頭暈 頭暈的定義 頭暈英文是dizziness 是一種常見的腦部功能性障礙 也是臨床常見的癥狀之一 為頭昏 頭脹 頭重腳輕 腦內搖晃 眼花等的感覺 頭暈伴有平衡覺障礙或空間覺定向障礙時 患者感到外周環境或自身在旋轉 移動或搖晃 稱為眩暈 分類 依照感覺不同 眩暈 vertigo 昏厥前兆 presyncope 平衡失調感 dysequilibrium 非特異性頭暈 Non specificdizziness 眩暈 vertigo 是一種自身或外界物體的運動性幻覺 是對自身平衡覺和空間位象覺的自我體會錯誤 其病變常位于周圍前庭感受器 內耳或第八對腦神經 或是其連接中樞的傳導通路上 昏厥前兆 presyncope 為真切的要暈倒或要意識喪失的感覺 常伴黑蒙 耳鳴 這種感覺提示廣泛的腦部缺血 可能是心原性的 如心律失常或主動脈瓣狹窄 也可能是非心原性的 如餐后低血壓 直立性低血壓 迷走神經反射 藥物等 平衡失調感 dysequilibrium 是就要摔倒的感覺 常表述為 不穩 控制不住平衡 這種感覺是軀干和下肢的感受 而不是頭部的 只發生在立位時 坐下或躺下后就緩解 平衡失調感經常是持續的 即過程中不會有正常的平衡感 偶為陣發出現 是由于多個感受器的功能失調以神經系統的損害所引起 常見的原因有嚴重的雙側前庭疾病 中風 神經感覺障礙 小腦疾病和周圍神經病 非特異性頭暈 Non specificdizziness 常被患者描述為一種頭重腳輕的模糊感覺 包括那些不能明確界定為眩暈 昏厥前兆和平衡失調感的頭暈感覺 患者常用 頭沉 頭木 等詞匯來形容自己的感受 這類頭暈經常是由于焦慮癥 恐懼癥或過度通氣等原因引起 也可能是與前面提到的三類頭暈相同的病因 只不過病變程度相對較輕 周圍性眩暈最常見的疾病是良性陣發性位置性眩暈 BPPV 迷路炎和美尼爾氏病 中樞性眩暈則可能為腦實質損傷 炎癥 血管病變等 眩暈 周圍性眩暈常見病因 良性位置性眩暈 Benignpositionalvertigo 急性迷路炎 Acutelabyrinthitis 梅尼爾氏癥 Meniere sdisease 迷路卒中 Loststroke 其病因據認為是球囊斑和橢圓囊斑的耳石膜發生的退行性病變 引起耳石脫落入內淋巴 因此后半規管平面的頭位變動就會誘發頭暈 既往的病毒性迷路炎 美尼爾氏病 頭部創傷等都可能成為誘因 良性陣發性位置性眩暈BPPV 良性陣發性位置性眩暈BPPV 在做Dix Hallpike動作時會稍延遲出現的衰減眼震 病人常表現的發作為臥床時因頭部位置變動而出現的短暫眩暈 典型的為20 60秒的旋轉性眩暈 良性陣發性位置性眩暈BPPV 治療 可能是由于耳石會自溶 病人大都能自發緩解 可在醫生的幫助下變動體位以成功地重復誘發眩暈 這會加快病情緩解的 成功率達90 為了控制癥狀也可以使用敏克靜 安定 異丙嗪等抗眩暈藥物 使病人確信其預后良后是很有用的 急性迷路炎 以突發嚴重眩暈伴惡心出汗等內臟自主神經癥狀為特點 不伴聽力喪失 嚴重的可持續1 5天 接著2 3周逐漸改善 其病因大都為病毒感染 50 