鑒別足踝扭傷是否有骨折的快速診斷規(guī)則及其臨床應(yīng)用中華創(chuàng)傷骨科雜志2006年1月第8卷第l期ChinJOrthopTrauma,January2006.Vo1.8.No.1鑒別足踝扭傷是否有骨折的快速診斷規(guī)則及其臨床應(yīng)用王欣俞光榮張世民饒志濤胡牧賈永偉?99?臨床報(bào)告?【摘要】目的介紹鑒別足踝扭傷是否有骨折的快速診斷規(guī)則(OAR),探討其臨床價(jià)值.方法2004年59月,連續(xù)總結(jié)337例足踝扭傷患者(年齡1872歲),由骨科醫(yī)師按OAR進(jìn)行臨床檢查,并對(duì)所有患者進(jìn)行x線檢查,驗(yàn)證該診斷試驗(yàn)的準(zhǔn)確性.結(jié)果在183例踝扭傷患者中有63例骨折,OAR漏診2例,對(duì)踝部骨折的診斷敏感性為96.8%,特異性為45.8%,陽性預(yù)測(cè)值為48.4%,陰性預(yù)測(cè)值為96.5%.OAR可使踝部扭傷患者的陰性攝片率減少3O.1%.在154例足扭傷患者中有52例骨折,無漏診,OAR對(duì)足部骨折的診斷敏感性為100%,特異性為73.5%,陽性預(yù)測(cè)值為65.8%,陰性預(yù)測(cè)值為100%,OAR可使足部扭傷的陰性攝片率減少48.7%.結(jié)論該診斷試驗(yàn)對(duì)鑒別足踝部單純扭傷和骨折有極高的診斷敏感性和特異性,可顯著降低陰性攝片率,節(jié)約醫(yī)療資源,降低醫(yī)療費(fèi)用.【關(guān)鍵詞】足踝扭傷;骨折;診斷試驗(yàn);鑒別診斷臨床上足踝扭傷很常見,約占醫(yī)院骨科急診量的6%12%.急診醫(yī)生均常規(guī)行踝部和足部x線片以了解是否有骨折.但國外統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)攝片陽性率低于15%,造成大量的醫(yī)療資源浪費(fèi).為降低陰性攝片率,Stiell等引提出了鑒別足踝扭傷是否有骨折的快速診斷規(guī)則(Ottawaanklerules,OAR),通過體檢即可鑒別患者是否有骨折,以決定是否需要攝片檢查.該方法在世界上許多國家獲得廣泛應(yīng)用,有極高的敏感性和特異性.2004年59月,我們總結(jié)了用該方法檢查的337例足踝扭傷患者,現(xiàn)報(bào)道如下.資料與方法一,一般資料納入標(biāo)準(zhǔn)包括:年齡18歲;扭傷后72h內(nèi)就診;閉合性損傷;能配合查體,無交流障礙.337例,男143例,女194例;年齡1872歲,平均35.5歲.其中踝關(guān)節(jié)扭傷183例,足扭傷154例.行走時(shí)扭傷153例,奔跑時(shí)扭傷49例,上,下樓梯滑倒扭傷79例,跳躍落地后扭傷56例.所有患者足踝部均有不同程度的軟組織腫脹,皮下淤血和活動(dòng)障礙.一r二,方法按照OAR要求進(jìn)行體檢操作,其內(nèi)容分為踝區(qū)和中足兩.部分:扭傷后有踝區(qū)疼痛且伴有下列3項(xiàng)之一者,申請(qǐng)踝部攝片:在外踝尖至腓骨遠(yuǎn)端6cm的后外側(cè)面有骨壓痛,在內(nèi)踝尖至脛骨遠(yuǎn)端6cm的后內(nèi)側(cè)面有骨壓痛,扭傷后即刻和在急診室內(nèi)均不能自行站立行走4步以上者.扭傷后有中足疼痛且伴有下列3項(xiàng)之一者,申請(qǐng)足部攝片:外側(cè)第五跖骨基底部有骨壓痛,內(nèi)側(cè)足舟狀骨有骨壓痛,扭傷后即刻和在急診室內(nèi)均不能自行站立行走4步以上者.我們對(duì)所有足踝扭傷的患者均采用自身前后對(duì)照試驗(yàn)的方法,即先由急診骨科醫(yī)師按上述OAR進(jìn)行臨床體格檢查,并作者單位:200065上海,同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院骨科初步判斷是否有骨折,然后對(duì)所有患者行足部或踝部X線攝片檢查,以驗(yàn)證該診斷試驗(yàn)的準(zhǔn)確性.