二、湖北省醫院管理評審標準（二級一級）評審指標分值評審內容評審方法評分標準扣分扣分理由1 醫院管理1201.1依法執業301.1.1嚴格執行醫療衛生管理法律、法規和規章8醫療機構執業許可證合法、有效，按時校驗；法人、床位數或診療科目等注冊事項發生變化時應及時變更未經批準不得擅自改變或加掛機構名稱及診療中心名稱問卷考核院領導班子、有關職能處室負責人、部分科主任、護士長(共15人)對衛生法律、法規的知曉情況查看醫療機構執業許可證正本及副本、變更記錄實地查看舉行考試未按時校驗扣3分，未及時變更注冊扣3分名稱不符合規范扣2分及格率60%扣4分分；及格率6069%扣3分；及格率7079%扣2分；及格率8089%扣1分1.1.2醫務人員嚴格遵守醫療衛生管理法律、法規、規章5醫院向醫務人員提供醫療衛生法律、法規、規章等匯編，定期組織學習執業醫師法、傳染病防治法、獻血法、醫療機構管理條例、醫療事故處理條例等法律、法規，每年不少于兩次,并有記錄了解醫務人員有無違法、違規現象查資料和相關記錄未提供匯編扣2分；少1次培訓記錄扣2分有1例違法、違規現象扣1分1.1.3按照衛生行政部門核準的診療科目執業，嚴禁使用非衛生技術人員從事診療活動5診療科目設置與衛生行政部門核準的診療科目一致，在名稱使用上符合衛生部診療科目名錄的規范要求衛生技術人員均取得相應資格并注冊，醫師需持有醫師資格證書、醫師執業證書，護士需持有護士執業資格證書。醫師、護士在法定時限內辦理變更、注銷等執業手續查看文件查看人事名冊、隨機抽查至少2010名醫護人員1個診療科目與核準文件不符合扣1分使用1名非衛生技術人員扣1分1.1.4專業技術人員具備相應崗位的任職資格，不得超范圍執業3醫院制定各專業技術崗位任職的均具備相應準入規定資格專業技術人員無超范圍執業情況（輪轉學習除外）無發現無相應特殊技術準入資格上崗崗位準入規定扣3分1名超范圍執業扣1分評審指標分值評審內容評審方法評分標準扣分扣分理由1.1.5加強各科室服務能力建設，提供與其功能任務相適應的醫療服務5床位數200張。大內科、大外科床位相加醫院總床位數55%在執業許可證規定診療科目內，臨床科室有12內、外、婦、兒、中醫、傳染科等六個以上一級科目，其中：二一甲醫院內科有4個以上二級科目，外科有3個以上二級科目；二乙醫院內科有2個以上二級科目，外科有2個以上二級科目；婦產科設有婦科和產科；設有兒科。有相應的ICU或CCU，各科室床位數達標，二甲每科12床，二乙每科8床有各科相應專科執業醫師一名以上。醫技科室：必設藥劑科、檢驗科、輸血科（血庫）、放射科、病理科、手術室、超聲科、心電圖室、腦電圖室、胃鏡室、消毒供應科（室）。各科室具備開展正常工作的條件和設備、查統計報表和醫院文件實地查看科室設置1項不達標扣2分缺一個科室扣0.5分；1 個科室床位數專業醫師達不到要求扣0.5分缺1個科室扣0.5分；1 個科室不具備開展正常工作的條件與設備扣0.5分1.1.6建立健全各項規章制度和崗位責任制4醫院制訂了各項規章制度實行崗位責任制職能部門負責人知曉相關制度查相關制度查閱崗位責任制文件隨機抽查52名職能部門負責人無規章制度扣1分未實行崗位責任制扣0.5分1人對制度或職責不知曉扣0.5分1.2組織機構和管理10評審指標分值評審內容評審方法評分標準扣分扣分理由1.2.1醫院管理組織機構設置合理，能滿足醫院各項管理工作需要3醫院管理組織健全，成立職代會，有民主管理和院務公開制度。院領導分工明確醫療科教、護理院感、門診、院感、傳染病、財務、審計、信息統計、人力資源、后勤保障、科教、統計、設備科、工會、共青團、紀檢、監察等部門，有明確職責及分工，職能部門獨立或合并設置行政人員占職工人數的比例10%實地查看人事任免文件和人事統計資料查閱相關資料醫院管理組織不健全扣0.5分；未成立職代會扣0.5分；未對重大事件實現民主決策和未實行院務公開扣0.5分；院領導無明確分工扣0.5分缺1個職能部門扣1分超出比例1%扣0.5分1.22醫院實行院長負責制，院級領導把主要精力用于醫院管理工作。