肛門手術的鎮痛研究肛門部創口疼痛是具有其復雜而特殊的生理功能。肛門局部神經末梢非常豐富，齒線以下受體神經支配，感覺極為敏銳，特別是對疼痛有著特殊的敏感性。當肛腸病變創傷性術后，或在診療過程中受到刺激，前列腺素，組胺，5-色胺，緩激肽等致疼物質的釋出，刺激肛門擴約肌，使之不斷收縮痙孿，產生疼痛。尤其是肛門部手術，多采用開放式術式，術后括約肌、皺皮肌易活動或痙攣，術后排便等原因易發生疼痛甚至劇烈疼痛，給患者帶來較大痛苦。加之患者恐懼心理，過度緊張，對疼痛過敏，輕觸即感劇疼難忍。因此，肛門術后的疼痛是由于其生理因素和精神因素共同造成的。根據疼痛原理，醫患都提出了肛門手術的無痛，手術后亦需長時間鎮痛的特殊要求。隨著疼痛機制和神經生理學的研究進展，近年來根據神經可塑性的原理，參考了一些學者的文獻，結合我們的臨床經驗，對肛門手術的無痛技術作了一些研究，如超前鎮痛，平衡鎮痛，長效鎮痛，自控鎮痛，綜合鎮痛等方法應用于臨床并取得了良好的效果。一、肛門手術的無痛技術1.麻醉的意義與準備1.1肛門手術麻醉的專科特點肛管直腸下端部位的手術，一般都是門診手術范圍。需要肛腸外科醫生自己麻醉,獨立操作。如何提高麻醉質量，保證安全有效的最佳效果，這是肛腸外科醫生的基本技能之一。患肛腸病的人眾多，有老人、幼兒、孕婦、青壯年等不同層面的群體，故肛腸科醫生要求是多學科知識，有處理不同學科病人的能力。根據不同的患者、疾病的種類和體質的不同選擇不同的麻醉方式。1.2理想的麻醉效果無痛。在麻醉下，使病人在無疼痛的狀態下完成手術.但麻醉不僅僅限于無痛，還需要鎮靜.情緒放松，醫患合作，避免患者恐懼、焦慮情緒。松弛.肌肉放松而不緊張。遺忘.不對麻醉和手術產生惡性刺激。較低的應激反應。穩定的生理內環境。1.3選擇和實施麻醉的基本條件對麻醉個體意義的理解；對麻醉藥及復蘇藥的全面認識；必要的復蘇和監護設備；具備突發事件的處理能力；知情同意書的簽定。14麻醉前的準備完善的術前準備，是麻醉手術成功的基礎。為防止麻醉意外，保證麻醉效果，在麻醉前應全面了解病史，進行全面查體，對心理和精神狀態、心肺功能等進行的評估。準備：血尿常規,出.凝血，凝血酶原，血小板等項目的檢測。麻醉藥品的選擇與過敏試驗。必要的術前用藥。如;鎮靜催眠藥，麻醉性鎮痛藥，抗膽堿藥，抗組織胺藥，H2受體阻滯劑-甲氰咪呱.抗酸藥，心血管用藥，如：硝酸甘油。2、麻醉性鎮痛藥與超前鎮痛超前鎮痛的概念；即先發制痛或預先鎮痛。是一種防止中樞感化形成傷害作用的一種治療方法。21 手術前應用鎮痛藥物，試圖增強術后的鎮痛，防止中樞敏感。鎮痛藥的作用是由減弱疼痛的感受和改變對疼痛的反應兩個方面構成的。在解除痛疼的同時，對伴隨疼痛的不愉快情緒亦能減輕，使疼痛易于耐受。術前口服麻醉性鎮痛藥如嗎啡，可待因，氨度芬、舒爾芬芬太尼.或非甾醇類鎮痛藥如雙氯芬酸鈉等.以超前先發制痛，以防止術后疼痛的發生。22耳穴貼壓預防術后疼痛的臨床應用。耳穴交感神門腦心肺直腸下段大腸表面貼敷王不留行顆粒，刺激耳廓的穴位以防止術后痛疼的一種方法。耳為百脈氣血匯集之處，與經絡及臟俯密切相關。