結(jié)果一,統(tǒng)計(jì)分析在183例踝扭傷中有63例骨折,包括外踝骨折42例,內(nèi)踝骨折14例,雙踝骨折7例,其中OAR漏診了2例,分別為內(nèi)踝前丘撕脫性骨折和外踝尖部撕脫性骨折.OAR對(duì)踝部骨折診斷敏感性為96.8%,特異性為45.8%,陽性預(yù)測(cè)值為48.4%,陰性預(yù)測(cè)值為96.5%,經(jīng)OAR檢查后可使踝部扭傷患者的陰性攝片率減少30.1%.在154例足扭傷中有52例骨折,包括第五跖骨基底部骨折37例,骰骨骨折6例,足舟骨骨折9例,OAR對(duì)中足扭傷的骨折無漏診.OAR檢查對(duì)中足部骨折的診斷敏感性為100%,特異性為73.5%,陽性預(yù)測(cè)值為65.8%,陰性預(yù)測(cè)值為100%,并可使足部陰性攝片率減少48.7%.(表1,2)二,效益分析根據(jù)我院情況統(tǒng)計(jì),若OAR檢查為陰性的患者不予x線攝片,則本組337例患者中有130例(踝部55例,足部75例),可節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用3900元.按此比例估計(jì),每1O萬例足踝扭傷患者可節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用約12O萬元.患者就診所花費(fèi)的時(shí)間從平均每人76min減少到27min,并能縮短其它需攝片患者的就診時(shí)間.討論一,OAR的提出和臨床意義足踝扭傷很常見,國外資料統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn),絕大多數(shù)足踝扭傷均為單純的韌帶損傷,攝片發(fā)現(xiàn)骨折的陽性率低于15%.大量的陰性攝片不僅浪費(fèi)醫(yī)療資源,增加醫(yī)療費(fèi)用,而且增加了患者就診時(shí)間和不必要的射線暴露.為降低陰性攝片率,1992年Stiell等.I用足踝扭傷常見的32個(gè)癥狀和體征參數(shù),對(duì)805名W1.?10o?中華創(chuàng)傷骨科雜志2006年1月第8卷第1期ChinJOrthopTrauma,January2006.Vo1.8.No.1表l踝部扭傷OAR診斷試驗(yàn)檢查結(jié)果(例)患者進(jìn)行了詳細(xì)的資料收集和統(tǒng)計(jì)分析,提煉出簡(jiǎn)便實(shí)用的OAR.OAR自提出以來,在世界上許多國家獲得了廣泛的應(yīng)用,許多國家的醫(yī)學(xué)院已將該方法列入醫(yī)學(xué)生的課程和實(shí)習(xí)內(nèi)容.2003年Bachman等41對(duì)文獻(xiàn)資料進(jìn)行了系統(tǒng)總結(jié)分析,使用OAR后,可使足踝扭傷不必要的x線攝片減少30%40%.本組資料統(tǒng)計(jì)采用OAR可使足踝扭傷患者的踝部陰性攝片率減少30.1%,足部陰性攝片率減少48.7%.可見OAR的應(yīng)用在降低陰性攝片率上確實(shí)具有顯著的臨床意義.OAR的應(yīng)用領(lǐng)域,從年齡看有成人和兒童,從職業(yè)看有軍人,運(yùn)動(dòng)員和學(xué)生等1.二,OAR的敏感性和特異性O(shè)AR的診斷敏感性和特異性受醫(yī)患兩方面因素的影響.Stiell等指出,OAR簡(jiǎn)單易學(xué),對(duì)于非骨科的急診醫(yī)師和護(hù)士,培訓(xùn)學(xué)習(xí)1h即可正確掌握,但操作技術(shù)準(zhǔn)確對(duì)判斷骨壓痛有極大影響.因此,在進(jìn)行手法操作時(shí)需注意:檢查內(nèi),外踝區(qū)是否有骨壓痛,應(yīng)從脛腓骨的近側(cè)逐漸向遠(yuǎn)端按壓,而不是直接按壓在內(nèi),外踝上.檢查中足內(nèi)外側(cè)是否有骨壓痛,應(yīng)從足背開始按壓.