福建省二級醫院評審標準 分值表 第 1 頁 分值表 項項 目目分分值值扣扣分分得得分分項項 目目分分值值扣扣分分得得分分 二二類類指指標標7070 五 醫院感染管理50 三三類類指指標標10001000 六 護理質量管理與持續改進100 一一 醫醫院院管管理理165165三三 醫醫院院安安全全4545 1 依法執業201 醫療服務安全 20 2 組織機構和管理252 建筑 設備 設施安全15 3 人力資源管理203 危險物品及要害部門安全 10 4 公共衛生與應急管理35四四 醫醫院院服服務務5555 5 信息管理151 服務行為和醫德醫風35 6 財務與價格管理302 服務環境及服務流程20 7 建設 設備和后勤保障管理20五五 教教學學科科研研管管理理與與水水平平5050 二二 醫醫療療質質量量管管理理與與持持續續改改進進5455451 教學管理與水平 25 一 建立院 科二級質量管理組織252 科研管理與水平25 二 實施全程醫療質量管理與持續改進55六六 技技術術水水平平130130 三 醫療技術管理20七七 統統計計指指標標1010 四 主要專業部門質量管理與持續改進295 1 非手術科室15 2 手術科室15 3 門診 15 4 急診 30 5 重癥監護30 6 臨床檢驗30 7 輸血質量15 8 病理質量15 9 醫學影像25 10 藥事管理55 11 病案管理50 福建省二級醫院評審標準福建省二級醫院評審標準 一類指標一類指標 第 2 頁 一類指標 項項 目目檢檢 查查 方方 法法檢檢查查記記錄錄結結果果 1 醫院核定并實際開放床位數 甲等 200張 乙等 100張 查閱衛生 編制部門文件和醫院資料 并實地檢查 達 不到要求為不合格 2 醫院實際開放床位與衛技人員之比在1 0 88 以上 同上 3 醫院不得使用非衛生技術人員從事診療活動檢查病歷 各種醫技報告單等醫療文書等 及現場檢查 相關人員的資格 發現使用1名非衛生技術人員從事診 療活動即為不合格 未注冊人員和執業助理醫師 未 取得醫院處方權的進修人員單獨執業或值班 使用衛生 技術人員從事本專業以外的診療活動的 按使用非衛生 技術人員處理 4 醫院不得超范圍開展診療活動根據醫院 醫療機構執業許可證 所核定的執業范圍 現場檢查 發現有1個科室超出登記的診療科目范圍的 即為不合格 5 1年內因違法 違規被衛生行政部門記分不得 超過30分 查閱 醫療機構執業許可證 副本相關記錄 超過30分 即為不合格 6 醫院無發生重大安全生產責任事故查衛生 安全 消防等有關部門提供的資料 醫院發生 一起造成人員 財產重大損失的安全生產責任事故 即 為不合格 福建省二級醫院評審標準福建省二級醫院評審標準 二類指標二類指標 第 3 頁 二類指標 項項 目目分分值值檢檢 查查 方方 法法扣扣分分理理由由扣扣分分 1 實際開放床位使用率 85 1010查閱醫院有關統計報表并實地檢查 達不到要求扣10分 2 出院病人平均住院日 12天1010查閱醫院有關統計報表 達不到要求扣10分 3 醫院實際開放床位與病房注冊護士之比 在1 0 4以上 1010查閱醫院資料 并實地檢查 達不到要求扣10分 4 主要科室高級衛生技術人員配備1010 科室 二甲 二乙A為高級技術職稱衛技人員 B為中級職稱衛技人員 內科 4A 2A1 查閱醫院有關聘任文件 證書 人員花名冊和人事檔案 執業證書 聘用合同等 一個 科室達不到要求扣1 5分 未在本院工作一年以上的外聘 返聘 延聘人員不計 外科 4A 2A 婦產科 2A 1A 兒科 2A 1A 急診科 1A 1A2 耳鼻喉科 眼科合并設科的 按耳鼻咽喉科要求配備中 高級衛生技術人員 ICU 1A 1A 感染性疾病科 傳染科 1A 1A 耳鼻咽喉科 1A 1B 眼科 1B 1B 口腔科 1B 1B 麻醉科 1A 1B 中醫科 1A 1B 病理科 1A 1B 檢驗科 1A 1B 輸血科或血庫 1B 1B 藥劑科 1A 1B 影像科 1A 1B 5 一年內無發生負完全責任的一級醫療事 故 1010 查閱有關資料 達不到要求扣10分 6 住院病歷書寫甲級率 90 1010 根據 福建省病歷書寫規范 2003年修訂版 住院病歷質量評定標準 試行 進行評價 達不到要求扣10分 7 病人對醫療服務滿意度 90 1010實地調查20名門診就診患者 30名住院患者和家屬 達不到要求扣10分 福建省二級醫院評審標準 三類指標 第 4 頁 三類指標 項項 目目分分值值 評評 審審 要要 點點檢檢 查查 方方 法法 一 醫院管理165165 一 依法執業2020 1 嚴格貫徹執行醫療衛生管理法律 法規和規章 及時依據國家規定進 行相關的執業登記和校驗等 101 醫院應當組織全體醫務人員學習 掌握并執行與其相關 的法律 法規和規章 1 抽考15名行政 醫護人員了解相關法律 法規 規章的掌握情況 1 人不合格扣1分 2 醫院應及時對相關 許可證 進行執業登記 注冊 變 更 校驗等 醫院內設科室名稱規范 2 查閱醫院 醫療機構執業許可證 母嬰保健技術服務許可證 等有關許可證 并實地檢查 不依法進行執業登記和校驗 扣5分 科 室名稱不規范 發現1個扣2分 3 醫院應當及時對執業醫師 護士 從事母嬰保健技術服 務及其他需要許可的相關人員進行執業注冊和登記 3 查閱醫院相關人員執業注冊和登記資料 