SE的定義SE的分類SE患者的病因評估驚厥性SE的治療非驚厥性SE的處理 13 治療原則盡早治療 遵循SE處理流程 盡快終止發作查找SE病因 如有可能進行對因治療支持治療 維持呼吸 循環及水電解質平衡 14 癲癇持續狀態 驚厥性SE的治療 15 癲癇持續狀態 驚厥性SE的治療 院前治療Out of hospitalmanagements無靜脈通路首選苯二氮卓類地西泮 DZP 0 3 0 5mg kg直腸咪達唑侖 MDZ 0 2mg kg肌注 鼻腔粘膜 口腔粘膜目前國內尚無鼻腔粘膜劑型 16 癲癇持續狀態 驚厥性SE的治療 17 院內治療In hospitalmanagements 癲癇持續狀態 驚厥性SE的治療 18 癲癇持續狀態 驚厥性SE的治療 院內治療In hospitalmanagements 院內治療一線藥物苯二氮卓類IV通路未建立地西泮 DZP 0 3 0 5mg kg直腸咪達唑侖 MDZ 0 2mg kg 肌注 鼻腔 口腔IV通路已建立勞拉西泮 LZP 0 1mg kg 最大5mg iv 1min 國內尚無 地西泮 DZP 0 2 0 3mg kg 最大10mg iv給藥后觀察5min 如仍發作可重復一次40 一線治療可終止發作 19 癲癇持續狀態 驚厥性SE的治療 20 癲癇持續狀態 驚厥性SE的治療 院內治療In hospitalmanagements 院內治療二線藥物苯妥英或磷苯妥英苯妥英 PHT 15 20mg kg 1mg kg min max50mg min 磷苯妥英 FosPHT 15 18mg kgIV 3mg kg min max150mg min 注意 心血管不良反應 監測血藥濃度 21 癲癇持續狀態 驚厥性SE的治療 院內治療二線藥物苯巴比妥15 20mg kgIVat2mg kg min max60mg 100 min 新生兒作為一線 兒童常用注意 鎮靜 低血壓 呼吸抑制丙戊酸 臨床經驗尚不足 20 40mg kgat5mg kg min 10min以上 注意 懷疑遺傳代謝疾病患者慎用左乙拉西坦 臨床經驗尚少 國內暫無靜脈劑型 40mg kgIVat5mg kg min 15min 小樣本前瞻性研究表明有效 22 癲癇持續狀態 驚厥性SE的治療 23 癲癇持續狀態 驚厥性SE的治療 院內治療In hospitalmanagements 難治性SE 院內治療三線藥物主要藥物咪達唑侖戊巴比妥硫噴妥丙泊酚發作終止后維持至少24小時 EEG達到暴發抑制狀態 添加口服抗癲癇藥物 如 TPM VPA LEV 24 癲癇持續狀態 驚厥性SE的治療 院內治療三線藥物咪達唑侖劑量0 2mg kgiv推注 繼之0 05 3mg kg h維持優點抗癲癇效應肯定 起效快藥代動力學優勢 適合持續靜點 無蓄積 缺點低血壓 心臟呼吸抑制耐藥風險 25 癲癇持續狀態 驚厥性SE的治療 院內治療三線藥物戊巴比妥3 5mg kg負荷 繼之0 3 3mg kg h硫噴妥2 3mg kg負荷 繼之3 5mg kg h優點臨床實踐經驗較長可導致體溫降低理論上可能具有腦保護作用缺點藥代動力學特點 0級動力學 蓄積 藥物相互作用 低血壓 心臟呼吸抑制 胰腺及肝毒性 26 癲癇持續狀態 驚厥性SE的治療 院內治療三線藥物丙泊酚1 2mg kg負荷 5min可重復 最大累積10mg kg 繼之4 10mg kg h 如 48hr 48hr 尤其兒童 合用激素及兒茶酚時 注射部位疼痛可誘發不自主動作 如肌陣攣 27 癲癇持續狀態 驚厥性SE的治療 28 癲癇持續狀態 驚厥性SE的治療 院內治療In hospitalmanagements 超難治性SE 院內治療 其他治療 針對超難治性RSE 目前尚缺乏公認是有效手段積極尋找病因可以嘗試免疫治療如 甲潑尼龍 大劑量丙種球蛋白 血漿置換等MgSO4生酮飲食治療利多卡因低溫治療某些病例嘗試外科治療 29 癲癇持續狀態 驚厥性SE的治療 院外或無IV通道咪達唑侖 肌注 OR地西泮 直腸 院內 有IV通道 地西泮IV推注 觀察5min 仍發作可重復1次給氧 呼吸道管理 血流動力學監測 血液電解質 血糖 心電圖 仍發作苯巴比妥IVOR丙戊酸IV 2歲 VitB6IV 血生化 AEDs濃度 必要時毒物檢測 培養 頭顱影像學 維持氣道 呼吸 血流動力學 體溫 血糖病因學檢查 處理流程 30 癲癇持續狀態 驚厥性SE的治療 仍發作咪達唑侖負荷量繼之ivgtt如無效或不能耐受戊巴比妥pentobarbital 丙泊酚Propofol考慮加用口服AEDs 如TPM VPA LEV維持至少24小時 達到腦電廣泛暴發抑制 如無臨床及EEG發作 麻醉藥緩慢減量 咪達唑侖每3小時減0 05mg kg hr EEG持續監測至減停后24小時 如減量中復發或停藥后復發 SuperRSE 重新使用麻醉藥 再至少維持24小時增加口服AEDs 維持氣道 呼吸 血流動力學 體溫 血糖病因學檢查 腦電圖 31 處理流程 癲癇持續狀態 驚厥性SE的治療 32 癲癇持續狀態 驚厥性SE的治療 治療藥物用法及注意事項 33 癲癇持續狀態 驚厥性SE的治療 治療藥物用法及注意事項 續 癲癇持續狀態StatusEpilepticus SE SE的定義SE的分類SE患者的病因評估驚厥性SE的治療非驚厥性SE的處理 34 VEEG監測對于NCSE患者的判斷及治療是必需的病因治療至關重要目前缺乏NCSE處理的統一流程 需個體化治療主要處理原則積極尋找病因 進行病因治療對于癲癇患者的NCSE可臨時應用苯二氮卓類藥物 并進行口服抗癲癇藥的調整對于危重患者CSE后的NCSE 治療原則同CSE對于缺氧后腦損