作業時間需填寫到分向安全管理部索要填寫動火項目負責人填寫負責動火項目單位名稱動火安全作業證申請單位 申請人 作業證編號動火作業級別特級/一級/二級動火方式電焊、打磨、切割等動火內容簡述動火作業項目動火時間動火分析時間應在動火作業開始前30分鐘內,超過30分鐘后需進行2次分析。自 年 月 日 時 分始至 年 月 日 時 分止動火作業負責人動火單位負責人 動火人動火作業人員 動火分析時間年 月 日 時 分年 月 日 時 分年 月 日 時 分分析點名稱 分析數據 LEL0% LEL0% LEL0%分析人 危害辨識爆炸、窒息、輻射等序號安全措施確認人1動火設備內部構件清理干凈，蒸汽吹掃或水洗合格，達到用火條件所有項由動火作業場所監火人簽字確認 2斷開與動火設備相連接的所有管線，加盲板（ ）塊3動火點周圍的下水井、地漏、地溝、電纜溝等已清除易燃物，并已采取覆蓋、鋪沙、水封等手段進行隔離4罐區內動火點同一圍堰和防火間距內的油罐不同時進行脫水作業5高處作業已采取防火花飛濺措施6動火點周圍易燃物已清除7電焊回路線已接在焊件上，把線未穿過下水井或其他設備搭接8乙炔氣瓶（直立放置）、氧氣瓶與火源間的距離大于10m9現場配備消防蒸汽帶（ ）根，滅火器（ ）臺，鐵鍬（ ）把，石棉布（ ）塊10其他安全措施： 編制人：生產單位負責人監火人實施安全教育人簽字同意時間應在動火作業開始時間前生產單位負責人意見 簽字： 年 月 日 時 分工程技術部意見 簽字： 年 月 日 時 分運營管理部意見 簽字： 年 月 日 時 分安全管理部意見 簽字： 年 月 日 時 分分管運營副總意見 簽字： 年 月 日 時 分分管安全副總意見 簽字： 年 月 日 時 分總經理意見 簽字： 年 月 日 時 分動火前，崗位當班班長驗票 簽字： 年 月 日 時 分填寫負責作業項目單位名稱向安全管理部索要填寫作業項目負責人盲板抽堵安全作業證申請單位申請人作業證編號設備管道名稱介質溫度壓力盲板實施時間作業人監護人材質規格編號堵抽堵抽堵抽盲板位置圖及編號：繪制作業現場盲板位置簡圖 編制人： 年 月 日序號安全措施確認人1在有毒介質的管道、設備上作業時，盡可能降低系統壓力，作業點應為常壓現場監護人簽字確認2在有毒介質的管道、設備上作業時，作業人員穿戴適合的防護用具3易燃易爆場所，作業人員穿防靜電工作服、工作鞋；作業時使用防爆燈具和防爆工具4易燃易爆場所，距作業地點30m內無其他動火作業5在強腐蝕性介質的管道、設備上作業時，作業人員已采取防止酸堿灼傷的措施6介質溫度較高、可能造成燙傷的情況下，作業人員已采取防燙措施7同一管道上不同時進行兩處以上的盲板抽堵作業生產單位當班負責人簽字8其他安全措施： 編制人：現場監護人實施安全教育人監護人簽字同意時間應在作業開始時間前生產單位負責人意見 簽字： 年 月 日 時 分工程技術部意見 簽字： 年 月 日 時 分運營管理部意見 簽字： 年 月 日 時 分安全管理部意見 簽字： 年 月 日 時 分作業時間需填寫到分填寫負責作業項目單位名稱高處安全作業證向安全管理部索要填寫作業項目負責人申請單位申請人作業證編號作業時間自 年 月 日 時 分始至 年 月 日 時 分止作業地點作業內容作業等級參照制度規定填寫作業類別參照制度規定填寫作業單位填寫負責作業項目單位名稱監護人作業單位監護人作業人作業人員名字危害辨識序號安全措施確認人1作業人員身體條件符合要求作業場所監護人簽字確認2作業人員著裝符合工作要求3作業人員佩戴合格的安全帽4作業人員佩戴安全帶、安全帶高掛低用5作業人員攜帶有工具袋及安全繩6作業人員佩戴：A.過濾式防毒面具或口罩，B.