二級綜合醫院評審標準護理管理重點解讀 1 第五章 護理管理與質量持續改進 內容 第一節確立護理管理組織體系第二節護理人力資源管理第三節臨床護理質量管理與改進第四節護理安全管理第五節特殊護理單元質量管理與監測 概述 護理管理與質量持續改進第五章共五節30條核心條款2條 優質護理 責任制護理 理念 以人為本 以病人為中心 醫療服務理念以持續質量改進思維方式保證醫院管理健康可持續發展體現在 各種服務流程 制度建設 操作規范實施等相關條款對維護患者權益 保護患者隱私及職業防護條款 絹花 追蹤訪查工具 追蹤主線及要點追蹤地圖追蹤檢查表追蹤資料收集表改進建議匯總表 第一節確立護理管理組織體系 共4條 第一條 兩款 院領導履行對護理工作領導責任對護理工作實施目標管理協調與落實全院各部門對護理工作的支持具體措施落實到位 1 1有在院長 或副院長 領導下的護理組織管理體系 對護理工作實施目標管理 有在院長 或副院長 領導下的護理組織管理體系定期專題研究護理管理工作 實施目標管理按照標準配置各層次護理管理崗位和人員 崗位職責明確 查看醫院有關護理部組織管理文件和體系圖查看護理管理目標和實施措施查看院長 或副院長 每季參加專題研究護理管理的會議和解決問題的記錄查看人事科和護理部護理管理崗位 人員配備 資質和職責抽查各層次護理管理者3 5名對崗位職責和管理目標知曉情況 符合 C 并落實崗位職責和管理目標 對各層次護理管理者有考核 查看各層次護理管理者崗位職責和管理目標的考核標準考核各層次護理管理者3 5名對崗位職責和管理目標落實情況 符合 B 并護理管理體系慣性有效運行 抽查各層次護理管理者3 5名職責履行有效護理部主任護理管理崗位培訓率達100 護士長培訓率大于60 中國護理事業發展規劃綱要 2011 2015年 政策水平較高 業務能力突出管理素質優良的理管理隊伍 1 2醫院有護理工作中長期規劃年度計劃 年度總結 有護理工作中長期規劃 年度計劃 與醫院總體規劃和護理發展方向一致 相關人曉規劃 計劃的主要內容有措施保障落實護理工作中長期規劃 有效執行年度計劃并有總結有對規劃和計劃落實中存在的問題與缺陷進行追蹤分析 達到持續改進護理工作 第二條 兩款 執行二級 醫院 科室 護理管理組織體系逐步建立護理垂直管理體系按照 護士條例 的規定實施護理管理工作 2008年5月12日起施行 2 1執行二級 護理部 護士長 護理管理組織體系 有建立護理垂直管理體系的工作方案 執行二級 護理部 護士長 護理管理二級 護理部 護士長 護理管理組織體系 有效運行與相關臨床科室及職能部門至少每半年有一次聯席會議或其他協調機制對開放床位大于300張的醫院 應執行三級 護理部 科護士長 護士長 護理管理組織體系 1979年 衛生部發布了 關于加強護理管理工作的意見 半獨立狀態1986年 衛生部印發 關于加強護理工作領導 理順管理體制的意見 護理部形成了相對獨立的組織體系 職權 護理部的職權范圍 負責全院護理人員的培訓 院內調配 考核 獎懲等護士的調出 調入 晉升 提級 任免及護校畢業的院內分配 均由護理部提出意見 會同人事部門決定 2 2按照 護士條例 的規定實施護理管理工作 按照 護士條例 的規定 制定相關制度 實施護理管理工作依法執行護士準入管理職能 護理部 人事部門等 部門對 護士條例 執行及制度落實情況的監督檢查 對落實中存在的問題與缺陷進行追蹤與成效評價 有持續改進 第三條 一款 建立護士崗位責任制推行責任制整體護理工作模式明確臨床護理內涵及工作規范對患者提供全面 全程 專業人性化的護理服務 3 1建立護士崗位責任制 推行責任制整體護理工作模式 明確臨床護理內涵及工作規范 建立護士崗位責任制 推行責任制整體護理工作模式 有工作方案與具體措施護士知曉本部門 本崗位的職責要求有統一管理的護士分級管理檔案有責任制整體護理工作規范明示 并有效執行科室能定期自查 分析 整改職能部門履行監管職責 有定期監管檢查的結果反饋和整改意見有事實證明落實 護士崗位責任制與責任制整體護理工作 取得成效 對存在問題與缺陷的持續改進有成效 第四條 款 實行護理目標管理責任制崗位職責明確落實護理常規 操作規程等有相應的監督與協調機制 4 1實行護理目標管理責任制崗位職責明確 有全院護理管理目標及各項護理標準并實施 相關人員知曉上述內容并履行職責科護士長負責落實本科護理管理目標及并按標準實施護理理管理護理部對科室護理管理目標 護理質量 數據執行有定期的檢查 評價 分析 反饋 