生物全息學說證明任何一個獨立部分都包含著整體的信息。都是整體結構與功能信息的縮影。23穴藥結合鎮痛作用的研究。采用中藥透皮臍融緩釋技術，發揮中醫辯證及針灸循經取穴的優點，榮昌肛泰具有較好的鎮痛作用。3、常用的局部麻醉藥及用量常用的麻醉藥品分為兩類，脂類：普魯卡因，氯普魯卡因，地卡因。酰胺類：利多卡因，布比卡因。根據麻醉時間分為;短效：普魯卡因維持時間1-2小時，一次量不宜超過1g。利多卡因為中效，維時2-3小時每次用量不超過0.5g。布比卡因局麻作用是利多卡因的4倍，維持麻醉時間約5-7小時左右，體內蓄積少，是比較安全的長效局麻藥。4、肛門手術常用的麻醉方法有局部浸潤麻醉、表面麻醉、硬膜外阻滯麻醉、腰麻、骶管麻醉、氯胺酮基礎麻醉、異丙酚靜脈麻醉，本人首先選用骶麻，其次是局麻。5、骶管麻醉骶管阻滯麻醉是將麻醉藥品經骶裂孔注入骶部硬膜外的一種方法,是簡單的單次硬膜外麻醉。正好位于督脈的腰俞穴部位，故有學者稱其為“腰俞穴”麻醉。骶管麻醉與腰俞麻醉不同點；骶管麻醉垂刺斜入平穿藥量大。腰俞麻醉垂直直入一針到位簡單安全松弛效果好51歷史回顧；1901年Cathleen首先介紹從尾側刺入硬膜腔的方法，至今已有百年的歷史。上世紀40年代，用于無痛分娩。以后逐漸用于外科手術麻醉。1978年國際腰椎研討會上，認為硬膜內與硬膜外類固醇藥物注射對腰痛患者的治療是最有效的方法。確立了激素在骶管注射中的不可替代的作用。我國自80年代以來，對骶管的解剖和臨床應用進行了相關研究和探索。認為骶管麻醉與注射療法是一種安全，快速，有效的方法。52其特點；是選點清楚,*作簡單易行,松弛作用好,安全并發癥少,適應范圍廣,除肛門肛管部手術外,亦可用于會陰部手術,如鞘膜積液,包皮環切,巴氏腺造瘺等普外泌尿婦科的多種手術。由于骶管麻醉的成功率及不良反應與骶骨、骶管的解剖因素，及*作技術有直接關聯,。故應提高*作技巧，避開解剖不利因素,可提高麻醉質量,保障麻醉效果,避免麻醉并發癥的發生。53 骶部解剖的特性與進針骶骨后面有上下兩處缺損，名曰腰骶間隙及骶尾間隙。骶管阻滯可分別由此進入。腰骶間隙高3-4cm ,中腰寬2cm,一般呈v字型。骶尾間隙（又稱骶裂孔、骶裂溝、骶管裂隙），多呈倒v字型三角。531體表標志與穿刺關系；下部兩旁各有小突起，叫骶角。骶中嵴末端膨隆處、骶裂孔和骶角，為骶管麻醉穿刺點的主要標志。532形態與變移骶裂孔的形態、變異較大，寬度4MM-16MM，高度3MM-20MM，有人報告：骶裂孔形態多呈倒三角形（23%）、長方形（19.4%）、方形（11.3%）、亦有馬蹄形（20%）、不規則形（15%）。有的無骶角、無骶裂孔、骶角不對稱、尾骨骶化等變異。所有這些變異都會在骶管麻醉中造成障礙。還有一些肥胖病人根本摸不到任何標。骶角缺如或不明顯，必然引起觸摸骶角定位或從尾骨尖向上定位的困難。骶裂孔狹窄或方向偏歪等變異又是穿刺失敗的另一原因。故很多醫生甚至麻醉專家謝榮也認為該部位穿刺成功率較低，約75%左右，在一定程度上減弱了它的使用價值。533骶管內容與穿刺關系 骶管為硬膜外腔，硬脊膜囊下端平第二骶椎的下緣，自硬膜囊止端至骶裂孔的平均距離為4.7CM。