湖北省衛(wèi)生廳2012年“三好一滿意”及“醫(yī)療質(zhì)量荊楚行”活動考評細則（護理質(zhì)量檢查標準160分）重點要求檢查方法與檢查內(nèi)容扣分依據(jù)實得分1、醫(yī)院組織領(lǐng)導(dǎo)（15分）1.1醫(yī)院高度重視優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作，切實加強組織領(lǐng)導(dǎo)（6分）1.1.1.醫(yī)院成立由“一把手”院長任組長的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組（1分）；1.1.2.領(lǐng)導(dǎo)小組成員符合工作需要，至少包括人事、財務(wù)、后勤等部門（1分）；1.1.3.醫(yī)院各部門分工明確，有具體的工作職責或措施，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)定期進行行政查房，協(xié)調(diào)相關(guān)部門解決問題（1分）；1.1.4.根據(jù)推進優(yōu)質(zhì)護理的不同階段，及時召開會議，聽取工作匯報，研究改進措施（1分）；1.1.5.醫(yī)院采取多種形式宣傳“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”活動，積極創(chuàng)建護理文化品牌，營造創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的氛圍(1分)； 1.1.6.有專項活動經(jīng)費和年度護理專項經(jīng)費(如護理培訓(xùn)、科研、護理用具等護理預(yù)算經(jīng)費)(1分)。檢查方法：查閱2012年以來的醫(yī)院文件、辦公會記錄、院長查房記錄、醫(yī)院預(yù)算和決算表等。 1.2建立完善的護理管理組織體系，落實護理管理職責(6分)1.2.1.根據(jù)護士條例和醫(yī)院功能任務(wù)，實行護理部主任、科護士長、病區(qū)護士長三級護理管理或護理部主任、病區(qū)護士長二級護理管理(1分)； 1.2.2.護理部分工合理，職責明確，有體現(xiàn)護理工作深入臨床具體措施(1.5分)；1.2.3.護理部對臨床科室開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作定期進行檢查考核(1.5分)；1.2.4.制定護士長考核標準，明確護士長工作職責，確定護士長考核方法，實行護士長績效掛鉤（2分）。 檢查方法：查閱有關(guān)文件；抽查l位護理部工作人員掌握職責分工、規(guī)劃計劃和深入臨床情況；抽查2名護士長，詢問護理部、科護士長深入臨床情況。 1.3制訂并落實工作方案（3分）1.3.1.護理部有本部門的五年發(fā)展規(guī)劃，近期護理工作目標、月工作安排(1分)； 1.3.2.有創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程可操作性的工作方案（1分)；1.3.3.工作方案有明確的工作目標、進度安排、重點任務(wù)、相關(guān)政策、保障措施（1分）。 檢查方法：查閱相關(guān)文件資料。 2、職責制度落實(10分) 2.1建立健全護理工作規(guī)章制度、 規(guī)范及標準 (3分)根據(jù)責任制整體護理要求和臨床護理實踐指南（2011版)，制定與完善以下內(nèi)容： 2.1.1.醫(yī)院護理工作規(guī)章制度、崗位職責(1分)；2.1.2.常用臨床護理技術(shù)服務(wù)規(guī)范、操作規(guī)程和工作標準(1分)； 2.1.3.專科常見疾病護理常規(guī)(1分)。檢查方法：隨機抽查護理部的規(guī)章制度和規(guī)范、標準的制定修訂情況，是否能體現(xiàn)責任制整體護理和指南的要求。2.2制訂并落實各級護理人員的培訓(xùn)與考核制度(5分)2.2.1.醫(yī)院有各級各類護理人員的培訓(xùn)工作方案或培訓(xùn)計劃(1分)；2.2.2.院內(nèi)年培訓(xùn)率達到100，院外培訓(xùn)率20（1分)；2.2.3.護士在職培訓(xùn)應(yīng)當按照崗位職責有具體的培訓(xùn)安排、培訓(xùn)內(nèi)容、經(jīng)費保障和相關(guān)規(guī)定(2分)；2.2.4.