積極推進醫院管理職業化進程2實行院長任期目標責任制；由衛生行政部門或職代會進行考核醫院領導定期進行行政查房，研究醫院管理的相關問題，每月不少于1次，并相應記錄有醫院管理人員職業化的培訓規劃或計劃并予以落實查看相關任職文件、對院長的考核文件院領導工作日志或院長辦公會記錄查規劃或計劃無制度扣1分；無考核記錄扣1分1年內少1次記錄扣0.5分無規劃或計劃扣0.5分1.2.3院級領導接受設區的市級以上衛生行政部門組織的醫院管理專業知識培訓，了解和掌握國家有關衛生管理法律、法規和規章以及有關衛生政策2有院領導定期參加衛生行政部門組織的醫院管理專業知識培訓的記錄有院領導學習衛生管理法律、法規及部門規章的記錄抽查2名院級領導參加衛生行政部門組織的管理知識培訓的筆記 現場考核1名院領導對相關法律、法規、規章及衛生政策的知曉程度 1人無學習培訓筆記扣1分對相關法律法規等不知曉扣1分1.2.4建立院、科兩級管理責任制，落實獎懲制度1有院領導、科主任管理責任制及獎懲制度獎懲制度落實到位，有獎懲記錄查看醫院管理文件 查閱檢查前1年的獎懲記錄未建立院、科無兩級管理責任制扣1分無獎懲記錄扣0.5分評審指標分值評審內容評審方法評分標準扣分扣分理由1.2.5制定年度工作計劃和中、長期發展規劃并組織實施2有中、長期發展和規劃年度工作計劃，計劃應突出醫療質量、醫療安全的目標有組織實施計劃的措施查看相關文件未制定中、長期發展無規劃扣0.5分；未制定無年度工作計劃扣0.5分；計劃和規劃未突出質量、安全目標扣0.5分無措施扣0.5分1.3人力資源管理221.3.1合理配置崗位人員，各管理部門負責人應當接受相應管理和法律、法規、規章等管理知識培訓各科室人力資源配備合理并滿足工作需要，專業技術人員應當具備相應崗位的任職資格1病床與醫院職工人數之比為1：1.3有人力資源配置方案，有隨工作任務變化，增減編制與調動人員的機制衛生技術人員占全院總人數85%病床與醫院職工人數之比為1：1.3-1.5有管理部門負責人參加管理及法律、法規等培訓的制度及記錄衛生技術人員占全院總人數75%查看人事統計報表和醫院文件查看培訓記錄 抽查2名管理部門負責人的對管理知識和相應法律、法規的知曉度無人力資料員配置方案扣1分；無定崗定責、增減編制和調動人員機制規范扣0.5分；衛生技術人員比例達不到要求扣1分。無培訓記錄扣0.5分；醫院職工人數低于標準扣0.5分1人考核不合格扣0.5分衛生技術人員比例達不到要求扣1分1.3.2各管理部門負責人應當接受相應管理和法律、法規、規章等管理知識培訓1有管理部門負責人參加管理及法律、法規等培訓的制度及記錄 查看培訓記錄 抽查2名管理部門負責人的對管理知識和相應法律、法規的知曉度無培訓記錄扣0.5分1人考核不合格扣0.5分評審指標分值評審內容評審方法評分標準扣分扣分理由1.3.32建立衛生專業技術人員梯隊建設制度、繼續教育制度并組織實施1有有衛生技術人才培養和梯隊建設制度有衛生技術人員繼續教育制度、計劃、實施記錄及其必要設施，對衛生技術人員有系統的學分管理制度及檔案；有各級醫師培訓制度和實施記錄查看制度實地查看繼續教育設備設施查閱各級醫師培訓制度及記錄無制度扣0.5分無繼續教育制度、計劃扣1 分，無實施記錄扣0.5分每降低或超出0.5扣1分無制度扣1 分，無記錄扣0.5分1.3.43聘用的三級各級各類醫師結構合理。3醫師0.2名/床，聘用醫師滿足二級一級醫院科室設置工作需要聘用?？漆t師結構合理，主任醫師副主任醫師主治醫師住院醫師1248。抽查33個臨床科室 醫師結構比例不符合規定扣0.5分1個科室醫師人數低于標準扣0.5分 1個科室無相應專業醫師扣0.5分醫師結構比例不符合規定扣0.5分1.3.54護理人員的數量與梯隊（含年齡和學歷層次）結構合理，滿足保證護理質量的需要（綜合考慮收治患者的數量、病種、床位的使用率和周轉率等）2護理人員占衛技人員總數5038%以上（不含非護理崗位上有護士職稱的人員）護師占護理人員比例3020%以上，護理人員大專以上學歷占10%以上；護理部主任應具備?？埔陨蠈W歷、副主任護師及以上職稱，有五年三年以上護士長工作經歷；病區護士長要有護理?？茖W歷、護師士以上職稱，有兩三年以上護理工作經驗查看人事部門統計資料護理人員總數達不到要求扣1分1項達不到要求扣0.5分1.3.65醫技人員的學歷和專業知識結構合理2醫技人員具有中專以上學歷，其中大專以上學歷占30%以上；副主任以上技師：主管技師：技師之比為1：5：8。