抗菌藥物使用強度解析 難點和重點 2011年開始的抗菌藥物臨床應用專項整治活動對抗感染藥物的臨床使用產生了重大影響 衛生部設定了一系列指標 考核醫院的醫療質量 衛生部對約定每日劑量 DDD 數作出了限制 抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內 醫療機構住院患者抗菌藥物使用率不超過60 門診患者抗菌藥物處方比例不超過20 抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下 1 DDD概念及其它 DefinedDailyDose 約定每日劑量 DDD DefinedDailyDoses DDD 頭孢他啶4克 慶大霉素1DDD 慶大霉素24萬單位 阿莫西林1克 阿莫西林1DDD 頭孢他啶1DDD 3DDD DDD 0 24g DDD 1g DDD 4g 2 DDD概念及其它 抗菌藥物使用強度 DDD 100人天 關于DDD DDD為抗菌藥物主要適應癥的平均每日維持劑量 成人 每天 每100或1000名住院病人抗菌藥物消耗的DDD DDD提供了一種與藥物價格和配方無關的測量單位 應用DDD進行的藥物消耗調查只能顯示一個粗略的消耗情況 DDD值來源于WHO藥物統計方法合作中心提供的ATCIndexhttp www whocc no atc ddd index 對于未給出明確DDD值的藥品 參考說明書 3 1 抗菌藥物消耗量 累計DDD數 所有抗菌藥物DDD數的和2 3 某個抗菌藥物消耗量 每日消耗量 用藥天數 用藥人數4 DDD值 協定日劑量 defineddailydoses DDD 5 同期收治患者人天數 收治患者人數 同期平均住院天數 DDD數的計算 4 酶抑制劑復合制劑計算DDD時 只考慮主要藥物的含量 而不包括酶抑制劑 衛生部抗菌藥物臨床應用監測網抗菌藥物分類及規定日劑量 DDD 常見藥物的DDD值 5 該抗菌藥物每日DDD數 用藥天數 用藥人數 就某個抗菌藥物而言 它的DDD值是固定不變的 但每日DDD數會因為日劑量不同而變化 計算抗菌藥物消耗量時 僅計算主要成分的含量 不包括酶抑制劑的含量 某個藥物的DDD數的計算 6 每日消耗量不包括酶抑制劑的含量 不同給藥方案DDD數的計算 7 抗菌藥物使用強度 例題 衛生部抽查100份出院病歷 50份運行病歷 根據計算公式 抗菌藥物消耗量包括兩個部分 出院病歷 所有抗菌藥物的DDD數之和 運行病歷 所有抗菌藥物的DDD數之和 同期收治患者人天數 也包括兩個部分 出院病歷 100位患者的住院日天數之和 運行病歷 50位患者的住院天數之和 抽查的患者中 通常僅有部分患者使用抗菌藥物 對分子有貢獻 被抽查的所有患者都要計算患者人天數 對分母都有貢獻 8 DDD概念及其它 DefinedDailyDose 約定每日劑量 DDD 是指當一種藥物用于它的主要適應癥時 假定的成人每天平均維持治療劑量 DDD通常不考慮起始劑量和預防劑量 實際上是不同使用劑量的折中 同一通用名的藥物雖不同劑型 或不同的鹽但只有同一的DDD 如果不同的給藥途徑有不同的生物利用度 或用于不同的適應癥時 有不同的DDD 不同的異構體有不同的DDD 外用制劑 疫苗 抗腫瘤藥 全身和局部麻醉藥等沒有DDD 兒童沒有另外設定DDD 可以獨立比較 9 DDD概念及其它 抗菌藥物使用強度 DDD 100人天 關于DDD 影響因素 1 影響抗菌藥物使用強度的因素單位劑量 聯合用藥 收治患者人天數 樣本數 同期 隨機 分層分類 統計有誤 門診消耗量 出院帶藥 2 同期收治患者人天數 同期收治患者人數 同期患者平均住院天數3 同期住院患者人天數 同期住院患者人數 同期住院患者平均住院天數4 建議在一定的時間段來做調查統計 一般為年度抗菌藥物實際消耗量 累計DDD數 除以同期收治患者人天數 10 DDD的影響因素 抗菌藥物使用強度 DDD 100人天 關于DDD 影響因素 單位劑量聯合用藥收治患者人天數樣本數 同期隨機 分層分類 統計有誤 門診消耗量 出院帶藥 11 DDD概念的理解 如何正確理解和使用抗菌藥物使用強度 DDD 100人天 關于DDD 研究和衡量的對象 使用強度是群體樣本的統計研究不是個體樣本的研究 是顯示群體的在一定計量單位內的消耗量它只反映藥品消耗情況 不能真實反映治療質量 12 DDD概念的理解 