醫(yī)院應(yīng)建立并實施護理人員考核制度(1分)。 檢查方法：查閱近3年在職培訓(xùn)工作計劃和實施記錄、護理管理人員、護理骨干、專科崗位護士、新護士的培訓(xùn)制度。 2.3規(guī)范執(zhí)業(yè)人員管理(2分) 2.3.1.未取得護士執(zhí)業(yè)證書的人員不得從事診療技術(shù)規(guī)范規(guī)定的護理活動(0.5分)；2.3.2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)及時辦理護士執(zhí)業(yè)變更注冊和延續(xù)注冊(0.5分)；2.3.3.護理臨床實習(xí)人員在護士指導(dǎo)下工作（0.5分)； 2.3.4.護工不得從事臨床護士工作(0.5分)。 檢查方法：隨機抽查人事部門或護理部及病區(qū)的護士執(zhí)業(yè)證書；隨機抽查2個病區(qū)實習(xí)人員及護工工作情況。3、人力資源管理(35分)3.1制訂護士分層級管理制度，體現(xiàn)能級對應(yīng)(5分)3.1.1.實行護理崗位管理，按職稱、經(jīng)驗、學(xué)歷、技術(shù)水平和能力分層級使用，根據(jù)患者病情、護理難易程度不同分管不同數(shù)量的患者(2分)； 3.1.2.對每一層級護士均有明確的劃分標準、能力要求和工作職責(1分)； 3.1.3.每一層級護士均對工作負責，依法執(zhí)業(yè)(1分)；3.1.4.按照護士分層級崗位要求對護士進行系統(tǒng)性培養(yǎng)與培訓(xùn)(1分。 檢查方法：查閱有關(guān)文件；抽查3名護士分層管理情況，著重體現(xiàn)工作能力和技術(shù)水平。 3.2建立護士崗位責任制，探索實施護士的崗位管理（5分）3.2.1.制定各級各類護理人員崗位職責和工作流程(2分)；3.2.2.制定各級各類護理人員量化考核指標（1.5分)；3.2.3.制定各級各類護理人員工作質(zhì)量考核標準(1.5分)。 檢查方法：查閱護理人員職責、工作流程及各級各類護理人員考核標準。3.3建立并完善科學(xué)的績效考核制度，調(diào)動護士工作積極性(8分)3.3.1.根據(jù)責任制整體護理要求，制定與完善護士績效考核制（2分)； 3.3.2.績效考核側(cè)重護士的實際工作能力，包括：護理工作量(數(shù)量、技術(shù)難度等)、工作效果(質(zhì)量、患者滿意程度、工作表現(xiàn)、工作態(tài)度、協(xié)作精神)等(2分)；3.3.3.將績效考核結(jié)果與護士的薪酬分配、職稱晉升、學(xué)習(xí)進修、獎勵評優(yōu)等相結(jié)合(2分）；3.3.4.績效考核指標應(yīng)體現(xiàn)按勞分配，多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)得，同工同酬(2分)。檢查方法：查閱績效考核制度或方案、責任制整體護理要求；詢問3位不同級別護士對績效考核的滿意程度。 3.4根據(jù)醫(yī)療護理工作量、患者病情動態(tài)和床位使用率(加床情況)，科學(xué)配置護理人力資源(8分)3.4.1.臨床一線護士占全院護士總數(shù)的比例95(1分)； 3.4.2.全院病房護士數(shù)與實際患者之比0.4：1；一級護理患者平均比例為60以上的病房，注冊護士與患者之比0.6：1(2分)； 3.4.3.ICU護士與患者之比達到2.53.1(1分)；3.4.4.手術(shù)室護士與手術(shù)床之比3:1(1分)； 3.4.5.母嬰同室、新生兒護士與患兒之比0.6：1(1分)；3.4.6.NICU、PICU護士與患者之比達到1.51.8：1(1分)；3.4.7.病房夜班實行雙人在崗值班，尤其是一級護理病人較多的科室，確保2名以上的護士夜間值班(1分)。檢查方法：查閱護理人力資源配置方案、各科室的護士配置；抽查3個加床最多科室人力配置情況。3.5統(tǒng)籌調(diào)配護士人力，滿足臨床工作需要(5分) 3.5.1.護理部動態(tài)管理全院護士人力資源信息，掌握全院護理崗位和護士分布情況(1分)；3.5.2.護理部制訂有護士人力調(diào)配方案或措施，對全院護士進行彈性調(diào)配(1分)； 3.5.3.科護士長、病區(qū)護士長分別可以在科室及病房層面調(diào)配護士(1.5分)； 3.5.4.建立機動護士人力資源庫或應(yīng)急護理小組，并能夠在應(yīng)急時進行調(diào)配(1.5分)。