查看人事部門統計資料學歷達不到要求扣1分人員結構不合理發現一個無學歷人員扣1分評審指標分值 評審內容評審方法評分標準扣分扣分理由1.3.76加強臨床重點專科建設和人才培養，人才結構合理8有臨床重點專科建設規劃和實施方案。省級區級以上臨床重點或特色專病?？?個或市級重點專科2個重點?？漆t師學歷結構：碩士達到20%；中青年醫師全部是本科以上學歷；有一名50歲以下正高人員查文件及證書抽查1個重點?？茻o規劃或方案扣2分；無缺1個重點或特色?？瓶?分；多1個重點或特色專科加2分比例不達標扣2分1.3.8學科帶頭人的專業技術水平領先2臨床重點專科學科帶頭人三年內主持1項市級以上科研項目，三年內至少有1篇論文被SCI收錄，每年至少有1篇論文在中國科協與中華醫學會聯合舉辦的中華系列雜志上發表臨床重點?？茖W科帶頭人應擔任同級專業委員會副主任委員以上或上一級專業委員會常委以上職務抽查2個重點?？茖W科帶頭人技術檔案1個學科帶頭人1 項未達標扣0.5分1個重點專科學科帶頭人未擔任相應學會職務扣0.5分1.3.97實行崗位職務聘任制1對各類人員實行崗位職務聘任制對技術人員實行職稱和職務評聘分離制查文件及聘任合同檔案無制度扣1分未實行評聘分離扣0.5分1.3.10有相應的衛生專業技術人員配置、聘用與實際服務能力評價的制度和程序1醫院制訂衛技人員配置標準、聘用辦法與程序、評價辦法與程序，并建立個人技術檔案，每兩年評價1次查閱醫院人事文件未制定文件和程序扣1分；未建立個人技術檔案扣0.5分；未定期評價扣0.5分1.4醫療、醫技、藥事、輸血管理11評審指標分值評審內容評審方法評分標準扣分扣分理由1.4.1建立健全醫療質量、病案、藥事、感染、輸血等管理組織及其工作制度，明確職能，履行職責3有醫療質量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會（小組）及輸血管理委員會等組織機構，并有工作制度和職責要求各管理組織定期召開工作會議，研究和部署質量和安全改進工作查醫院文件 查會議記錄缺1個管理組織扣1分；1 個組織無工作制度和職責扣0.5分1個組織未定期召開會議或無會議記錄扣0.5分1.4.2建立醫療風險預警機制，增強反應和處理能力3有重大搶救、醫療意外、重大院內感染等醫療風險的預警機制和應急預案職能部門負責人熟悉應急預案查看相關資料抽查相關部門負責人2名未建立預警機制扣1分1名對預警機制不知曉扣1分1.4.3職能部門能夠及時、妥善處理醫療糾紛，協調醫患關系5建立醫療事故爭議接待、登記、調查、處理機制每起醫療事故爭議有登記記錄，有依法處理意見或結果查看相關資料,了解職能部門處理糾紛的及時性與有效性查閱事故爭議的登記記錄無相關機制扣3分無糾紛登記本和記錄扣1分；1起醫療事故爭議無調查、處理意見扣0.5分；1起醫療事故爭議不及時扣1 分1.5應急管理8評審指標分值評審內容評審方法評分標準扣分扣分理由1.5.1制定突發事件（包括突發公共衛生事件、災害事故等）應急預案并組織演練3根據衛生行政部門要求制定應急預案進行演練，并有記錄查看文件查看演練記錄無預案扣2分無演練記錄扣1分1.5.2承擔突發公共衛生事件和災害事故的緊急醫療救援任務3參與區域內緊急醫療救援體系有承擔緊急醫療救援任務的組織機構、人員分工和設備及藥品保障制度查看文件及記錄實地查看未參與救援體系扣1分無文件或相關制度扣2分1.5.3能夠及時、妥善處理醫院內部發生的突發事件2制定相關預案，相關人員在規定時間內到達現場；院領導或職能部門負責人到場；院領導或職能部門負責人能及時提出處理意見查看文件現場演練無預案扣1分；其它1處不符合要求扣0.5分1.6信息系統91.6.1能夠系統、及時、準確地收集、整理、分析和反饋有關醫療質量、安全、服務、費用和績效的信息3有醫院信息管理組織體系，包括管理與技術支持兩個方面建立信息中心或中心機房，網絡布點及硬件滿足需要；資金投入能夠保障正常運行能隨時調閱醫療質量、安全、服務、費用和績效信息查信息管理相關文件現場查看網絡情況及財務報表現場測試信息系統未建立組織體系扣1分網絡建設1處不能滿足需要扣0.5分不能現場調閱有關信息扣1分評審指標分值評審內容評審方法評分標準扣分扣分理由1.6.2信息系統滿足醫院管理和臨床工作需要2醫院信息系統滿足醫院管理、醫療、護理、醫技及相關部門的信息輸入、輸出需要統計系統符合湖北省醫療機構統計規范查資料1處不能滿足需要扣0.5分醫院的統計系統不符合規定扣1分1.6.3醫院信息系統（HIS）符合醫院信息系統基本功能規范的規定，與其他醫療機構、衛生行政部門能夠實現信息共享2醫院信息系統應符合醫院信息系統基本功能規范的要求醫院信息系統建設過程中要對臨床科室、醫技科室、管理部門的需求分析并對實際滿足程度進行評價通過網絡等形式實現信息共享，衛生部門法定報表能實現網上直報。