執業注冊和登記不及時 資料不全不規范 各扣2分 4 1年內因違法 違規被衛生行政部門記分不得超過30分 4 一年內因違法 違規被衛生行政部門記分5 10分的 扣3分 記分11 19分的 扣6分 記20 29分的 扣10分 2 建立健全并認真執行各項規章制 度和崗位責任制 5 1 醫院應當根據國家有關規定 結合本院實際 制定規章 制度和崗位職責 1 醫院未制定工作制度和崗位職責 各扣2分 工作制度和崗位職責 不符合本院實際的扣1分 2 醫院應采取措施確保每位工作人員能方便獲得上述文件 并能掌握和認真執行 2 工作人員不能方便獲得上述文件 扣1分 根據醫院制度和崗位職責 抽考15名行政 臨床和后勤人員 對制度和崗位職責的掌握情況 1 人未掌握扣1分 3 醫務人員嚴格遵守診療規范 常 規 做到依法執業 行為規范 5醫院應有國家 省和醫院頒布制定的診療規范和常規并認真 執行 1 醫院無診療規范和常規 扣5分 不全面的扣2分 抽查3個科室 1 個科室無診療規范和常規 扣2分 2 發現因違反診療規范和常規 發生任何級別醫療事故的不得分 二 組織機構和管理2525 1 醫院管理組織機構設置合理 高 效 能滿足醫院管理工作需要 3 有承擔行政 醫療 護理 人事 財務 后勤管理等職能管 理部門 分工合理并起到應有作用 查閱醫院組織機構設置圖表 人事任免文件 工作人員花名冊等資料 職能科室設置或分工不合理 不能起到作用的 各扣1分 2 醫院實行院長負責制 積極推進 醫院管理職業化進程 51 院級領導分工明確 各負其責 1 查閱醫院文件 院級領導分工不明確的扣1分 2 院級領導應將主要精力用于醫院管理 2 抽查2位院級領導工作日程安排和工作記錄 并到其分管的2個科室 了解情況 發現1位院級領導從事原專業工作超過年工作時間50 以上 或主持召開分管領域的專題會議每年少于6次的 扣2分 沒有對分管工 作提出具體改進措施或督促工作落實的 扣2分 3 院級領導不得兼任科室行政職務 3 院級領導兼任科室行政職務 每人扣2分 3 院級領導及各職能部門負責人應 定期接受醫院管理專業知識培訓 不 斷提高科學管理水平 4 院級領導在任期內每人每2年至少參加1次設區市級以上組織 的相關衛生管理法律 法規 規章和有關衛生政策及管理知 識等培訓 各職能管理部門負責人至少參加1次縣級以上組 織的相關培訓 查相關培訓資料或培訓證書 1人達不到要求扣1分 4 建立院 科兩級目標管理責任制 認真落實獎懲制度 51 醫院應當制定并實行院 科兩級目標管理責任制 1 查閱醫院與科室簽訂的目標管理責任書 未實行院 科兩級目標管 理責任制的 不得分 2 醫院制定的目標管理責任制應突出醫德醫風 醫療質量 與安全等 不得有 開單提成 等違反規定的經濟措施 2 醫院目標管理責任制不能突出醫德醫風 醫療質量與安全等 有 開單提成 等違反規定的經濟措施的不得分 3 院 科兩級嚴格按照目標管理責任制要求 認真落實各 項獎懲制度 3 查閱醫院相關文件 記錄 抽查3個科室記錄 未認真按目標管理責 任制落實獎懲制度的 扣2分 5 醫院應根據實際制定中 長期發 展規劃和年度工作計劃 并組織實施 3 1 醫院有中 長期 3 5年 發展規劃 經職工代表大會通 過 并向全院公布 1 醫院無中 長期發展規劃 扣2分 規劃未經職工代表大會通過 未 向全院公布 各扣1分 福建省二級醫院評審標準 三類指標 第 5 頁 三類指標 2 醫院有年度工作計劃 并下發執行 2 醫院無年度工作計劃 扣2分 抽查3個科室 發現1個科室無年度計 劃的扣0 5分 3 醫院應按照發展規劃和年度工作計劃要求組織實施 并 定期組織監督檢查和落實 3 查閱相關記錄 醫院未按發展規劃和年度工作計劃要求組織實施 做到半年進行一次檢查 監督的 扣2分 6 全面推行院務公開工作 病人 職工對院務公開滿意 病人對醫療服 務滿意 職工對醫院管理組織機構和 領導工作滿意 51 有院務公開工作制度和公示欄 按規定定期進行公開 1 查閱資料和實地檢查 無院務公開制度和公示欄 各扣1分 未按規 定定期進行公開扣2分 2 每年開展病人 職工對院務公開滿意度調查 病人對醫 療服務滿意度 職工對院領導工作滿意度調查 2 查閱醫院調查表及調查情況通報 未按要求開展三個滿意度調查 一項扣1分 3 病人 職工對院務公開滿意度 病人對醫療服務滿意達 到90 以上 職工對醫院管理組織機構和院領導工作滿意度達 到80 以上 3 現場調查20名門診就診患者 30名住院患者和家屬 20名醫院職工 滿意度一項未達到要求 不得分 三 人力資源管理2020 1 實行崗位職務聘用制 聘用的三 級醫師 護理和醫技人員結構合理 6 實行崗位職務聘用制 有各科室衛生專業技術人員配置標準 做到評聘分開 按崗聘用 所聘用的高 中 初三級衛生 技術人員數量比例合理 醫院未實行崗位職務聘用制 扣2分 無各科室衛生專業技術人員配置 標準 扣2分 未按照配置標準聘任 高 中 初三級醫師 護理和醫 技人員結構不成寶塔型 扣2分 2 有相應的衛生專業技術人員配置 聘用與能力評價的制度和程序 并 嚴格執行 4 醫院有不同類別衛生技術人員 包括臨時聘用人員 的管理 辦法 明確錄 聘用的基本條件 工作能力評價和工作程序 等 并嚴格按照管理辦法進行管理 醫院無不同類別衛生技術人員管理辦法 扣3分 未嚴格按照管理辦法 進行管理 