的病人為上呼吸道感染 治療 重點在于用抗眩暈藥物緩解癥狀 敏克靜12 5 25mg q6h或q8h 安定2mg qd 應用激素5 10天 可縮短病程 前庭康復鍛煉是必要 可加速代償 美尼爾氏病 常為持續數分鐘至數小時的陣發性眩暈 伴波動性耳聾 耳鳴 耳內脹滿感 典型者為難以忍受的眩暈 單側耳鳴及同側的聽力喪失 常伴惡心嘔吐 幾小時后緩解 病因為內淋巴積水 反復多次發作 早期者聽力喪失是可復的 晚期則為永久性聽力喪失 治療 限鹽和利尿是主要的治療辦法 前庭功能抑制劑可以減輕眩暈發作的嚴重程度 安定2 7 5mg d 敏克靜12 5 25mg q6h或q8h 嚴重病例可能需作內耳淋巴積水的減壓 分流手術 對于致殘性眩暈的作前庭神經切除也是有效的 迷路卒中 又稱內聽動脈血栓形成 可由內聽動脈痙攣 閉塞 也可由內聽動脈出血所致 急驟發作的嚴重的旋轉性眩暈 伴有劇烈的惡心 嘔吐 面白 出汗等 可有耳鳴及聽力減退 但較輕 中樞性眩暈常見病因 椎底動脈循環障礙 Vertebrobasilarinsufficiency VBI 多發性硬化癥 Multiplesclerosis MS 腫瘤 Tumor 感染 Infection 椎底動脈循環障礙 迷路或腦干的前庭神經核缺血可致急性眩暈 伴定位性神經功能障礙 如復視 偏癱 構音障礙 頭痛 視物模糊 可由椎基底動脈粥樣硬化和頸椎病壓近椎動脈所致 MRI可用于發現血管情況及梗塞灶 治療 控制危險因素 如糖尿病 高血壓 高脂血癥 可選用抗血小板藥物 如阿司匹林 氯吡格雷 及尼莫地平 丹參等擴血管改善供血的藥物 延髓外側綜合征 Wallenberg綜合征 小腦后下動脈或椎動脈閉塞主要表現 眩暈嘔吐 眼震 前庭神經核 交叉性感覺障礙 三叉神經脊束核 脊丘束 同側Horner征 交感神經下行纖維 吞咽困難 聲音嘶啞 舌咽 迷走神經 同側小腦性共濟失調 繩狀體 小腦前下動脈綜合征小腦前下動脈閉塞部位 橋腦的下外側 腦橋臂 小腦中腳 和絨球癥狀 眩暈 耳鳴或聽力喪失體征 同側三叉N 面N 聽N受累 Horner征 前庭征 辨距不良 對側痛溫覺消失 頸椎病常出現頸部發緊 靈活度受限 偶有疼痛 手指發麻 發涼 有沉重感 頸椎增生擠壓頸部椎動脈 造成腦供血不足 是該病引起頭暈的主要原因 短暫性腦缺血發作 TIA 表現為一過性中樞性眩暈癥狀 無明顯后遺癥狀 既往多有椎動脈狹窄或動脈硬化病史 多發性硬化 由腦干內聽N 前庭N 前庭小腦束 脊髓小腦束等脫髓鞘病變引起 主要表現 眩暈 眼震 聽力障礙 平衡障礙 多次發作病史 每次臨床表現不同 如單側肢體乏力 感覺麻木等 影像學多可發現與臨床表現相對應的多發病灶 女性多于男性 尤其年輕女性 治療1 急性期皮質類固醇激素沖擊治療 大劑量短程療法 最常用 成人中至重癥復發病例用甲潑尼龍1g d加于5 葡萄糖500ml靜脈滴注 連用3 5日 然后改口服潑尼松60mg d 4 6周逐漸減量至停藥 靜脈注射免疫球蛋白 0 4g kg d 連續3 5天 血漿置換 主要用于對大劑量皮質類固醇治療不敏感的MS患者 治療2 