查文件 查原始資料現場查看并測試信息共享能力 不符合要求扣1分無分析或無評價扣0.5分不能實現信息共享或法定報表實現網上直報扣0.5分1.6.4信息系統運行穩定、安全2有信息管理的規章制度、操作規程、應急方案和管理日志，包括數據庫維護、用戶權限控制、系統和數據安全、數據備份與災難恢復、故障排除等內容信息管理部門有保障信息真實性、準確性、安全性、保密性的檢查記錄，對存在問題有分析和整改措施查文件查工作記錄1處不符合要求扣0.5分1.7財務管理15評審指標分值評審內容評審方法評分標準扣分扣分理由1.7.1只能設置一個財務管理部門，并按工作需要科學設置會計崗位。醫院的一切財務收支、核算工作必須納入財務部門統一管理2設置唯一的財務管理部門，實行統一管理會計人員必須取得從業資格證書，持證上崗財務處（科）設置會計主辦、稽核、分類會計崗位（如藥品、材料、往來款項核算等）會計檔案有專人管理、專柜、專室保存，一年期滿按規定移交醫院檔案管理部門實地查看、查文件、查崗位職責財務不集中統一核算扣2分1人無會計從業資格證上崗扣1分、其中1項達不到要求扣0.2分1.7.2按照會計法、醫院會計制度和醫院財務制度及國家有關規定，設置會計科目，建立賬簿，進行會計核算、編制會計報表2執行會計法、醫院會計制度、醫院財務制度科學、合理、完整設置會計帳薄、會計帳戶、會計科目、備查薄規范地編制記帳憑證、登記帳薄，及時編制會計報表對不具備法人資格的二級單位要進行統一規范地核算和管理查記帳憑證，查會計帳薄，查相關證明、文件和制度1個制度未執行扣0.5分1處設置不合理，扣0.5分1處不規范，扣0.2分；編制報表不及時扣0.5分未對二級單位進行統一核算扣2分1.7.3按照預算法和財政部門關于預算管理的有關規定，科學、合理、真實、完整地編制醫院收支預算，并嚴格執行預算2按上級有關規定和醫院業務計劃，科學合理、真實、完整的編制醫院收支預算，報上級業務主管部門或職代會批準按上級業務主管部門的有關規定和要求及時進行醫院年終決算正確執行預算，增加或調整預算應有調整方案并報院長辦公會審批對年度財務收支進行專題分析查預算及審批文件查決算分析報告 查調整方案及院長辦公會審批記錄查分析報告未編制預算扣2分；未得到批準扣0.5分未進行年終決算扣1分未被批準而調整預算扣1分無分析報告扣0.5評審指標分值評審內容評審方法評分標準扣分扣分理由1.7.4建立醫院內部財務管理和內部稽核、控制審計制度。加強醫院成本核算，降低運行成本2建立內部審計制度，設置審計科或有專職人員負責內部審計，內部審計報告有院長的審閱與批示有專職核算員，對科室成本進行核算和成本效益分析查看文件及記錄查重大項目投資相關文件 未建立內部審計制度或無審計科扣1分；無專人負責扣0.5分；無院長審閱和批示扣0.5分無專職核算員扣0.5分；未實行成本效益分析扣0.5分1.7.5建立規范的經濟活動決策機制和程序，重大項目集體討論后按規定程序報批。實行重大經濟事項領導負責制和責任追究制，責任落實到人3建立規范的重大經濟決策機制和程序建立重大經濟事項領導負責制和責任追究制建立醫院經濟合同（協議）審定領導小組重大項目集體討論、審批，305萬元以上經濟項目應有申報、審批材料或醫院領導長辦公會議討論記錄查看相關文件抽查5項重大經濟項目審批材料查看合同審定記錄無相關機制和程序扣1分無制度扣1分合同未審定扣1分有1項未按規定報批或無會議討論記錄扣1分；有1項未報批或無會議記錄扣1分1.7.6建立醫院獎金分配綜合目標考核制度2制定醫院院科兩級獎金核算分配制度（包括質量指標、服務指標、經濟指標、效益指標）建立醫院綜合考核條例。