扣2分 3 加強重點專科的學科建設和人才 培養 人才結構合理 學科帶頭人的 專業技術水平領先 10查查醫醫院院重重點點專專科科 1 醫院應制定傾斜政策和采取有效措施 在人力 物力和 財力等方面 對重點專科建設進行重點扶持 1 醫院對重點專科建設在人力 物力和財力等方面 無傾斜政策和有 效措施進行重點扶持的 扣2分 2 醫院應建立重點專科學科帶頭人選聘制度 重點專科學 科帶頭人應具備高級技術職務 2 醫院未制定重點專科學科帶頭人選聘制度 扣2分 1個重點專科學 科帶頭人職稱不符合要求 扣1分 四 公共衛生與應急管理3535 1 認真貫徹執行 傳染病防治法 等法律法規 切實加強傳染病管理 8 1 建立健全傳染病管理規章制度并組織實施 有效預防和 控制傳染病的傳播和醫源性感染 1 查閱資料及實地檢查 無制度 或制度未得到落實 各扣2分 2 按照 傳染病信息報告管理規范 要求 做好傳染病報 告 做到有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作 并按 規定進行報告和網絡直報 2 無專人負責傳染病疫情報告工作 扣2分 發現有漏報或遲報 1例 扣1分 無網絡直報系統扣1分 3 按照 醫療機構傳染病預檢分診管理辦法 要求 建立 傳染病預檢分診制度 設立感染性疾病科 并做到標識明確 相對獨立 通風良好 流程合理 具有消毒隔離條件和必 要的防護用品 3 無建立傳染病預檢分診制度扣1分 感染性疾病科設置不符合要求 扣3分 未實行預檢 分診 扣2分 未配備必要的醫療防護設施 扣2 分 4 醫院每年應組織1次醫務人員傳染病防治知識的培訓 4 未組織傳染病知識培訓 扣2分 查3個重點科室工作人員各1名 對 傳染病防治知識 技能 制度的掌握程度 1人未掌握 扣1分 2 制定母乳喂養相關規定 有母乳 喂養宣教室 對孕婦開展宣教工作 對相關科室醫護人員進行有計劃的母 乳喂養知識培訓 51 有母乳喂養規定包括全球十條標準及母乳代用品銷售管 理辦法 并嚴格執行 1 使用母乳代用品生產 銷售者贊助的宣教材料上出現奶瓶或廣告等 字樣 扣 1分 2 有母嬰同室 做到 早接觸 早吸吮 早開奶 和按需喂 奶 病房內無奶瓶奶嘴和奶粉等 2 實地查看 無母嬰同室扣1分 病房內有奶瓶奶嘴和奶粉等 扣1分 詢問醫護人員及產婦各1人 未實施 早接觸 早吸吮 早開奶 各 扣 1分 5 醫院應根據實際制定中 長期發 展規劃和年度工作計劃 并組織實施 3 福建省二級醫院評審標準 三類指標 第 6 頁 三類指標 3 有母乳喂養宣教室或孕婦學校 配備必要的設施 設備 并開展宣教工作 幫助孕產婦了解母乳喂養好處及掌握母乳 喂養知識和技巧 3 實地查看產科門診 病房 無宣教室 扣 2分 無設施 設備及宣 教材料和記錄各扣1分 詢問門診孕婦2名 不了解母乳喂養技巧1人扣 1分 4 對產兒科醫護人員進行母乳喂養知識和技巧的培訓 4 提問產兒科醫護人員各1人 未掌握母乳喂養知識1人扣1分 3 開展健康教育 普及健康知識4 1 有負責全院健康教育工作的專兼職人員 有健康教育工 作計劃 并定期檢查落實 1 無健康教育專兼職人員 未制定健康教育工作計劃 無定期檢查健 康教育工作各扣0 5分 2 門診和各病區有健康教育宣傳欄和宣傳資料 做到每季 度出一期健康宣傳 定期發放各種健康教育宣傳資料 2 抽查門診和3個病區的健康教育宣傳欄 健康教育宣傳資料 健康處 方等 1個科室無健康教育宣傳資料扣1分 宣傳欄缺一期扣0 5分 4 醫院有突發事件包括突發公共衛 生事件 災害事故 醫院內部突發事 件等應急預案并組織實施和演練 41 醫院應制定突發性公共衛生事件 災害事故 醫院內部 突發事件等應急預案 并組織實施 1 醫院突發性公共衛生事件 災害事故 醫院內部突發事件等應急預 案 缺1個扣1分 發生突發事件時 未按相關預案組織實施扣1分 2 應急預案應明確規定啟動條件 信息報告與情況反饋等 程序 2 醫院應急預案未設定啟動條件和信息報告與情況反饋程序 各扣1分 3 應急預案應方便所有工作人員獲取 每年應組織一次人 員培訓和組織演練 工作人員對相關應急預案知曉率達100 3 醫院應急預案不方便所有工作人員獲取的扣1分 未開展人員培訓和 組織演練 各扣1分 4 抽查5名醫務人員掌握相關應急預案情況 1人不掌握扣1分 5 認真貫徹執行 突發公共衛生事 件應急條例 積極承擔突發公共衛 生事件和災害事故的醫療救治任務 81 醫院有應急救援隊伍和應急組織領導機構 統一協調指揮 處理各種突發事件的醫療救治工作 1 未建立突發事件應急組織領導機構和醫療救援隊伍 各扣2分 2 醫院應按規定做好應對突發事件的物資儲備工作 2 沒有按國家規定 做好應對突發事件的物資貯備 藥品 器械等 的扣2分 3 積極完成突發公共衛生事件和災害事故的醫療救治任務 3 查閱醫院工作記錄 不能很好完成突發公共衛生事件和災害事故的 醫療救治任務的扣5分 6 認真完成政府和衛生行政部門下 達的指令性任務和公共衛生工作任務 6 認真完成衛生下鄉 支農 對口幫扶鄉鎮衛生院 社區衛生 服務機構 組派救災醫療隊及其他指令性任務和公共衛生工 作任務 根據衛生行政部門提供資料和查閱醫院相關資料 不能認真完成衛生下 鄉 支農 對口幫扶鄉鎮衛生院 社區衛生服務機構 組派救災醫療隊 及其他指令性任務和公共衛生工作任務的 