空氣呼吸器7現場搭設的腳手架、防護網、圍欄符合安全規定8垂直分層作業中間有隔離設施9梯子、繩子符合安全規定10石棉瓦等輕型棚的承重梁、柱能承重負荷的要求11作業人員在石棉瓦等不承重物作業所搭設的承重板穩定牢固12采光、夜間作業照明符合作業要求，（需采用并已采用/無需采用）防爆燈1330m以上高處作業配備通訊、聯絡工具14其他安全措施： 編制人：實施安全教育人作業場所當班負責人簽字生產單位負責人意見 簽字： 年 月 日 時 分工程技術部意見 簽字： 年 月 日 時 分運營管理部意見 簽字： 年 月 日 時 分安全管理部意見 簽字： 年 月 日 簽字同意時間應在作業開始時間前時 分分管運營副總意見 簽字： 年 月 日 時 分分管安全副總意見 簽字： 年 月 日 時 分總經理意見 簽字： 年 月 日 時 分吊裝安全作業證向安全管理部索要吊裝地點填寫作業場所名吊裝工具名稱填寫吊裝設備名稱作業證編號作業時間需填寫到分吊裝人員及特殊工種作業證號必填監護人作業場所監護人簽字吊裝指揮及特殊工種作業證號必填起吊重物質量（t）作業時間自 年 月 日 時 分始至 年 月 日 時 分止吊裝內容危害辨識序號安全措施確認人1指派專人監護，并監守崗位，非作業人員禁止入內作業場所監護人簽字確認2作業人員已按規定佩戴防護器具和個體防護用品3已與分廠（車間）負責人取得聯系，建立聯系信號4已在吊裝現場設置安全警戒標志，無關人員不許進入作業現場5夜間作業采用足夠的照明6室外作業遇到（大雪/暴雨/大霧/六級以上大風），已停止作業7檢查起重吊裝設備、鋼絲繩、纜風繩、鏈條、吊鉤等各種機具，保證安全可靠8明確分工、堅守崗位，并按規定的聯絡信號，統一指揮9將建筑物、構筑物作為錨點，需經工程部審查核算并批準10吊裝繩索、纜風繩、拖拉繩等避免同帶電線路接觸，并保持安全距離11人員隨同吊裝重物或吊裝機械升降，應采取可靠的安全措施，并經過現場指揮人員批準12利用管道、管架、電桿、機電設備等作吊裝錨點，不準吊裝13懸吊重物下方站人、通行和工作，不準吊裝14超負荷或重物質量不明，不準吊裝15斜拉重物、重物埋在地下或重物堅固不牢，繩打結、繩不齊，不準吊裝16棱角重物沒有襯墊措施，不準吊裝17安全裝置失靈，不準吊裝18用定型起重吊裝機械（履帶吊車/輪胎吊車/矯式吊車等）進行吊裝作業，遵守該定型機械的操作規程19作業過程中應先用低高度、短行程試吊20作業現場出現危險品泄漏，立即停止作業，撤離人員21作業完成后現場雜物已清理22吊裝作業人員持有法定的有效的證件23地下通訊電（光）纜、局域網絡電（光）纜、排水溝的蓋板，承重吊裝機械的負重量已確認，保護措施已落實24起吊物的質量（ ）t，經確認，在吊裝機械的承重范圍25在吊裝高度的管線、電纜橋架已做好防護措施26作業現場圍欄、警戒線、警告牌、夜間警示燈已按要求設置27作業高度和轉臂范圍內，無架空線路28人員出入口和撤離安全措施已落實：A.指示牌；B.指示燈29在爆炸危險生產區域內作業，機動車排氣管已裝火星熄滅器30現場夜間有充足照明：36V、24V、12V防水型燈；36V、24V、12V防爆型燈31作業人員已佩戴防護器具32其他安全措施： 編制人：實施安全教育人作業場所當班負責人簽字生產單位負責人（簽字）：工程技術部負責人（簽字）：運營管理部負責人（簽字）：安全管理部負責人（簽字）：斷路安全作業證向安全管理部索要申請單位作業項目單位名稱申請人作業項目負責人作業證編號作業單位作業時間需填寫到分施工作業單位名稱涉及相關單位（部門）涉及相關的部門名稱斷路原因斷路時間自 年 月 日 時 分始至 年 月 日 時 分止斷路地段示意圖及相關說明：繪制現場簡圖 簽字： 年 月 日 時 分危害辨識序號安全措施確認人1作業前，制定交通組織方案（附后），并已通知相關部門或單位作業場所監護人簽字確認2作業前，在斷路的路口和相關道路上設置交通警示標志，在作業區附近設置路欄、道路作業警示燈、導向標等交通警示設施3夜間作業設置警示燈4其他安全措施： 編制人：實施安全教育人作業場所當班負責人簽字簽字同意時間應在作業開始時間前生產單位負責人意見 簽字： 年 月 日 時 分工程技術部意見 簽字： 年 月 日 