按月考核、考核結果與獎金掛鉤。查看文件、條例、財務收支帳目無制度扣2分無考核條例扣0.5分；未按月考核扣0.5分； 未與獎金掛鉤扣0.5分評審指標分值評審內容評審方法評分標準扣分扣分理由1.7.7嚴格執行國家價格政策，嚴格管理醫療服務收費和藥品價格2醫院有專職或兼職物價管理員各項收費符合國家、省物價政策查文件及實地查看抽查20項收費項目（門診、住院各10項）無物價管理員扣0.5分1項收費不符合規定扣0.5分1.8建設、設備和后勤保障管理151.8.1發展建設應當符合區域衛生規劃和醫療機構設置規劃1醫院拓展業務用房、擴大床位、設置分院或其它分支醫療機構，應符合區域衛生規劃，并經過衛生行政部門和其它有關部門的審批查審批文件1項設置不符合規劃扣0.51 項未經過審批不得分1.8.2建筑布局應當體現“以病人為中心”的服務理念，滿足醫療服務流程需要1建筑布局合理，室內采光、色彩設計等符合衛生學、美學要求醫院掛號、門診、急診、劃價、收費、檢驗、取藥、入院、出院的人、物的流向合理科學，標識清楚，方便病人就診 現場查看1項不符合要求扣0.5分1.8.3按國家法律、法規、規定組織實施基本建設項目1實施基本建設項目有可行性論證和行政審批文件，需招投標的項目按要求進行招標舊房維修應有維修計劃及預算資料醫院中無危房查閱資料現場查看無行政審批文件或未按要求招投標扣1分無維修計劃及預算扣0.5分有危房扣1分評審指標分值評審內容評審方法評分標準扣分扣分理由1.8.42對設備實行科學管理，購置大型設備必須經過嚴格的可行性論證。屬于大型醫用設備配置與使用管理辦法規定的甲、乙類品目的大型醫用設備，按照規定申請配置許可2大型設備（100萬元以上）采購有可行性論證報告配置甲、乙類品目的大型醫用設備應有衛生行政部門的批復文件查可行性報告查閱大型設備的行政許可批文無可行報告扣1分1件甲、乙類設備未按規定取得行政許可扣2分1.8.5建立健全醫療設備采購、保養、維修與更新制度，設備處于完好狀態1制定醫療設備采購、保養維護與更新相關制度定期保養和維修記錄；萬元以上設備有檔案；設備運行狀況完好查閱文件查閱檔案資料，現場查看5件萬元以上設備，檢查是否處于完好狀態及有無維護記錄無制度扣0.5分無相關記錄扣0.5分；未建立設備檔案扣0.5分。有1件設備不能正常運行扣0.5分1.8.6加強大中型醫療設備合理應用情況分析350萬元以上設備定期進行應用情況分析，有年度分析報告和分析結果，有反饋和相關措施查閱大中型設備應用分析報告及歸檔資料有1件設備未進行應用情況分析扣1分1.8.7后勤保障滿足臨床工作需要。向住院患者提供治療飲食，其種類、質量能夠滿足患者治療需要6醫院成立后勤保障機構，有工作制度及職責后勤為臨床提供衛生保潔和物流配送服務，有服務流程和規范，做到三下（下收、下送、下修），保證三通（水通、電通、氣通），不發生三漏（漏水、漏電、漏氣）醫院建有餐廳和營養配餐室，配有營養師查文件和工作記錄模擬事故現場，查看后勤保障的及時性與有效性現場查看無健全的機構及制度、職責扣1分無流程或不規范扣1分；后勤服務1處不符合要求扣0.5分未向住院患者提供治療飲食扣2分；無營養師扣1分評審指標分值評審內容評審方法評分標準扣分扣分理由2醫療質量管理與持續改進5852.1建立健全院、科二級質量管理組織102.1.1醫療質量管理組織人員結構合理，院、科二級質量管理組織分工明確，協作機制健全2醫院設置院、科二級質控組織；醫療管理部門中設專職質量控制人員；臨床科室、醫技科室等相關科室設兼職質控員，各級質控人員有明確職責查閱相關資料抽查院、科兩級質量管理人員各1人，了解其對職責的了解情況無二級質控組織扣2分無專（兼）職人員扣0.5分；1名質控人員不知道其職責扣0.5分2.1.2院長作為醫院醫療質量管理第一責任人，領導醫療質量管理工作2院長應是醫療質量管理委員會的主任委員有院長參加質量管理活動及處理質量問題記錄，每年作一次全院質量管理報告查看院長醫療質量管理職責文件查看院長辦公會記錄及相關資料院長不是第一責任人扣2分無相關記錄扣1分；未作質量管理報告扣1分2.1.3科室主任全面負責本科室醫療質量管理工作2科室主任應為科室醫療質量管理的第一責任人，定期研究本科室質量管理將醫療質量管理與改進作為管理工作重點，每季度作一次科室醫療質量管理總結查看文件查看3個科室每季度科室醫療質量管理總結科室主任不是第一責任人扣2分1個科室主任缺1次總結扣0.5分評審指標分值評審內容評審方法評分標準扣分扣分理由2.1.4醫療質量管理職能部門行使指導、檢查、考核、評價和監督職能2有醫療質量評價體系、檢查標準、考核方案及獎懲措施 