是硬膜外的最低端，所以是最安全的。但有少數人終止變異，可能前方即是硬膜囊。骶角下端到硬膜囊下端的距離；男性；5.7CM至7.5CM，女性；4.5-6.4CM這可作為穿入深度的參考值。臨床不應超過3CM，囊在骶管內緊貼后壁而遠離前壁，前部布滿椎內靜脈血管網，吻合豐富，血管固定不活動，后方較稀疏。故穿刺針前部潛行易出血。骶神經根位于骶管硬膜外腔兩側，外包纖維鞘和脂肪。第1、2、3骶神經根較粗大。直腸由交感神經和副交感神經支配，肛門、肛管部主要有陰部神經與肛門神經支配。534定位方法本人自70年代初起即應用骶管麻醉，積累了大量臨床資料和經驗，穿刺成功率在98%以上。選點是要仔細體驗，手摸心會，注意總結自己的經驗，提高穿刺成功率。腰俞穴的定位是麻醉成功的關鍵。A；直接觸摸法；兩骶角之間B：間接觸摸法，尾骨尖法定位首先以食指摸到尾骨尖拇指向上4-6CM，以拇指壓此處突出標志即兩骶骨角和第四骶骨嵴，然后在其中心觸摸凹陷和裂孔，作十字切痕，作為穿刺點。C：表面定位法；大小三角法從患者左右髂后上棘連線與骶裂孔中點形成一個呈倒等腰三角即大三角。下頂角即為骶裂孔，即小三角。黃氏總括為“三角形中有三角，三角下部是三角”。下丁角即為穿刺部位，此總括頗為簡明易記。D：丁氏垂線法兩髂后上棘連線中點（即骶2棘突中點），垂直向下連線8cm，即可捫及凹陷。E；表面標志法S2棘突中點到骶角連線中點的距離為5.77.5CM，即可從上到下沿正線定位。F：5骨突定位法黃氏采用5骨突定位，認為其骨性標志三角形的上角為骶中嵴末端膨隆處，三角形的兩下角為左右骶角，在其下有兩尾角與骶角呈正方形關系。因此在體表定位時這個三角形和正方形的五骨突，不管找到其中幾個，都能找出穿刺點部位。J；臀紋末端與骶尾關節聯合定位法肥胖及局部變異者比較成功，俯臥位時臀紋末端及骶尾關節上方12CM左右的凹陷處定位。55穿刺技巧取左側臥位，雙下肢屈曲，以510ml注射器手感*作較為靈敏，在選點處垂直進針0.51cm即能成功。肥胖患者骶角標志不清晰時，免去皮膚局麻造成的腫脹，直接穿刺更能增加成功率。在三角的骶裂孔中分三區，上區易失敗，中區易成功，下部易麻醉不全。若骶孔較長細而狹窄時，斜入法針尖穿過黃韌帶，進入骶管的行程比垂直進針要長，穿過韌帶時的落空感明顯一些。在通常垂直不能刺入骶管時，亦可在常規穿刺點上下左右少許移位，一般試穿均能成功。穿刺成功四要素的標志；為（1）落空感。（2）抽無回液回血。（3）推藥無阻力、針芯無壓縮回彈現象。（4）注藥后組織無腫脹。如針頭誤入深部脂肪組織推藥雖阻力不大，但可見皮下麻藥積聚而輕微隆起。穿刺成功后用2%利多卡因78ml快速注入，注完后再回抽無液，即拔針，十分鐘即可達到麻醉目的。56 不良反映及處理骶管麻醉屬于小范圍麻醉，全身影響小，一般是安全的，但亦有少數病例在麻醉過程中有中毒癥狀、出血、低血壓，甚至全脊麻等A。穿刺出血在不良反應中出血比較常見，有人報告穿刺一次成功而出血者占26%，我在臨床沒有這么多，僅約0.6%。多發生在落空感不明顯，穿刺較深損傷骶管內靜脈叢。