不得分 五五 信信息息管管理理15 1 醫院信息系統 HIS 符合 醫院 信息系統基本功能規范 規定 與其 他醫療機構 衛生行政部門能夠實行 信息共享 6 信息系統功能必須齊全 應符合衛生部 醫院信息系統基本 功能規范 的規定 并具備如下功能模塊 1 臨床診療部分 門診醫生工作站 住院醫生工作站 護 士工作站 1 了解各功能模塊的應用規模 包括設備連接數 工作站數 應用覆 蓋率等 2 藥品管理部分 藥品庫房 門診藥房 住院藥房 2 現場考核各模塊的運行情況 系統模塊的集成 整合水平 系統功 能模塊應用不全 每缺一模塊扣1分 模塊功能不全的扣0 5分 無接口 或接口不齊全 扣1分 功能模塊的整體集成度低 整合水平不高 扣1 分 醫療收費項目除外內容在信息系統中沒有關聯 項目編碼 的扣3 分 3 經濟管理部分 門急診病人登記與收費 住院病人入出 轉管理與收費 物資管理 設備管理 財務管理 4 其他部分 病案管理 醫療統計 院長查詢分析 病人 咨詢服務 2 信息系統運行穩定 有安全保護 措施 5 1 應按工作職責設定人員角色和工作崗位軟件系統的操作 權限 監管與執行的權限應分離 重要數據的修改必須保留 操作痕跡 1 現場檢查工作站軟件系統的操作權限 查看數據修改的痕跡保留情 況 權限管理不規范 扣2分 痕跡保留不全 扣1分 2 建立確保信息系統安全可靠運行的管理制度 包括規章 制度 操作規程 運行管理日志及系統故障時的應急預案等 2 檢查科室工作制度 操作規程 安全管理制度 應急預案 每缺一 項扣1分 2 制定母乳喂養相關規定 有母乳 喂養宣教室 對孕婦開展宣教工作 對相關科室醫護人員進行有計劃的母 乳喂養知識培訓 5 福建省二級醫院評審標準 三類指標 第 7 頁 三類指標 3 系統應具備有效的物理安全保障措施 包括機房安全 系統備份和數據存儲軟硬件設備并能快速實現災難恢復 安 裝網絡防病毒軟件 及時更新操作系統安全補丁和病毒特征 庫 內外網接口端安裝網絡防火墻 3 每缺一項扣1分 3 按要求及時準確填報各種統計數 據和報表 4 4 按照衛生行政部門和相關部門的要求 及時 完整 準確填 報各種統計數據和報表 包括醫院統計報表 財務報表 預 防 婦幼保健報表等 并有統計分析 根據衛生行政部門 預防 保健機構提供的情況 及醫院提供的相關報 表進行評分 不能及時準確填報各種衛生統計數據和報表的不得分 無 統計分析扣2分 六 財務與價格管理3030 1 根據會計業務需要設置會計機構 并按工作需要科學設置會計崗位 配備數量相當 持有有效會計從業資 格證書的人員從事會計工作 醫院的 一切財務收支 核算工作必須納入財 務部門統一管理 3按規定合理設置財務會計崗位 從事會計工作的人員必須取 得會計從業資格證書 持證上崗 醫院各類掛靠機構的財務 必須納入醫院統一管理 不得設立賬外賬 小金庫 1 查閱有關財務管理組織機構設置資料 衛生部 關于加強醫療機構 財務部門管理職能 規范經濟核算與分配管理的規定 的財務部門14項 主要職能 發現1項未納入財務部門統一管理 扣1分 設有物價管理部 門管理物價工作 不扣分 2 財務收支未統一管理 統一 核算 或發現賬外賬 小金庫 的不得分 3 發現任用無會計從業資格證書人員從事會計工作的 1人扣1分 2 按照 會計法 醫院會計制 度 和 醫院財務制度 及國家有關 規定 設置會計科目 建立賬簿 進 行會計核算 編制會計報表及財務分 析 3按制度要求設置會計科目 建立賬簿 會計核算真實 準確 和完整 會計報表全面 如實反映醫院的財務狀況和財務成 果 現金日記賬做到序時記賬 日清月結 每月核對銀行存 款日記賬和銀行存款對賬單 固定資產賬 卡 物 三相符 1 抽查會計憑證 賬簿 報表 財務分析報告等會計資料 發現未按 國家規定執行 每1項扣1分 2 現場盤點出納和抽查1個收費崗位的庫存現金 發現與賬表不符的 扣1分 現金日記賬未做到序時記賬 日清月結的 扣1分 3 未按規定進行銀行存款對賬的 扣1分 4 抽查2個病區 1個醫技科室 1個行政后勤科室的固定資產 未做到 賬 卡 物 三相符 的 1個科室扣1分 3 按照 預算法 和財政部門關于 預算管理的有關規定 科學 合理 真實 完整地編制醫院收支預算 嚴 格執行預算 并進行預算執行情況分 析 3醫院編制預算要真實 科學 完整 預算編制符合財政部門 要求 嚴格執行年度預算 并進行預算執行情況分析 1 預算編制不符合國家及有關部門規定的 扣 1 分 2 無正當理由未嚴格執行預算 扣1分 3 無進行預算執行情況分析的 扣1分 分析不夠全面 細致的 扣1 分 4 建立醫院內部財務管理和內部會 計控制制度 加強醫院成本核算 降 低運行成本 4醫院的財務管理制度健全 財會崗位責任制度完善 內部會 計控制制度到位 加強財務監督分析 1 未制定內部財務管理和內部會計控制制度 每項扣1 分 未落實 每項扣1分 2 未進行成本核算和成本分析的 各扣1分 實施后未能達到降低運行 成本的作用 扣1分 3 核查財務開支的審批流程管理及實施情況 工作流程不符合國家財 務管理規定 扣1分 不能嚴格執行審批流程 扣1分 5 建立重大經濟事項集體決策制度 和責任追究制度 保證國有資產的安 全與完整 3 醫院對重大經濟活動和項目采取領導班子集體討論 對維修 設備購置等按照政府采購有關規定 辦理報批手續 對基 