有醫療質量管理職能部門的工作記錄，每季度至少對全院進行一次醫療質量考核，有考核和評價記錄查閱質管組織工作制度、職責、計劃查看相關記錄工作制度、計劃不完善扣0.5分，無標準扣0.5分缺1次記錄扣0.5分2.1.5醫療質量管理實行責任追究制2建立完善的醫療質量責任追究制度有責任追究記錄查閱制度隨機檢查2個職能部門或科室的責任追究記錄無制度扣1分1個部門無責任追究記錄扣0.5分2.2實施全程醫療質量管理與持續改進302.2.1制定醫療質量管理和持續改進方案并組織實施2有全面、系統的醫療質量管理和持續改進計劃有明確的管理目標和分階段實施方案，各部門和各科室均有實施記錄查看文件及實施記錄無計劃扣2分 無管理目標和實施方案扣1分；1個部門或科室無實施記錄扣1分評審指標分值評審內容評審方法評分標準扣分扣分理由2.2.21認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，有效防范、控制醫療風險，及時發現醫療質量和安全隱患12制訂首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度。、臨床用血審核制度等核心制度 有醫療質量和安全隱患的檢查登記及整改記錄科室負責人和醫師應熟悉核心制度查閱各種制度；抽查10份門診日志和門診病歷了解首診負責制度執行情況：抽查20份出院病歷，了解核心制度落實情況查看相關記錄現場考核2個科室負責人和醫師對核心制度的認知度 缺1項制度扣2分；門診登記或病歷有1處不符合制度要求扣1分；出院病歷中發現1項制度未落實扣1分無醫療質量和安全隱患的登記及整改記錄扣2分 1個科室負責人、醫師對核心制度不熟悉扣1分2.2.32加強醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位的管理3有醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位的管理檔案，有明確的監控指標醫療質量管理職能部門每季度對關鍵環節、重要部門和重要崗位進行1次檢查監控，并有記錄查看相關文件隨機抽查質量管理部門對內、外、婦、兒科、ICU、手術室、臨檢科、輸血科（血庫）、藥劑科中2個科室的檢查、監控記錄無未建立管理檔案扣0.5分；無監控指標扣1分少1次檢查記錄扣0.5分評審指標分值評審內容評審方法評分標準扣分扣分理由2.2.43加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標10醫院有供各科使用的診療常規和操作規程，并定期進行修訂對職工進行質量和安全教育和培訓，培訓率應95%職工知曉質量管理和持續改進相關內容對醫務人員進行“三基三嚴”考核查看資料 查培訓記錄現場考核5名職工對質量管理和持續改進相關內容知曉情況現場抽考內、外科各1-2名醫師對“三基三嚴”的掌握情況（如徒手心肺復蘇、無菌技術、胸穿、腰穿、腹穿、換藥等基本操作）無診療常規及操作常規扣5分培訓率未達到95%扣1分,未達90扣2分1名職工考核不合格扣1分1名醫師操作不合格扣2分2.2.5通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續改進醫療質量3能提供平均住院日、疾病治愈率、好轉率、出入院診斷符合率、手術前后診斷符合率、醫療事故爭議及醫療缺陷發生數等統計資料（統計口徑符合湖北省醫療機構統計規范的要求），形成統計分析報告，定期對相關科室及職能部門進行反饋相關部門及科室制定針對性的整改措施查看統計分析報告及反饋意見記錄查閱相關部門與科室的整改情況記錄無統計分析報告及反饋意見記錄扣2分無整改記錄扣1分2.3醫療技術管理15評審指標分值評審內容評審方法評分標準扣分扣分理由2.3.1醫療技術管理符合國家有關規定。建立健全并落實醫療技術準入、應用、監督、評價制度。