如何正確理解和使用抗菌藥物使用強度 DDD 100人天 關于DDD 誤區 使用強度越低越好嗎 13 抗菌藥物使用強度是一個綜合性的指標 從醫院全局角度 如何控制DDD數 減少無指征使用抗菌藥物 減少人數 減少不必要的聯合用藥合理的抗感染療程 減少天數 避免二重感染值得強調的是DDD只是一個群體樣本的統計研究 對于患者個體 不建議僅僅根據DDD數選擇抗菌藥物 而應根據病情和指南來合理使用藥物 如何合理降低DDD 14 1 減少無指征的抗菌藥物 外科I類切口的常規預防性用藥 非細菌感染性疾病 如上呼吸道感染 非感染患者 或者感染治愈患者的出院帶藥 15 以膽道感染為例 西班牙的一項隨機對照臨床研究比較了不同方案治療膽道感染的療效 治療組 哌拉西林 他唑巴坦4 5q8h對照組 頭孢曲松2 0qd 奧硝唑1gqd 治療組和對照組的臨床治愈率分別為89 3 和88 沒有差異 每日累計DDD數 治療組 12 14 0 857對照組 2 2 1 1 2 頭孢曲松DDD值2g 奧硝唑DDD值1g 單藥方案的DDD數明顯低于聯合方案 單藥替代聯合的前提是兩種方案的臨床療效相當 基于循證醫學證據 MedClin Barc 2003 121 20 761 5 2 正確認識聯合用藥 16 以印度的MASCOT研究中使用的抗感染方案 1 為例 治療組 頭孢哌酮 舒巴坦 1 1 單藥 2 8g 天 對照組 三代頭孢聯合方案頭孢他啶2 6g 天 阿米卡星15mg Kg 天約0 9g 天 甲硝唑1 5g 天 兩組治療方案療效相當 計算每日的累計DDD數 治療組 按照頭孢哌酮舒巴坦5g 天 頭孢哌酮2 5g 天 計算 DDD數 2 5 4 0 625 對照組 按照頭孢他啶4g 天計算 三種抗菌藥物DDD數 4 4 0 9 1 1 5 1 5 2 9 單藥方案的DDD數明顯低于聯合方案 SurgicalInfections2008 9 3 367 376 2 正確認識聯合用藥 17 2 正確認識聯合用藥 如果單藥治療有效 應避免不必要的聯合用藥 這既符合抗菌藥物使用原則 也有利于減少DDD數 在需要聯合用藥的情況下 如耐藥菌株感染 或者考慮單藥治療不能覆蓋可能的病原菌 應該首先考慮控制感染 而不是DDD數的限制 在不動桿菌指南中 我們發覺對MDR的不動桿菌感染需要考慮聯合足量和長程治療 如指南推薦頭孢哌酮 舒巴坦 3克q6h q8h 米諾環素或多西環素 日藥物DDD可以達到2 5到3 如果MDR銅綠假單胞菌對常用抗菌藥物均為中敏或耐藥 僅阿米卡星敏感 那么首先應該考慮控制感染 增加藥物劑量或者聯合用藥 如果首先考慮減少DDD 選擇阿米卡星單藥治療 無疑不能控制感染 必需聯合具有抗假單胞菌活性的 內酰胺類藥物 18 3 根據指南和當地病原菌情況選擇正確的經驗性治療藥物 保證合理抗菌藥物療程 針對感染患者的感染部位 可能致病菌 結合耐藥監測結果 和PK PD特點 選擇有效的抗菌藥物 選擇正確的經驗性治療 既符合抗菌藥物合理使用的基本原則 而且可避免因經驗性治療失敗導致的抗菌藥物使用增加 從而減少DDD數以HAP為例 教學醫院HAP主要革蘭陰性病原菌對碳青霉烯類的耐藥率明顯上升 如果根據DDD數選擇碳青霉烯類藥物 常用劑量每日DDD數0 75 1 可能導致治療失敗 19 以HAP為例 教學醫院前三位病原菌是鮑曼不動桿菌 銅綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌 HAP病原菌分離率 常用抗菌藥物對HAP常見G 病原菌耐藥率 3 根據指南和當地病原菌情況選擇正確的經驗性治療藥物 保證合理抗菌藥物療程 20 IDSA 2009年 念珠菌病治療指南推薦意見 念珠菌血癥及疑似念珠菌病 問題 為什么氟康唑DDD為200mg 而指南普遍在念珠病中推薦400ng 也就是2個DDD呢 3 根據指南和當地病原菌情況選擇正確的經驗性治療藥物 保證合理抗菌藥物療程 21 4 療程合理 避免不良反應和二重感染 合理的療程有利于減少藥物不良反應 減少住院天數和醫療費用 長期使用廣譜抗菌藥物 患者發生二重感染的機會將增加 如碳青霉烯類藥物可能繼發真菌感染 不宜長期使用 反映在抗菌藥物使用強度上 過長的療程直接導致DDD數增加 此外 為了控制二重感染 患者將額外使用抗感染藥物 也將增加DDD數 22 5 平衡療效和安全 如阿米卡星 臨床常用劑量0 4g 日 DDD