檢查方法：查閱護士崗位設(shè)置及分布、人力調(diào)配方案、調(diào)配記錄、機動護士名單及使用情況。 3.6加強護士培訓(xùn)，促進護理專業(yè)化發(fā)展（4 分）3.6.1.建立臨床專科護士培養(yǎng)和管理制度，ICU、手術(shù)室、急診、腫瘤專業(yè)的護士參加國家、省級專科護士培訓(xùn)率5，獲得臨床專科護士證書的護士在相應(yīng)崗位工作并有相應(yīng)待遇（2分）；3.6.2.發(fā)揮專科護士作用，專科(或具有一定專長)護士定期開展門診坐診等服務(wù)，為患者進行護理方面的專科咨詢(2分)。檢查方法：查閱護理部及病區(qū)相關(guān)資料；隨機詢問2名專科護士；查看有關(guān)現(xiàn)場。 4、臨床護理服務(wù)(50分)4.1病房管理有序(5分) 4.1.1.病區(qū)住院環(huán)境整潔、安靜、舒適、溫馨、安全(1分)：4.1.2.醫(yī)院或科室有病房管理制度和探視管理制度(1分)；4.1.3.注重對患者隱私保護，杜絕男女混居現(xiàn)象(1分)；4.1.4.不依賴患者家屬或家屬自聘護工護理患者(1分)； 4.1.5.陪伴和探視人員管理有序，陪護率20(1分)。檢查方法：查閱相關(guān)制度；實地查看3個病區(qū)。4.2公示并落實服務(wù)項目(3分)4.2.1.根據(jù)綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則(試行)，結(jié)合科室專科實際，細化分級護理標準和服務(wù)內(nèi)涵(1分)；4.2.2.細化后的內(nèi)容能夠充分體現(xiàn)本科室疾病特色(1分)；4.2.3.將細化后的內(nèi)容在病房的醒目位置公示(1分)。 檢查方法：實地查看3個病區(qū)的有關(guān)情況。 4.3改革護理分工方式，實行責任制整體護理模式(8分)4.3.1.病房實行責任制分工方式，根據(jù)患者病情、護理難度和技術(shù)要求，對護士合理分工(2分)；4.3.2.責任護士職責清晰，分工實現(xiàn)扁平化，使有資質(zhì)的護士獨立分管患者(2分)； 4.3.3.每名責任護士平均負責患者數(shù)量不超過8人(2分)； 4.3.4.根據(jù)患者病情和護士的意愿科學(xué)合理地實施彈性排班，減少交接班次數(shù)，保證夜班、節(jié)假目的護理人力配置(2分）。檢查方法：抽查內(nèi)科、外科各2個病區(qū)的排班，1個病區(qū)未體現(xiàn)責任制整體護理模式的，扣4分；每個病區(qū)詢問護士長、不同年限護士共3人對責任制分工方式的掌握情況。4.4全面落實責任制整體護理工作職責(22分) 4.4.1.責任護士的工作內(nèi)容應(yīng)當包括：病情觀察、基礎(chǔ)護理、治療、康復(fù)和健康指導(dǎo)等(5分）；4.4.2.護理服務(wù)體現(xiàn)對患者的人文關(guān)懷，根據(jù)患者的個體情況，提供有針對性、個性化的護理服務(wù)(2分)。4.4.3.責任護士應(yīng)每天評估與掌握所負責患者的診療護理信息，有效開展健康教育、康復(fù)指導(dǎo)和心理護理：(1) 一般資料：床號、姓名、性別、年齡、主管醫(yī)師(2分)；(2) 主要診斷、第一診斷(1分)； (3) 主要病情：住院原因、目前身體狀況、臨床表現(xiàn)、飲食、睡眠、大小便、活動情況、心理狀況等(2分)；(4) 治療措施：主要用藥和目的、手術(shù)名稱和日期(2分)； (5) 主要輔助檢查的陽性結(jié)果(1分)；(6) 主要護理問題及護理措施(1分)；(7) 病情變化的觀察重點(2分)。4.4.4.患者的護理級別和病情、自理能力相符(2分)；4.4.5.護士長每天評估科室重點患者，有調(diào)整護士的原則，參與并指導(dǎo)重點病人的臨床護理工作，實施有效管理(2分）。檢查方法：抽查內(nèi)科、外科各2個病區(qū)，請每個病區(qū)2位責任護士陳述每日工作內(nèi)容和流程，每人缺一項扣l分；對照病歷抽查內(nèi)科、外科各2個病區(qū)各2名責任護士，對所負責3名患者情況的掌握程度：抽查2名患者；抽查2名護士長。4.5不斷提高患者滿意度（5分）4.5.1.患者知曉自己的責任護士，對責任護士服務(wù)滿意度95(2分)；4.5.2.