建立完善醫療技術損害處置、預案。建立醫療技術風險預警防范機制4依法開展新技術、新業務，有新技術、新業務的管理制度有新技術、新業務的醫療安全性、有效性和適宜性評價機制有風險預警機制和損害處置、防范預案查看相關文件和技術檔案新技術、新業務違反法律法規扣4分；無管理制度扣1分無評價機制扣4分，無風險預警機制和損害處置預案扣2分； 2.3.2具有與開展的技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，以及確保患者安全的方案。當技術力量、設備和設施發生改變，可能影響到醫療技術的安全和質量時，應當中止該技術。按規定進行評估后，符合規定的，方可重新開展3有開展新技術、新業務的專業技術人員 有相應的設備與設施有新技術開展中的評估制度、中止制度以及重新開展該技術的制度查看資格證書、職稱證書與培訓證明，審核專業技術人員的實際技術能力是否達到要求查看設備配置和設施情況查閱相關資料1項不符合要求扣1分評審指標分值評審內容評審方法評分標準扣分扣分理由2.3.3對新開展的醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發現醫療技術風險，并采取相應措施，以避免醫療技術風險或將其降到最低限度2對新技術、新業務的安全、質量、療效、費用等進行全程追蹤管理有評價指標和定期評價記錄針對開展新技術過程中出現的問題，采取相應的改進措施查看1項新技術開展的工作記錄未實行全程追蹤管理扣2分無評價指標和無評價記錄扣1分無改進措施扣1分2.3.4建立新開展的醫療技術檔案，以備查2新技術、新業務建檔案率達100%查看技術檔案1項新技術、新業務未建立檔案扣2分2.3.5進行醫療技術科研，必須符合倫理道德規范，按規定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權和選擇權，并注意保護患者安全2開展醫療技術科研有法律、法規依據，符合倫理道德規范開展醫療技術科研過程中嚴格執行受試者知情同意制度查看技術檔案和醫學倫理委員會或質量安全管理委員會的審查記錄查看開展醫療技術科研時，受試者或代理人的知情同意書不符合倫理道德規范扣2分；無審查記錄扣1分未履行知情同意手續扣1分2.3.6不得應用未經批準或安全性和有效性未經臨床實踐證明的技術2不得開展未經批準或安全性和有效性未經臨床實踐證明的技術有開展新技術的批準文件有證明新技術安全性和有效性的資料查看技術檔案無批準文件不得分無相關資料或資料不全扣1分評審指標分值評審內容評審方法評分標準扣分扣分理由2.4主要專業部門質量管理與持續改進4102.4.1非手術科室質量管理與持續改進302.4.1.1住院患者均有適宜的診療計劃5有明確的住院目的，并根據住院目的來確立診療計劃；診療計劃應具體、可行，并記載在住院病歷中，其內容包括檢查計劃、治療計劃等調整或變更診療計劃應有分析，并記錄在病程記錄中采用診療方法的理由及對檢查結果的分析應記載在病程記錄中抽查10份出院病歷1份病歷無診療計劃扣5分；1份病歷診療計劃不符合要求扣0.5分2.4.1.2持續提高診斷、治療質量，包括：診斷準確，治療安全、及時、有效、經濟5根據診療常規評價診斷和治療質量，要求診斷及時、準確，檢查合理、適宜，治療規范、恰當抽查10份出院病歷1份病歷不符合要求扣0.5分評審指標分值評審內容評審方法評分標準扣分扣分理由2.4.1.3加強運行病歷的監控與管理，重點檢查與醫療質量和患者安全相關的內容15根據診療常規合理評價診斷、治療質量和患者安全相關內容：臨床檢查和治療適宜（檢驗、影像檢查、抗菌藥物使用、治療方案等）有進行特殊檢查和治療的臨床指征，有知情同意文書以檢查結果和診斷為依據確定診療計劃,或進行變更與調整診療計劃有對檢查診斷結果的分析意見抽查15份運行病歷1份病歷不符合要求扣1分2.4.1.4重點考核衛生行政部門規定的單病種和本科前位住院病種5統計衛生行政部門規定的單病種和一個科室前3位病種的有關質量指標：平均住院日、平均住院費用、藥品費用占總費用比例等質量指標均在衛生行政部門公示單病種質量指標平均數的適宜范圍內（10%）查閱衛生行政部門規定的單病種統計資料；抽查1個科室前3位住院