本建設項目辦理報批手續后予以施工 查閱醫院重大經濟活動和項目有關資料 未建立重大經濟事項集體決策 制度和責任追究制度的 各扣1分 制度不落實 報批手續不完善的 各扣2分 6 嚴格執行衛生部 衛生系統內部 審計工作規定 完善內部監督制約 機制 3 1 年收入3000萬元以上或擁有300張病床以上的醫院 應當 設置獨立的內部審計機構 配備專職審計人員 其他醫院可 以授權本單位其他機構履行審計職責 配備專職或者兼職審 計人員 1 無機構 配備專職審計人員或無授權本單位其他機構履行審計職責 配備專職或者兼職審計人員 不得分 2 建立健全醫院內部審計制度 按照職責和任務 工作程 序 做好業務指導與監督審計工作 2 無制度扣1分 查審計工作方案 審計報告 審計檔案缺一項扣1分 2 信息系統運行穩定 有安全保護 措施 5 福建省二級醫院評審標準 三類指標 第 8 頁 三類指標 7 建立醫院獎金分配綜合目標考核 制度 3 獎金分配符合國家政策 嚴禁科室承包 開單提成 嚴禁處 方回扣 嚴禁醫務人員收入分配與醫療服務收入直接掛鉤 建立按崗取酬 按工作量 服務質量和工作業績取酬的分配 機制 查閱醫院獎金分配辦法 發現科室承包 開單提成 處方回扣 醫務人 員獎金分配與醫療服務收入直接掛鉤不得分 醫務人員獎金分配未與醫 療服務質量 服務效率結合的 各扣2分 8 建立價格管理有關制度 嚴格醫 藥費用管理 杜絕不合理收費 控制 醫藥費用 5建立醫療服務價格管理制度 公示制度 查詢制度 日清單 制度 獎懲辦法 費用審查及核查制度以及治理亂收費措施 并認真組織實施 嚴格執行價格庫及耗材加價率的規定 查閱有關資料 每缺1項扣1分 檢查執行情況 未執行1項扣1分 未嚴 格執行價格庫及耗材加價率規定的各扣1分 三單不符的扣1分 發現違 規收費的扣1分 9 嚴格執行住院患者費用每日清單 制度 將藥品醫用耗材和醫療服務名 稱 數量 單價 金額等通過適當方 式告知患者 患者出院時 提供詳細 的總費用清單 3按規定的格式和要求提供門診 住院費用清單 實地抽查3個科室 各2名患者或家屬 未提供規范的清單扣3分 清單 未按規定要求填寫扣1分 患者對發生費用不了解的 一人扣1分 七 建設 設備和后勤保障管理2020 1 按國家法律 法規 規定組織實 施基本建設項目 建筑布局應當體現 以病人為中心 的服務理念 滿足 醫療服務流程需要 5 51 醫院基本建設工程應實行招投標制 監理制 項目法人 責任制 合同制 1 查工程資料 醫院未建立基建工程招投標 監理 項目法人責任制 度 合同制度 發現1處扣 1 分 未落實 扣1分 2 醫療場所 醫療布局和服務流程等 應符合醫療 護理 院感控制等要求 2 醫院的建設布局影響隱私權的保護 布局或設施不適應病人的實際 需要 標識不清 不符合醫院感染管理要求等 每發現1處 扣1分 2 對設備實行科學管理 購置大型 設備必須經過嚴格的可行性論證 屬 于 大型醫用設備配置與使用管理辦 法 管理的醫用設備 應按規定申請 配置許可 4 4購置大型設備必須有可行性論證 按照規定獲得衛生行政部 門配置許可 并建立大型設備檔案 抽查3臺10萬元以上大型設備檔案 每發現1臺無可行性論證報告 扣1 分 未按要求取得配置許可證 扣1分 設備檔案資料不規范 不齊全 扣1分 3 建立健全醫療設備采購 保養 維修與報廢 調撥制度 設備處于完 好狀態 41 設備的使用 運轉 保養 維修情況記錄完整 1 未制定設備采購 保養 維修與報廢 調撥制度 缺1項扣1分 制 度不落實 記錄不完整 扣1分 2 醫療設備 儀器完好率 95 2 現場抽查3個重點科室 發現1件設備不能正常使用的 扣1分 4 加強大 中型醫療設備合理應用 的分析和監管 促進大型醫療設備合 理使用 3 1 醫院半年應對大型醫療設備的運行情況進行分析 內容 包括設備使用率 陽性率 財務分析 合理使用情況分析 改進意見和措施等 1 查閱醫院對大型設備 CT 彩超等 運行情況的分析報告 發現1件 大型設備無分析報告扣1分 缺1次扣0 5分 2 分析報告應送院領導 有關科室 并對存在的問題及時進 行整改 2 分析報告未送交院領導及有關科室并落實改進措施 扣1分 5 醫院的后勤保障滿足臨床工作需 要 41 醫院后勤保障設施和設備滿足臨床工作需要 1 實地查看后勤保障設施和設備不能滿足臨床工作需要的扣1分 2 建立二次供水定期清洗 檢測制度 保證供水安全 2 沒有制定二次供水定期清洗 檢測制度 并開展定期清洗 檢測的 扣1分 3 營養食堂根據臨床要求 能向住院患者提供治療飲食 其種類和質量能夠滿足患者治療需要 3 醫院營養食堂不能提供治療飲食 扣2分 通過住院患者了解飲食種 類 質量情況 不能滿足病人需要 扣1分 二 醫療質量管理與持續改進545545 一 建立健全院 科二級質量管理 組織 2525 福建省二級醫院評審標準 三類指標 第 9 頁 三類指標 1 醫院有健全的醫療質量管理組織 密切協作 發揮作用 10 1 醫院應建立健全醫療質量管理相關委員會 包括醫療質 量管理委員會 病案質量管理委員會 醫院感染管理委員會 輸血管理委員會 藥事管理委員會等 每季度進行一次醫 療質量與安全的分析 分析報告應送院領導 有關科室 對 存在問題及時進行整改 1 醫療質量管理組織 缺一個扣1分 醫療質量管理相關委員會開展質 量和安全分析 