如此可使患者有個(gè)適應(yīng)過程,從而正確回答提問,同時(shí)醫(yī)生應(yīng)注意觀察患者的疼痛反應(yīng),以鑒別精神因素對(duì)回答的干擾.站立,行走是指扭傷后即刻和在急診室內(nèi),患者均不能站立,行走,要求每側(cè)下肢負(fù)重2次,兩側(cè)共4步.只要患者能完成行走即可,而不管是否為跛行.在足踝軟組織明顯腫脹時(shí),不易對(duì)骨壓痛和軟組織壓痛做出區(qū)別判斷.我們的體會(huì)是僅軟組織有壓痛的患者,持續(xù)按壓后部分患者疼痛的癥狀可緩解,因此我們認(rèn)為按壓時(shí)有疼痛的部位應(yīng)持續(xù)3S以上,有持續(xù)性壓痛者為陽性,并且一定要按壓至內(nèi),外踝的尖部,必要時(shí)重復(fù)12次檢查,可更有效地提高檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性.患者的情況千差萬別,包括社會(huì),心理,經(jīng)濟(jì),受教育程度及對(duì)疼痛的反應(yīng)等都無法達(dá)到統(tǒng)一,因此檢查過程中不可避免地發(fā)生假陽性或假陰性等情況,從而使檢查結(jié)果發(fā)生較大的變化.三,OAR在我國的應(yīng)用前景本文資料發(fā)現(xiàn),我國因足踝扭傷就診的患者中骨折的發(fā)生率明顯高于國外,主要原因是:由于傳統(tǒng)觀念的影響,大多數(shù)患者扭傷后不愿到醫(yī)院就診,而是采用自行推拿,按摩等表2足部扭傷OAR診斷試驗(yàn)檢查結(jié)果(例)傳統(tǒng)中醫(yī)方法治療.由于經(jīng)濟(jì)原因,患者擔(dān)心到醫(yī)院就診的花費(fèi)較高,因此許多扭傷后癥狀較輕的患者無法統(tǒng)計(jì)在內(nèi).Anis等1總結(jié)了采用OAR后對(duì)醫(yī)療花費(fèi)的影響.據(jù)統(tǒng)計(jì),在美國每天發(fā)生足踝扭傷者約2萬3干人,每1O萬例患者可節(jié)省6O314萬美元;在加拿大,每1O萬例患者可節(jié)省73萬加拿大元.根據(jù)我院情況估計(jì),通過OAR檢查,每1O萬例足踝扭傷患者可節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用約12O萬元.我國仍屬發(fā)展中國家,可利用的醫(yī)療資源和經(jīng)費(fèi)相對(duì)不足.若能推廣采用OAR作為足踝扭傷的常規(guī)檢查,可節(jié)省大量的醫(yī)療資源,顯著降低醫(yī)療費(fèi)用,減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),具有非常顯著的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益.因此該方法在我國有著極廣泛的應(yīng)用前景.參考文獻(xiàn)1StiellIG,GreenbergGH,McKnightRD,eta1.Astudytodevelopclinicaldecisionrulesfortheuseofradiographyinacuteankleinjuries.AnnEmergMed,1992,21:384390.2StiellIG,GreenbergGH,McKnightRD,eta1.Decisionrulesfortheuseofradiographyinacuteankleinjuries.Refinementandprospectivevalidation.JAmMedAssoc,1993,269:11271132.3StiellIG,McKnightRD,GreenbergGH,eta1.ImplementationoftheOttawaanklerules.JAmMedAssoc,1994,271:827832.4BachmannLM,KolbE,KollerMT,eta1.A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