有整改具體措施對護理管理目標及各項護理標準落實中存在問題與缺陷有追蹤和成效評價 有持續改進具體措施 4 2落實護理常規 操作規程等有相應的監督與協調機制 有護理常規和操作規范并及時修訂 對護理核心制度 分級護理 查對 交接班 安全輸血等制度 和崗位職責有培訓 考核 相關護士掌握上述內容并執行護理單元對護理常規 操作規程 護理核心制度落實情況有自查 分析 反饋及整改護理部履行監管職責 有定期檢查 分析 反饋 有改進措施護理常規 操作規程 護理核心制度落實到位對存在問題與缺陷持續改進有成效 4 3護理單元有專科護理常規具有專業性 適用性 各護理單元有能體現專業性和適用性的專科護理常規 護士掌握本專業的專科護理常規并執行有專科護理質控措施 見第七章第三節 在實施專科護理常規過程中 定期補充 修改與完善 相關人員均知曉 執行到位專科護理落實到位 能體現對質控措施落實有分析有評價對開展的新項目 新技術有相應的專科護理常規補充完善和培訓 4 4能提供體現適時修訂并有修訂標識的護理制度修訂部分均遵守相關法律 法規和規章 有修訂制度 職責 常規等相關文件的規定與程序 修訂后的文件 有試行 修改 批準 培訓 執行的程序 并有修訂標識相關護理管理人員知曉修訂規定與程序 護理人員知曉修訂后的相關制度對修訂后制度的執行情況有追蹤與評價 持續改進有成效 4 5定期開展護理管理制度的培訓有培訓記錄 有護理管理制度培訓計劃并落實護士掌握相關護理管理制度護理部對培訓落實情況有檢查和督促對培訓后的效果情況 有追蹤與評價 有持續改進 切記 執行和決策一樣困難 甚至更難 強調優秀的管理者總是在制定決策的過程中時時記著隨后的執行 總結 管理原則和管理任務決定了 什么是正確的事情 管理工具決定了 如何正確地做事 第二節護理人力資源管理 5條 第一條 五款 有護士管理規定崗位職責崗位技術能力要求工作標準同工同酬 1 1有護士管理規定 對各項護理工作有統一 明確的崗位職責和工作標準 有考評和監督 有適合醫院實際情況的護士管理規定 崗位職責和工作標準相關人員知曉本部門 本崗位的人員資質與履職要求各護理崗位人員符合相關崗位職責和工作標準的要求職能部門定期對護士的工作進行績效考核 包括工作數量 工作質量等內容對護士管理工作有追蹤和評價 持續改進有成效 1 2對各級護理人員資質進行嚴格審核 有各級護士資質審核規定與程序 并執行相關人員知曉資質審核規定與履職要求相關人員符合相關執業資質的要求職能部門監管并執行對護士資質審核管理中存在的問題與缺陷 有追蹤和評價 改進有成效 1 3有聘用護士資質 崗位技術能力及要求 薪酬的相關制度規定和具體執行方案 并有執行記錄 重點是 合同制 管理的護士 有聘用護士的資質 崗位技術能力及要求有薪酬的相關制度 規定和具體執行方案聘用護士知曉本崗位資質與履職要求有相關職能部門 人事部 護理部等 及用人科室共同管理的用人機制 聘用護士符合相關聘用的要求聘用護士對薪酬制度滿意程度較高 1 4有全院護士的人員名冊 薪酬 享有福利待遇 參加社會保險等信息 落實同工同酬 有保障護士實行同工同酬 并享有相同的福利待遇和社會保險 醫療 養老 失業保險 的制度護士每年離職率 10 落實不同用工形式的護士同工同酬 享有同等福利待遇 社會保險等待遇護士對薪酬和福利待遇滿意程度較高護士每年離職率 5 1 5護士能夠獲得與其從事的護理工作相適應的衛生防護與醫療保健服務 有護士相應崗位職業防護制度及醫療保健服務的相關規定對在崗位上的意外傷害有處理的相關規定護士均知曉對護士的保障上述制度和規定得到落實 做到可及對上述制度落實情況中存在問題與缺陷有追蹤和評價 持續改進有成效 第二條 兩款 護理人力資源配備與醫院的功能和任務一致有護理單元護士的配置原則有緊急狀態下調配護理人力資源的預案 2 1有護理單元護士人力配置的依據和原則 合理調配護士人力 滿足臨床工作需要 護理部管理全院護士信息 掌握全院護理崗位和護士分布情況 按照醫院的規模合理配置護士護理部制定有護士人力調配方案或措施 可以對全院護士進行調配護士分管患者護理級別符合護士能級水平每位護士平均負責病人數 10人 并體現護士能力與病人危重程度相符的原則科護士長可以在科室 病房層面調配護士每位護士平均負責病人數 8人 并體現護士能力與病人危重程度相符的原則每位護士平均負責病人數 6人能夠依據護士能力 專業特點 合理配置護理人力資源 效果良好 2 2有各級護理管理部門緊急護理人力資源調配的規定 有執行的方案 