缺1次 扣1分 分析報告 缺1次 扣1分 分析報告未送 交院領導及有關科室并落實改進措施 扣1分 2 醫院有專職醫療質量管理人員 負責并開展全院醫療服 務質量的監管工作 2 無質量管理專職人員扣1分 查閱醫療服務質量的監管相關資料 質 量管理工作不落實扣2分 3 各科室成立質控小組 負責對科內各環節質量的自查工 作 積極主動配合質量管理職能部門開展工作 3 科室未成立質控小組 扣1分 隨機考核3個科室質控員 1人不能按 要求履行職責 開展工作的扣1分 2 院長作為醫院醫療質量管理第一 責任人 對醫療質量管理工作負總責 5 1 建立醫院領導定期研究醫療質量管理的工作制度 1 未建立院領導定期研究醫療質量的工作制度 扣1分 2 每季度至少由院長主持召開一次醫療質量管理委員會會 議 2 查工作記錄 醫療質量管理委員會會議缺1次 扣1分 3 每季度應開展院長行政查房 及時研究解決相關問題 3 查行政查房記錄 缺1次 扣1分 對存在問題沒有采取措施進行整 改的扣2分 3 科室主任全面負責本科室醫療質 量管理 5科室質量管理組織職責明確 科主任擔任質控小組組長 全 面負責本科室醫療質量管理工作 每月進行1次質量自查 并結合職能部門反饋的質量問題落實整改 抽查3個科室質量管理情況 科主任不了解相關質量指標 每人扣1分 科室質控小組無自查 整改資料 每個科室扣1分 科室未對質量問題 定期進行分析 每個科室扣1分 4 實行醫療質量責任追究制5醫院建立并落實醫療質量責任追究制 將醫療質量與科室 個人的獎金分配 評先評優 職務 職稱晉升聘任掛鉤 查相關記錄和文件 未建立并落實質量管理責任追究制 不得分 二 實施全程醫療質量管理與持續 改進 5555 1 醫院應當制定醫療質量管理和持 續改進方案并組織實施 5 醫院制定的醫療質量管理方案應體現持續改進的原則和具體 實施措施 通過檢查 分析 評價 反饋體現持續改進醫療 質量 查閱資料 醫院未制定質量管理方案 扣5分 每月未組織實施檢查 扣5分 未定期進行分析 評價 提出整改措施 并反饋領導和科室 體現持續改進 扣3分 2 醫療管理職能部門應當加強對臨 床科室 醫技科室 藥學部門的質量 管理 評價和監督工作 10 1 醫療管理職能部門應制定醫療質量檢查 指導 考核 評價和監督的制度 并定期進行檢查 指導 考核 評價和 監督 確保醫療質量管理持續改進的各項措施得到全面落實 1 醫療管理職能部門無對醫療質量管理工作定期檢查 考核 評價的 工作制度和具體措施 各扣2分 不能有效體現對臨床 醫技 藥劑等 科室質量進行監督管理 促使其持續改進的 扣2分 2 各職能部門密切配合 及時解決醫療質量管理工作中存 在的問題 2 抽查3個職能部門 對醫療管理部門提出的與質量改進有關的措施的 配合執行情況 有1個部門配合不力 不能及時解決存在的問題 扣2分 3 醫院應當認真執行醫療質量和醫 療安全的核心制度 如首診負責制度 三級醫師查房制度 分級護理制度 疑難病例討論制度 會診制度 危 重病人搶救制度 手術分級制度 術 前討論制度 死亡病例討論制度 查 對制度 病歷書寫基本規范與管理制 度 交接班制度 臨床用血審核制度 等 有效防范 控制醫療風險 及時 發現醫療質量和安全隱患 15 1 醫院應制定各項核心制度 并便于醫務人員查閱 1 缺1項核心制度 扣 2分 不便于醫務人員查閱扣 1分 2 醫務人員應掌握并認真執行各項核心制度 2 現場抽考3個科室各3名醫務人員 對核心制度的掌握程度 未能熟 悉掌握的 1人扣 1分 福建省二級醫院評審標準 三類指標 第 10 頁 三類指標 3 抽查內 外科歸檔病歷各6份 3個科室核心制度相關登記本 了解 核心制度的執行情況 發現1項核心制度未能認真執行的 扣1分 4 應當加強醫療質量關鍵環節 重 點部門和重點崗位的管理 5醫院應確定本院醫療質量管理關鍵環節 重點部門和重要崗 位 并制定相應的質量管理辦法加強管理 1 醫院無確定醫療質量關鍵環節 重點部門和重要崗位扣2分 無制定 相應的質量管理辦法的扣3分 2 現場抽查3個關鍵環節 重點部門和重要崗位 1個不能按照要求落 實質量管理辦法的 扣1分 5 加強醫務人員 基礎理論 基 本知識 基本技能 訓練 提高醫務 人員的業務素質 201 醫院有 三基 訓練和崗前培訓制度并組織實施 1 醫院未建立 三基 訓練和崗前培訓制度的 各扣3分 未進行崗前 培訓 扣3分 每年至少組織醫務人員進行兩次 三基 考試 考核 每少一次扣3分 2 科室應定期組織醫 技人員進行 三基 水平考試 保 證全員達標 優良率達到85 以上 2 抽查3個科室 發現1個科室未組織 三基 考試 考核 各扣3分 3 抽取15名醫 技 護人員進行 基礎理論 基本知識 閉卷考試 現場考核10名臨床醫師基本技能掌握水平 1人不合格各扣2分 考試 考核優良率達不到85 各扣5分 三 醫療技術管理2020 1 按國家 省市有關規定 嚴格醫 療技術的準入管理 3醫院應制定相關醫療技術準入 應用 監督 評價制度 開 展需要衛生行政部門審核批準的新技術 應經過衛生行政部 門核準 不得應用未經批準的或安全性和有效性未經臨床實 踐證明的技術 1 查閱相關文件未建立技術準入制度扣3分 制度不落實 發現開展1項 須經批準而未報批的技術項目 或應用未經批準 安全性和有效性未經 臨床實踐證明技術的 各扣3分 2 