定期進行患者滿意度調(diào)查；調(diào)查內(nèi)容客觀，調(diào)查資料可信度高(1分)； 4.5.3.根據(jù)患者反饋意見，采取可持續(xù)改進的措施(1分)；4.5.4.對患者的投訴及時進行調(diào)查處理(1分)。檢查方法：詢問3名患者；查閱2012年3月7月滿意度調(diào)查資料和改進措施的記錄與落實情況；查閱投訴的調(diào)查處理記錄。4.6規(guī)范護理文件書寫(4分)4.6.1.制訂醫(yī)院護理文件書寫規(guī)范、質(zhì)量控制和考核標準(0.5分）；4.6.2.完善各專科護理記錄，突出專科特點(0.5分)； 4.6.3.采用表格式護理文書，書寫客觀、真實、及時、完整、字跡清晰、使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(1 分)； 4.6.4.護士書寫時間每班應(yīng)少于30分鐘(1分)； 4.6.5.護理部定期對全院護理文書進行質(zhì)量檢查、分折評價、指導(dǎo)改進(1分)。 檢查方法：查閱護理文件書寫和管理的相關(guān)規(guī)定；抽查2份護理記錄；詢問2名護士，任1名護士的書寫時間超過30分鐘扣1分。4.7規(guī)范護理員管理(3分)4.7.1.建立完善的護理員管理制度，明確崗位職責，加強培訓(xùn)、考核和調(diào)配(1分)；4.7.2.護理員協(xié)助護士完成非技術(shù)性照顧患者工作；不得從事重癥監(jiān)護患者和新生兒的生活護理，不得從事護理技術(shù)工作(2分）。檢查方法：適用于有護理員的病房，如無護理員此項得滿分；查閱相關(guān)制度及l(fā)名護理員操作。5、護理質(zhì)量管理(30分) 5.1護理質(zhì)量持續(xù)改進(12分)5.1.1.有持續(xù)護理質(zhì)量改進的實施計劃和管理目標(1分)； 5.1.2護理質(zhì)量考核評價標準嚴格按照。湖北省護理質(zhì)量管理手冊各項要求執(zhí)行(5分)；5.1.3.有護理質(zhì)量(安全)管理組織，職責明確，有監(jiān)管措施(1分)； 5.1.4護理部定期對護理質(zhì)量效果進行督導(dǎo)檢查、分析評價，制定切實可行的改進措施(5分） 檢查方法：查閱護理部及2個病區(qū)相關(guān)資料；按基礎(chǔ)護理質(zhì)量、專科護理質(zhì)量標準各抽查1個病區(qū)護理質(zhì)量。5.2建立并實施專科護理質(zhì)量標準(5分) 5.2.1.加強專科護理質(zhì)量管理，制定專科護理質(zhì)量評價標準(2分）； 5.2.2.定期進行質(zhì)量考評，提高專科護理質(zhì)量(3分)；檢查方法：查閱相關(guān)質(zhì)量評價標準；抽查手術(shù)科室和非手術(shù)科室各l個；現(xiàn)場查看專科護理落實情況。5.3完善基礎(chǔ)護理質(zhì)量標準(3分)5.3.1.按分級護理質(zhì)量要求，完善臨床基礎(chǔ)護理質(zhì)量評價標準(2分)； 5.3.2.進一步細化和量化護理質(zhì)量考核指標，并將考核結(jié)果作為科室與護士個人的工作業(yè)績、工作效果及評先、評優(yōu)的依據(jù)（1分）。檢查方法：查閱質(zhì)量評價標準；查閱相關(guān)文件記錄。5.4建立疑難、危重癥患者的護理查房、護理會診、護理病例討論制度并實施(2分)。建立疑難、危重癥患者的護理查房、護理會診、護理病例討論制度并實施。 檢查方法：查閱護理部及病區(qū)相關(guān)資料，缺一項扣0.5分。5.5規(guī)范特殊藥物的管理，提高用藥安全(6分) 5.5.1.麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品等，應(yīng)定量存放，專人負責，專柜專鎖；用后及時記錄并補充，每天清點(2分)；5.5.2.高濃度藥如l0氯化鉀應(yīng)專柜專鎖存放；特殊治療、特殊用藥、輸血等應(yīng)標有醒目標識(2分)；5.5.3.處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認，并需兩人核對后，方可執(zhí)行(2分)： 5.6制定危重患者安全管理措施，加強急救藥品和搶救儀器設(shè)備管理(2分) 制定危重患者安全管理措施，確保急救藥品、搶救儀器設(shè)備性能良好。檢查方法：查閱相關(guān)資料；現(xiàn)場查看。一項不符合要求此項不得分。6、支持保障措施(20