緩解期美國FDA批準的4大類藥物用于RRMS穩定期 干擾素 醋酸格拉替雷 那他株單抗 芬戈莫德 主要為抑制T細胞進入血腦屏障 緩解期不建議長期小劑量服用激素 腫瘤 聽神經瘤 橋小腦角占位 進行性單側聽力減退 眩暈 有同側三叉N 面N及小腦受累體征 腦干腫瘤 小腦腫瘤 第四腦室腫瘤或囊腫 產生位置性眩暈 顱內感染 腦干腦炎橋小腦角蛛網膜炎小腦膿腫可伴有發熱 腦膜刺激征陽性 有其他神經功能損傷癥狀或意識障礙 腦脊液檢查可見白細胞 蛋白 糖及氯化物等指標異常 影像學可無特異性表現 治療 主要為抗感染治療 必要時可有激素減輕炎癥反應或應用脫水劑減輕水腫 直立性低血壓站立的時候出現昏厥前兆樣頭暈 不過 對于出現此種癥狀的老年患者 其臨床表現常不能嚴格滿足直立性低血壓的診斷標準 由臥位起來 站立2分鐘后出現昏厥前兆 頭重腳輕 收縮壓下降20mmHg 或舒張壓下降10mmHg 這種體位性的低血壓常由于過多的血存留于下肢 臥床時間過長 自主神經功能紊亂或藥物等原因引起 昏厥前兆 迷走反射可因噎食 腹瀉 便秘 驚嚇 疼痛等致副交感神經活動增強 繼之心臟輸出量下降引起腦灌注不足導致發作 心臟輸出量減低心律失常 心衰 心肌梗死 主動脈狹窄等瓣膜疾病均可引起心臟輸出量下降致昏厥前兆樣頭暈 治療 重點治療原發病 避免生活中突動突止 直立性低血壓若無明確可以消除的誘因 可應用彈力襪減少下肢血量 平衡失調感 前庭功能障礙慢性單側的前庭功能喪失 如聽神經瘤相關的 或是雙側對稱的前庭功能喪失均可引起持續久的不穩感覺 病人常說 有點暈 當在黑暗的環境中 視覺的代償功能不能發揮作用時 這時失平衡的感覺就會更嚴重 耳毒性藥物的應用是常見的引起雙側前庭病變的原因 振蕩幻視 oscillopsia 為常見的伴隨癥狀 治療 單側的前庭病變就注意腫瘤的跡象 雙側的前庭病變則就注意去除可能的耳毒性藥物 前庭康復鍛煉可以顯著改善癥狀 本體感覺和軀體感覺障礙周圍神經病變致軀體感覺障礙所引起的平衡失調感常在黑暗環境表現最重 常見于糖尿病和腎衰的病人 頸椎骨關節炎的病人因脊髓受壓致本體感覺障礙也常出現平衡失調感 并常伴有頸髓支配區的肌體無力各腸 膀胱功能失調 治療 手術解除脊髓壓迫 進行平衡訓練 扶拐 運動區和小腦損傷額葉或基底節區的損傷可致無力 肌僵 震顫等 小腦損傷可致嚴重的平衡失調感 且視覺代償作用不佳 伴振蕩幻視 共濟失調 帕金森病 多發皮層下梗塞 腫瘤 交通性腦積水所致的皮層和皮層下運動中樞的損傷可引起異常步態 治療 病變大都不可逆 扶拐等物理支持會有幫助 多發神經感覺障礙有時被稱為 老年性站立不能 presbyastasis 是由于老年性的多個平衡感覺 控制系統的功能障礙所引起 以致一個系統出現的障礙不能被其它系統代償 常表現為站立或行走時的平衡失調感 病變常包括視覺障礙 體力下降 頸椎病 周圍神經病變 藥物副作用和前庭功能低下 只有在排除其它病因之后才能作出診斷 治療 盡量改善相關系統的功能 如校正視力 增強肌力訓練 前庭功能康復訓練 非特異性頭暈 過度通氣焦慮癥和恐懼癥可致過度通氣 因二氧化碳呼出過多 