無建立新開展的醫療技術檔案 扣2分 無新技術 新項目不得分 2 具有與開展新技術 新項目相適 應的技術力量 設備與設施 及確保 患者安全的方案 21 開展新技術 新項目應制定相應的安全保障方案 1 查3項新技術 新項目 發現1項未制定安全方案 扣1分 安全方案 不落實 扣1分 2 當開展新技術 新項目的技術力量 設備和設施發生改 變 可能會影響到醫療質量與安全時 應當嚴格按照安全保 障方案 采取相應的應對措施 停止此項技術 需要恢復的 應按規定進行評估 2 當情況發生改變時 未嚴格按照安全保障方案 采取相應的應對措 施的 扣1分 3 未按規定對需要重新恢復的技術進行評估的 扣1分 3 對新開展的醫療技術的安全 質 量 療效 費用等情況進行全程追蹤 管理和評價 及時發現醫療技術風險 并采取相應措施 以避免醫療技術 風險或將其降到最低限度 3 1 醫院應制定醫療技術損害處置預案 并組織實施 1 未制定醫療損害處置預案扣2分 未組織實施扣1分 2 醫院應對新開展的醫療技術的安全 質量 療效 費用 等情況進行全程追蹤管理與評價 并有記錄 2 查3項新技術 新項目開展前的評估資料 全程追蹤管理與評價記錄 缺1份資料和記錄 扣1分 3 項目負責人應對新開展的醫療技術全過程中各個關鍵環 節進行風險預測與評估 一旦意外發生 立即采取相應措施 將風險降到最低限度 3 查閱新技術追蹤記錄 發現新技術實施中發生意外無采取相應措施 扣1分 4 醫院應建立新技術檔案包括申請 審批 實施及監控情 況的記錄等 4 發現檔案管理不規范 檔案資料不全扣1分 5 無新技術 新項目的不得分 4 進行醫療技術科研 必須符合 倫理道德規范 按規定審批 在科研 過程中 充分尊重患者的知情權和選 擇權 并注意保護患者安全 同時 不得向患者收取相關費用 2 1 醫院制定醫療技術科研審批制度 1 無醫療技術科研審批制度扣1分 發現1項技術未審批 不得分 2 在給患者施行醫療技術科研項目前 應充分尊重患者的 知情權和選擇權 與患者簽署相應的知情同意書 2 未向醫療技術科研對象實施知情同意制度扣1分 3 醫院應當認真執行醫療質量和醫 療安全的核心制度 如首診負責制度 三級醫師查房制度 分級護理制度 疑難病例討論制度 會診制度 危 重病人搶救制度 手術分級制度 術 前討論制度 死亡病例討論制度 查 對制度 病歷書寫基本規范與管理制 度 交接班制度 臨床用血審核制度 等 有效防范 控制醫療風險 及時 發現醫療質量和安全隱患 15 福建省二級醫院評審標準 三類指標 第 11 頁 三類指標 3 科研項目不得向患者收取相關費用 3 發現1例科研項目向患者收取相關費用扣1分 5 醫院應有一定數量的重點專科10 1 醫院有2個以上的重點專科 每少1個重點專科扣5分 2 重點專科應同時滿足下列條件 否則不計 每個專科床位 15張 重點專科所開展的技術項目應達到相應等級的要求 專科學術帶頭人必須有高級技術職稱 四 主要專業部門質量管理與持續 改進 295295 1 1 非非手手術術科科室室質質量量管管理理與與持持續續改改進進1 15 5 抽查內科系統3個科室 組 每個科室 組 抽查3份運行病歷 重點 檢查與醫療質量和患者安全相關的內容 通過病歷進行綜合評價 1 住院患者均有適宜的診療計劃 1 住院患者無適宜的診療計劃 發現1例扣2分 2 加強運行病歷的監控與管理 持續提高診斷 治療質量 做到診斷準確 治療安全 及時 有效 經濟 2 各種醫學文書書寫是否及時 規范 診斷 檢查 治療是否及時 合理 不符合要求 1例3分 2 2 手手術術科科室室質質量量管管理理與與持持續續改改進進1 15 5 抽查外科系統3個科室 組 每個科室 組 抽查3份運行病歷 重點 檢查與醫療質量和患者安全相關的內容 通過病歷進行綜合評價 1 住院患者均有適宜的診療計劃 住院患者無適宜的診療計劃 發現1例扣2分 2 加強運行病歷的監控與管理 持續提高診斷 治療質量 做到診斷準確 治療安全 及時 有效 經濟 各種醫學文書書寫是否及時 規范 診斷 檢查 治療是否及時 合 理 不符合要求每項扣1分 3 嚴格執行手術分級管理制度 重大手術報告 審批制度 發現重大手術未報醫務科審批備案 1份扣2分 4 嚴格執行大中型手術術前討論制度 大中型手術病例無術前討論記錄 扣2分 討論分析不全面 1份扣1 分 5 圍手術期管理措施到位 發現術前準備不足 非手術適應癥 麻醉選擇不當 輸血不合理 預 防應用抗生素違反基本原則等 1例扣2分 2 現場考核5位醫務人員對本專業手術分級管理制度的掌握程度 1人 不了解扣1分 3 3 門門診診工工作作質質量量管管理理與與持持續續改改進進1515 1 依據工作量及需求 合理安排 專業技術人員 提高門診確診能力 保證門診診療質量 5 門診各專科根據就診人數 合理安排門診醫師人數 門診應 由高年資住院醫師以上擔任 其中二級甲等醫院每天門診醫 師中高 中級職稱以上人員占70 以上 二級乙等占60 以上 查門診排班表 門診每位醫師每小時平均診治病人數超過10名 扣2分 門診發現低年資住院醫師擔任的1人扣1分 每天門診醫師中 高 中 級職稱以上人員比例達不到要求 扣2分 2 各類申請單書寫項目齊全 醫 療文書寫符合規范要求 10 1 各類申請單書寫項目齊全 描述清楚 1 抽查3個醫技科室申請單各5份 1份不符合要求扣1分 