特別是碰抵骶管，在前壁推進，損傷和誤入血管的機率較高。對回抽有血者立即退針改向上少許移位、試穿成功、回抽無血即注藥，再有血者即放棄，改用局麻。對回抽無血，注藥后有癥狀者，不能否認因回抽而產生負壓，使血管壁阻塞了針口，形成單項活瓣。所以對穿刺不理想者，要邊推邊抽，發現有血立即停藥拔針，以減少麻藥進入、滲入血管引起麻醉不全，或中毒癥狀。B誤入蛛網下腔引起全脊麻，是一種嚴重的并發癥。脊髓末端一般平第二骶椎下緣，異常骶裂孔，裂口位置高，蛛網膜終室異常降低，穿刺進入蛛網下腔的機率就越高。有報告骶管麻醉引起全脊麻而死亡的教訓，本人亦成功搶救一例因骶管麻醉致全脊麻的病人。最為滿意，附用小劑量氯胺酮可延長鎮痛持續時間。預防全脊麻措施采用穿刺點“寧低勿高”。尾骨尖向上5cm為宜，“寧直勿斜”，“垂直進針”。“寧淺勿深”，“入腔即停”。注藥“寧少勿多”。注藥78ml足夠，“邊推邊抽”的原則進行。密切觀察麻醉平面，若足大趾麻痹，活動受限，提示全脊麻的可能，作好搶救。C腰腧麻醉致特異性反應罕見，救治不及時，后果嚴重。注藥后出現脈緩BP0/0，昏迷H，P驟停6、小兒肛門手術骶管麻醉的鎮痛問題采用靜脈套管針、持續骶管麻醉用于小兒肛腸外科手術是一種理想的選擇。小兒骶裂孔清楚，容易辨認，骶管腔小，硬膜菲薄，神經纖細，骶管給藥容易阻滯完善，能滿足無痛、松馳的要求。持續骶管可重復注藥，有效降低局麻藥中毒的危險。安全并發癥少，特別是適用嬰幼兒手術，有獨到之處。小兒術后鎮痛的關鍵找準用藥劑量骶管內曲馬多2MG/KG時鎮痛效果，最為滿意。附用小劑量氯胺酮可延長鎮痛持續時間。48H無需鎮痛者達60%7、局部麻醉局麻具有簡便易行，安全并發癥少的優點，但有肛門松馳較差，注射時疼痛的缺憾.局部麻醉最常用，但不是最安全的麻醉，有中毒的潛在危險。當然還是在骶麻失敗或病情需要時的重要方法之一。雖然簡單易行，但也有技術和經驗的問題，麻醉技巧是很重要的。肛腸科局麻多采用二點法、四點法、六點法麻醉。我體會用3點法麻醉較為合理，在6點處垂直進針，麻醉肛門N和肛尾韌帶，退至皮下潛行浸潤至3點到9點，再由3、9點區各浸潤至11點、1點區。快速進針至深層，邊退邊注，2%利多卡因10ml麻醉效果即很好，達到無痛狀態。對單發的血栓性外痔類小病灶，可少量麻藥直接病灶部注射，即可達到麻醉無痛完成手術的效果。8、氯胺酮基礎麻醉其麻醉狀態與方式和傳統全麻有很大區別。它選擇性阻斷痛覺沖動向丘腦和皮質傳導，作用部位在丘腦，而不抑制整個中樞，興奮大腦邊緣葉，這種雙重效應稱為，分離麻醉。可興奮血管S心率快BP上升至200MMHG腦血流增加，顱內壓升高，適用于14歲以下小兒手術。每公斤體重5MG/IM不良反應；惡心嘔吐，聽視幻覺，惡夢，等不愉快的感覺。9、異丙酚在肛門手術鎮痛的應用異丙酚因具有起效快、維持時間短、麻醉深度易調節、停藥清醒快、蘇醒質量高而特別適用于肛腸外科手術，對于急度敏感和緊張的病人，及肛周膿腫的病人,尤其是伴有顱壓，眼壓高者。應用異丙酚靜脈麻醉安全有效，不但減少患者的痛苦，而且也能提高手術質量。作用機理；不清。