使腦血管收縮致彌漫性的腦部缺血 可能會出現非特異性的頭暈 亦可為大腦供血不足的早期癥狀 治療 調整情緒 可用抗抑郁藥 抗焦慮藥及鎮靜藥物 并注意糾正呼吸性堿中毒 臨床中如何診斷頭暈及其相關疾病間的鑒別 病史 完整的病史對于病情評估是非常關鍵的 利尿劑 阻滯劑 擴血管藥等心血管藥物可產生昏厥前兆 耳毒性藥物 如 阿司匹林 氨基糖苷類 常引起平衡失調感和振動幻視 精神藥物 肌松劑 抗驚厥藥可能引起平衡失調感 還要注意酒精 咖啡因和非處方藥 包括膳食補充品 的應用 病史中應注意尋找可能損害腦血流供應的系統性疾病 如血管炎 可能會因為腦干局部受累或彌漫性腦缺血而致眩暈 創傷可能產生非特異性的持續頭暈 心臟疾病 如心律失常或瓣膜狹窄 可能產生反復的昏厥前兆發作 伴隨癥狀如聽力喪失 耳鳴 惡心 嘔吐以及腦神經損害可能是由于迷路 神經血管束 腦干等處的病因所致 聽力喪失和耳鳴提示迷路來源 而腦神經損害表現則可能定位于腦干或外周神經 確定頭暈與體位 運動的關系是很重要的 如 BPPV的表現隨體位而迅速改變 直立性低血壓見于立位 美尼耳氏病 中風 心臟病所引起的頭暈則與體位和運動無關 多發性感覺障礙所引起的平衡失調感見于患者移動時 如步行 而靜坐不動時則無礙 體格檢查 神經系統檢查 對于所有的顱神經均應給予特殊重視 檢查肢端的力量和感覺 特別是本體感受器的感覺 通過觀察步態 輪替運動和指鼻試驗評估小腦功能 Romber試驗陽性 睜眼時正常 閉眼時喪失平衡感 提示前庭或本體感受器的疾病 小腦功能障礙時 無論睜眼或閉眼時均有共濟失調 生命體征 做直立性血壓變化試驗 準確測量雙側臂血壓 收縮壓差 20mmHg可能存在鎖骨下靜脈盜血綜合癥或主動脈夾壁瘤 心血管系統 聽診心律失常 瓣膜性疾病的證據和雜音 輔助檢查 在外周性眩暈方面 沒有實驗方法可以立即采用 聽力檢查和眼震電圖描記法可被醫生用于隨訪 聽力圖有助于評價美尼爾氏病和聽神經瘤 腦干聽覺誘發電位異常則提示可能有聽神經疾病 如多發性硬化和聽神經瘤 前庭功能的評價包括眼震電圖 electronystagmography ENG 旋轉試驗 rotationaltesting 步態測定儀 posturography ENG通過測量角膜 視網膜電位來記錄不同動作時的眼球運動 臨床表現如提示有短暫性腦缺血發作 則宜作頸動脈和椎動脈的聲多普勒檢查 MRI CT對于查找腫瘤及評價其狀態很有幫助 特殊的篩查試驗 如血常規 血糖 尿素氮 鈣 肝功 VDRL 梅毒血清試驗 和甲狀腺功能 可能提供鑒別依據 Holter心電檢查有助于確認心律失常所引起的昏厥前兆 對于慢性頭暈和無明確病因的患者則應請神經科和耳鼻喉專科會診 一般處理策略 如有可能 我們應進行對因處理 但在急診的環境中 我們首先關注的是可能危及生命的疾病所引起的頭暈 如腦卒中 心律失常 心肌缺血 血壓明顯升高 重度貧血等 因此應立即完善心率 血壓 心電圖等檢查 如無大礙 再考慮逐步作系統的檢查 尤須注意以昏厥前兆為表現的患者 因其往往提示明顯的腦供血不足 應立即處理 對于突發的前庭功能異常 我們的目標是控