2 嚴格遵守病歷書寫規范 門診病歷書寫甲級率 90 2 抽查20份門診病歷 甲級率 90 扣5分 甲級率 85 不得分 4 4 急急診診質質量量管管理理與與持持續續改改進進3030 1 急診科專業設置合理 人員相 對固定 醫護人員資格符合要求 勝 任急診搶救工作 61 急診科應為獨立的醫療區域 有專門的出入門 急診門 前回車道通暢 1 急診科不是獨立醫療區域的扣2分 無專門的出入門 或急診門前回 車道不暢 各扣1分 4 進行醫療技術科研 必須符合 倫理道德規范 按規定審批 在科研 過程中 充分尊重患者的知情權和選 擇權 并注意保護患者安全 同時 不得向患者收取相關費用 2 福建省二級醫院評審標準 三類指標 第 12 頁 三類指標 2 急診科為一級臨床科室 必備內 外科 并設有急診收 費窗口 診室 搶救室 觀察室 治療室 手術室或清創室 急診藥櫥 柜 等 各窗口標志醒目 2 查急診內 外科排班表 缺一個 扣2分 缺一室扣1分 各窗口標 志不醒目 扣1分 3 急診科觀察床設置不少于核定床位的2 3 觀察床數量不符合要求的 扣1分 4 急診科醫生應配備6人 其中固定人數4人 應具有執業 注冊三年以上臨床經驗的醫師和護士擔任急診工作 4 查人事科資料和急診排班 急診科固定人員比例不符要求 一項扣1 分 發現資格不符的醫護人員獨立從事急診工作 1人扣1分 2 建立急診搶救 綠色通道 做到及時 便捷 安全 有效 61 醫院有急診搶救工作制度和急診搶救預案 落實首診負 責制 確保 綠色通道 的暢通 1 急診搶救工作制度和預案 缺1項扣2分 現場考核3位急診工作人員 對制度與預案的知曉程度 1人不合格扣1分 現場查看綠色通道不能發 揮作用 扣1分 2 急診藥房能提供24小時服務 有提供緊急 特殊需求藥 品的應急預案 保證滿足患者醫療需求 2 急診藥房不能提供24小時服務 無緊急 特殊需求藥品供應的應急 預案 不能保證滿足患者醫療需求各扣2分 3 檢驗 放射 CT 超聲等醫技部門能為急診科提供全天 24小時服務 并有優先規定 滿足急診工作需要 3 實地檢查 檢驗 放射 CT 超聲等醫技科室 有1個科室不能為急 診科提供24小時服務 扣 2 分 4 危重病人收住院應有專車 專人護送 各病區應妥善安 排 不得推諉 4 危重病人收住院沒有專車 專人護送 發現1例扣1分 有推諉急診 病人情況不得分 3 急診搶救工作及時 由上級醫 師進行指導或主持 急危重癥患者搶 救成功率較高 急診留觀時間不應超 過48小時 51 急診會診醫師10分鐘到位 急診救護車10分鐘出車 1 實地抽查2名急會診醫師 不能按搶救需要 派出相關專業急會診醫 師 1人扣2分 10分鐘內不能到位的 1人扣2分 需要攜帶相應器械而 未攜帶的 扣2分 無急會診登記簿 有時間和會診醫生簽名 扣2分 救護車出車超過10分鐘扣2分 2 危重病人搶救應有主治醫師以上指導或主持 2 查搶救記錄10份 危重搶救無主治醫師以上指導或主持 1例扣 1分 3 搶救成功率 80 3 搶救成功率 80 扣1分 4 急診留觀病人不得超過48小時 4 查當日急診留觀病人和10份留觀病歷 發現1例留觀時間超過48小 時的 扣 1 分 4 加強運行病歷的監控與管理 提高觀察病歷書寫質量 71 觀察病歷按病歷書寫規范要求進行書寫 1 查5份觀察病歷的書寫質量 病歷書寫不符合規范要求 每份扣1分 2 搶救登記完善 各種搶救記錄及時 準確 完整 規范 2 查10份急危重病人的搶救記錄 不及時 不完善 不規范的 一項 扣2分 3 開展質量監控活動 確保醫療安全 3 查急診質量管理記錄 未開展質量監控扣2分 不完善扣1分 5 急救設備齊備完好 滿足急救 工作需要醫護人員能夠熟練 正確使 用各種急救設備 6 1 急診科應備有心電監護儀 除顫起搏器 簡易呼吸機 麻醉喉鏡 麻醉面罩 洗胃機 吸引器 各種型號的帶囊氣 道導管 應急氣道 產包 開胸包 氣管切開包 靜脈切開 包 胸 腰 腹 骨穿包及引流裝置 導尿包 氣管插管包 洗胃包等 并處于完好 應急備用狀態 設備完好率達 100 1 設備缺1件或1件處于非完好應急備用狀態 各扣1分 2 醫務人員熟練操作各種設備和熟練掌握心肺復蘇 包括 徒手心肺復蘇 洗胃 除顫器 呼吸機應用 中心靜脈壓 測定 氣管插管等技術 2 現場考核醫護人員各2人 不能熟練操作各種設備 1人扣1分 不能 熟練掌握相關技術 1人扣1分 5 5 重重癥癥監監護護病病房房質質量量管管理理與與持持續續改改 進進 3030 1 急診科專業設置合理 人員相 對固定 醫護人員資格符合要求 勝 任急診搶救工作 6 福建省二級醫院評審標準 三類指標 第 13 頁 三類指標 1 設置符合效益原則 人力資源 配置專業化 保證臨床工作需要 10 1 醫院設置的ICU病房床位占全院總床位數 2 醫師數 床位數 1 1 經過專業培訓的專業醫護人員比例占60 以上 1 現場查看結合相關資料 1項不符合要求扣1分 2 專業技術人員應掌握ICU常用技術 1 呼吸機的使 用 2 深靜脈穿刺及測壓 3 動脈穿刺及測壓 4 氣管插管 5 除顫器的使用 2 現場考核ICU 3位醫護人員不能熟練操作各種設備和掌握常用技術 及基本知識 1人不合格 扣2分 2 醫務人員堅守崗位 嚴密觀察 患者病情變化 4 醫護人員嚴密觀察患者病情變化 交接班本和病歷中體現患 者