護理人力資源調配方案或編制中有機動人員的規定 有執行方案相關護理管理人員知曉緊急護理人力資源調配規定的主要內容與流程有護士儲備 可供緊急狀態或特殊情況下調配使用對儲備人員有培訓 考核有緊急情況下人力資源調配演練 持續改進機動護士占護士總數達到16 6 第三條 兩款 以臨床護理工作量為基礎 根據收住患者特點 護理等級比例 床位使用率對護理人力資源實行彈性調配 3 1根據收住患者特點 護理等級比例床位使用率 合理配置人力資源 根據護理工作量 患者病情和床位使用率 加床情況 合理配置護理人力 可動態達到以下標準 1 臨床一線護士占全院護士總數的比例 95 2 全院病區護士與實際開放床位比不低于0 4 1 3 ICU護士與床位數之比達到2 5 3 1 4 手術室護士與手術床之比不低于3 1 5 母嬰同室 新生兒護士與床位數之比不低于1 0 6 6 NICU PICU護士與床位數之比達到1 5 1 8 1有護理崗位說明書 包括工作任務和任職條件 有實例可查護士專業技術職稱聘任符合醫院聘任制度規定 當年度 全院 床位使用率 93 平均住院日小于10天時 實際床位與病房護士總數比不低于1 0 5當年度 全院 床位使用率 96 平均住院日小于8天時 實際床位與病房護士總數比不低于1 0 6醫院對科室應基于病人危重程度及護理工作量來配置護士人數能夠依據專業特點 合理配置護理人力資源 效果良好 3 2對護理人力資源實行彈性調配 有為實行彈性護理人力資源調配的人員儲備有保障實施彈性人力資源調配的實施方案和實施效果根據收住患者特點 護理等級比例 床位使用率 在部分科室或部分專業實施實行彈性人力資源調配護士由護理部門統一調配 效果良好 第四條 一款 建立基于護理工作量 質量 患者滿意度并結合護理難度 技術要求等要素的績效考核制度 并將考核結果與護士的評優 晉升 薪酬分配相結合 實現優勞優得 多勞多得 調動護士積極性 4 1建立基于護理工作量 質量 患者滿意度 護理難度及技術要求的績效考核辦法與評優 晉升 薪酬掛鉤 有基于護理工作量 質量 患者滿意度 護理難度及技術要求績效考核方案績效考核方案制定應充分征求護士意見績效考核方案能夠通過多種途徑方便護士查詢 知曉率 80 績效考核結果與評優 晉升 薪酬掛鉤績效考核方案能夠體現優勞優得 多勞多得 調動護士積極性 第五條 兩款 有護士在職培訓計劃保障措施到位并有實施記錄 5 1有護士在職培訓和考評 有護士在職培訓與考評制度有護士在職繼續教育計劃 并有專職部門和專人負責落實有開展培訓的經費 設備設施等資源保障培訓與考評結合臨床需求 充分體現不同專業 不同層次護士的特點 并與評優 晉升 薪酬掛鉤常規培訓經費列入年度預算制度完善 內容詳實 效果明顯 5 2落實專科護理培訓要求 培養專科護理人才 根據醫院功能及需要 培養臨床所需的專科護士 有開展專科護士日常訓練所需的師資 設備設施等資源保障按照 專科護理領域護士培訓大綱 等要求 有本院專科護士培訓方案和培養計劃根據臨床需要 恰當培養和使用專科護理人才有培訓效果的追蹤和評價機制有市級以上衛生行政部門批準的專科護士培訓基地有省級以上衛生行政部門批準的專科護士培訓基地根據評價結果 持續改進培訓工作 效果良好 全方位與員工交流沃爾瑪公司總裁瑟德奎斯深信 人是成功的決定因素 所有員工都起著重要的作用 平凡的人可以創造出不平凡的成績 案例 質控員推銷員 第三節臨床護理質量管理與改進 十二條 根據分級護理的原則和要求 有護理質量評價標準 有質量可追溯機制依據 護士條例 綜合醫院分級護理指導原則 臨床護理實踐指南 2011版 等文件要求 規范護理行為 措施落實到位開展優質護理服務試點工作實施責任制整體護理 責任護士全面履行專業照顧 病情觀察 治療處置 康復指導 健康教育等護理職責 為患者提供連續 全程 優質的護理服務 有危重患者護理常規 密切觀察患者的生命體征和病情變化 護理措施到位 患者安全措施有效 記錄規范遵照醫囑為圍術期患者提供符合規范的術前和術后護理遵照醫囑為患者提供符合規范的治療 給藥等護理服務 及時觀察 了解患者用藥和治療反應遵照醫囑為患者提供符合規范的輸血治療服務 保障儀器 設備和搶救物品的有效使用 為患者提供心理與健康指導服務和出院指導有臨床路徑與單病種護理質量控制制度 按流程提供符合規范的護理服務按照 病歷書寫基本規范 書寫護理文件建立護理查房 護理會診和護理病例討論制度 第四節護理安全管理 有護理質量 安全 管理組織 相關安全職責明確 有監管措施有主動報告護理安全 不