可能是對脂膜的非特異性作用。對中樞N元NA通道有影響，可降低腦血流量，腦代謝率，顱內壓和腦耗氧量，抑制腦電活動。可引起A壓下降。每支200MG/20ML，500MG/50ML不良反應；注射步位的痛疼二、平衡鎮痛又稱聯合鎮痛，或多摸式鎮痛。實際上是合用多種方法處理或預防術后痛疼的措施。1、手術中的規范操作，2、必要的擴肛；3、內括約肌的切斷，4、減壓引流的通暢5、局部長麻的應用。通過這些措施，取得更好的治療效果和無痛狀態，減少術后的并發證的發生。三、長效鎮痛的應用手術后內括肌痙攣可發生劇烈疼痛，并可因疼而發排尿障礙等，因此手術后鎮痛是痔瘺圍手術期的關鍵,亦是肛腸外科多年來為之攻關的重要課題。70年代初任氏報告了亞甲蘭作肛腸術后長效止痛劑獲得較好的效果，80年代又有研制出復方薄荷腦注液（泯痛爾）用于術中的麻醉和術后的止痛。其它亦有報告復方烏甲素注射液，復方漢防已注射液、祖師麻、強痛定、曲馬多、烏頭等作用在肛門創面部注射以達到長效止痛的目的。其機理不一，但各有利弊。1長效鎮痛的藥物11亞甲蘭長效止痛機理有較強的親神經性，0.2%溶液皮內、皮下注射作用于神經末稍，直接阻斷了神經纖維的電傳導，可逆性損害末稍神經髓質產生止痛效果，新生的髓質大約于30天才修復完畢，故起到長效無痛作用。能維持320余天，可防止術后痙攣性疼痛或尿儲留。但約有4小時潛伏期，此期間局部亞甲蘭有刺激性的灼痛反應。若與長效的局麻藥布比卡因合用，則避免灼痛感。另外由于感覺神經的麻痹，部分患者可有肛門溢液溢氣，甚至有溢糞之虞，造成患者的不便。有人報告該藥長強穴封閉注射顯效率91.2%，其原理為阻斷了淺部的尾神經、深部的會陰神經和肛門神經的傳導，解除了手術刺激所致的括約肌痙攣及疼痛。12復方薄荷腦注射液 是一種高效、長效、低毒的新型局部止痛劑，不但有良好的局麻作用，而且可直接達到術后長期止痛的目的。止痛效果維持210天。局部注藥有反應性短時灼痛，可直接骶管注入。13 本所應用布烏合劑 6ml局部注射，術后止痛達3天以上，烏頭液是川烏、草烏提出的生物鹼，近代醫學科學研究表明，烏頭的鎮痛部位在中樞N系統，主要在脊髓以上N結構，為中樞性鎮疼藥，提高痛域作用明顯，臨床上用于治療手術切口及炎癥引起的疼痛有顯著療效，止痛效果好，無毒付反應。14 復方丹參注射液 5-10ML創面注射無痛顯效率92.3%，丹參具有抗凝，抗血栓和鈣拮抗作用，產生擴血管效應。從而減少了致痛物質聚集。同時在缺血再灌注治療中，丹參能對抗氧自由基和超鈣負荷的毒性，進進一步減輕疼痛。降香中的黃酮體化合物，不但有強烈的腎上腺素合成酶的抑制作用，可以抑制PC的凝聚，促進局部的血液循環防止致疼物質的局部聚集，能提高痛域。具有較好的臨床鎮痛作用。2、微量鎮痛泵自控鎮痛亦有人用硬膜外或骶管置管后分次注藥，滴注法給藥或用微量鎮痛泵，控制持續慢速注藥，或病人自控鎮痛：鎮痛藥：嗎啡5mg（曲馬多100mg）、氟派利多5mg、布比10ml、N.S100ml/48h鎮痛泵自控止痛法（PCA）。這種新型止痛技術用于術后鎮痛，有良好的效果，但常會出現排尿困難，嗎啡副