時 分運營管理部意見 簽字： 年 月 日 時 分安全管理部意見 簽字： 年 月 日 時 分作業時間需填寫到分動土安全作業證向安全管理部索要申請單位作業單位名稱申請人項目負責簽字作業證編號監護人現場監護人簽字作業時間自 年 月 日 時 分始至 年 月 日 時 分止作業地點填寫具體動土作業位置作業單位施工作業單位名稱作業范圍、內容、方式（包括深度、面積、并附件圖）： 簽字： 年 月 日 時 分危害辨識序號安全措施確認人1作業人員作業前已進行了安全教育作業場所監護人簽字確認2作業地點處于易燃易爆場所，需要動火時已辦理了動火證3地下電力電纜已確認保護措施已落實4地下通訊電（光）纜，局域網絡電（光）纜已確認保護措施已落實5地下供排水、消防管線、工藝管線已確認保護措施已落實6已按作業方案圖規劃線和立樁7動土地點有電線、管道等地下設施，已向作業單位交待并派人監護；作業時輕挖，未使用鐵棒、鐵鎬或抓斗等機械工具8作業現場圍欄、警戒線、警告牌夜間警示燈已按要求設置9已進行放坡處理和固壁支撐10人員出入口和撤離安全措施已落實：A.梯子；B.修坡道11道路施工作業已報：交通、消防、安全監督部門、應急中心12備有可燃氣體檢測儀、有毒介質檢測儀13現場夜間有充足照明：A.36V、24V、12V防水型燈；B.36V、24V、12V防爆型燈14作業人員已佩戴防護器具15動土范圍內無障礙物，并已在總圖上做標記16其他安全措施： 編制人：實施安全教育人簽字同意時間應在作業開始時間前作業場所當班負責人簽字生產單位負責人意見 簽字： 年 月 日 時 分工程技術部意見 簽字： 年 月 日 時 分運營管理部意見 簽字： 年 月 日 時 分安全管理部意見 簽字： 年 月 日 時 分受限空間安全作業證向安全管理部索要申請單位作業單位名稱申請人項目負責簽字作業證編號作業時間需填寫到分受限空間所屬單位作業場所名稱受限空間名稱作業位置名稱作業內容受限空間內原有介質名稱作業時間自 年 月 日 時 分始至 年 月 日 時 分止作業單位負責人監護人作業場所監護人簽字作業人作業單位作業人員危害辨識分析分析項目有毒有害介質可燃氣氧含量時間部位分析人分析標準分析數據序號安全措施確認人1對進入受限空間危險性進行分析作業場所監護人簽字確認2所有與受限空間有聯系的閥門、管線加盲板隔離，列出盲板清單，落實抽堵盲板責任人3設備經過置換、吹掃、蒸煮4設備打開通風孔進行自然通風，溫度適宜人員作業；必要時采用強制通風或佩戴空氣呼吸器，不能用通氧氣或富氧空氣的方法補充氧5相關設備進行處理，帶攪拌機的設備已切斷電源，電源開關處加鎖或掛“禁止合閘”標志牌，設專人監護6檢查受限空間內部已具備作業條件，清罐時（無需用/已采用）防爆工具7檢查受限空間進出口通道，無阻礙人員進出的障礙物8分析盛裝過可燃有毒液體、氣體的受限空間內的可燃、有毒有害氣體含量9作業人員清楚受限空間內存在的其他危險因素，如內部附件、集渣坑等10作業監護措施：消防器材（ ）、救生繩（ ）、氣防裝備（ ）11其他安全措施： 編制人：簽字同意時間應在作業開始時間前實施安全教育人作業場所當班負責人簽字生產單位負責人意見 簽字： 年 月 日 時 分工程技術部意見 簽字： 年 月 日 時 分運營管理部意見 簽字： 年 月 日 時 分安全管理部意見 簽字： 年 月 日 時 分作業時間需填寫到分臨時用電安全作業證向安全管理部索要申請單位作業單位名稱申請人項目負責人簽字作業證編號作業時間自 年 月 日 時 分始至 年 月 日 時 分止作業地點電源接入點工作電壓用電設備及功率作業人填寫接電人員名字電工證號填寫接電人員證書編號危害辨識序號安全措施確認人1安裝臨時線路人員持有電工作業操作證作業場所監護人簽字確認2在防爆場所使用的臨時電源、元器件和線路達到相應的防爆等級要求3臨時用電的單項和混用線路采用五線制4臨時用電線路在裝置內不低于2.5m，道路不低于5m5臨時用