病種統計資料1項超出范圍扣1分2.4.2手術科室質量管理與持續改進55評審指標分值評審內容評審方法評分標準扣分扣分理由2.4.2.1住院患者均有適宜的診療計劃5有明確的住院目的，并根據住院的目的來確立診療計劃；診療計劃應具體、可行，并記載在住院病歷中，其內容包括檢查計劃、治療計劃等調整或變更診療計劃應有分析，并記錄在病程記錄中采用某種診療方法的理由及對檢查結果的分析應記載在病程記錄中抽查10份出院病歷無診療計劃扣5分；1處不符合要求扣1分2.4.2.2持續提高診斷、治療質量，包括：診斷準確，治療安全、及時、有效、經濟5合理評價診斷、治療的質量，要求診斷及時、準確，檢查合理、適當，治療規范、恰當，藥物使用合理、安全，手術指征明確，手術方式正確，手術安全、有效抽查10份出院病歷1份病歷不符合要求扣0.5分2.4.2.3實行手術分級管理制度，重大手術報告、審批制度5有手術分級管理制度重大手術報告、審批制度，按手術權限開展各種手術查看資料抽查重大手術的報告、審批記錄抽查出院和運行手術病歷各5份(其中包括重大手術病歷)無制度扣5分1例重大手術無報告、審批記錄扣1分 未按手術權限開展手術，1例扣1分評審指標分值評審內容評審方法評分標準扣分扣分理由2.4.2.4嚴格執行大中型手術術前討論制度10術前討論制度的落實情況，重點是：術前診斷及時、合理，手術適應證、術式、麻醉方式選擇的科學性，預防性應用抗菌藥物的合理性等抽查10份平診出院病歷1份病歷1項不符合要求扣1分2.4.2.5圍手術期管理措施到位10術前：診斷、手術適應證明確，術式選擇合理，患者準備充分，患者簽署手術和麻醉同意書等，手術查對無誤術中：處理意外情況措施合理，術中改變術式及時告知患者家屬或代理人，并簽署知情同意書術后：術后觀察病情及時、嚴密，預防并發癥的措施科學，能及時處理并發癥抽查10份運行病歷1份病歷1項不符合要求扣1分2.4.2.6麻醉安全管理5麻醉工作程序規范：麻醉工作程序：術前查房、術前麻醉準備、麻醉意外處理、麻醉復蘇、術后隨訪麻醉醫師術前查房對疑難、危重病人的麻醉進行討論規范術中與術后蘇醒過程的生命指征監測制定并落實術后患者進入ICU、復蘇室的準入標準及全程監護標準與程序抽查10份病歷查看麻醉記錄和相關制度落實情況1份不符合要求扣0.5分2.4.2.7采取有效措施，縮短擇期手術患者術前平均住院日2無合并癥的擇期手術患者術前平均住院日32天統計20份擇期手術出院病歷術前平均住院日超過標準扣2分評審指標分值評審內容評審方法評分標準扣分扣分理由2.4.2.8加強運行病歷的監控與管理，重點檢查與醫療質量和患者安全相關的內容10根據診療常規，合理評價診斷、治療質量和醫療安全相關內容：臨床檢查和治療適宜（檢驗、影像檢查、抗菌藥物使用、治療方案等）手術、麻醉、有創性檢查,向患者或代理人作說明,征得同意并簽字從檢查結果和診斷確定診療計劃,或進行變更與調整診療計劃有對檢查診斷結果的分析意見抽查10份運行病歷1份病歷不符合要求扣1分2.4.2.9重點考核衛生行政部門規定的單病種和本科前3位住院病種3統計單病種和科室前3位病種的有關質量指標：平均住院日、平均住院費用、藥品費用占總費用比例等質量指標均在衛生行政部門公示單病種質量指標平均數的適宜范圍內（10%）查閱衛生行政部門規定的單病種統計資料；抽查1個專業前3位住院病種統計資料1項超出范圍扣1分評審指標分值評審內容評審方法評分標準扣分扣分理由2.4.3門診工作質量管理與持續改進152.4.3.1依據工作量及需求，合理安排專業技術人員，提高門診確診能力，保證門診診療質量5開設12個以上固定?？崎T診，必設糖尿病、高血壓和感染性疾病門診副主任治醫師及以上人員出任普通門診醫師的比例2030%?？崎T診醫師由主治醫師以上人員擔任，各科每周2天（每天4小時）以上有副高以上職稱的醫師坐診2次門診仍未確診病人，當班醫師應及時請上級醫師復診或請相關科室會診或收治入院實地查看缺一個?？崎T診扣1分、門診醫師1處不符合要求扣1分發現1例3次門診未確診病人沒有請上級醫師復診或請相應科室會診或收治入院扣1分2.4.3.2醫療文書書寫規范10門診病歷及處方書寫符合病歷書寫基本規范、處方管理辦法的規定各類申請單項目齊全，描述清楚；醫療證明文件管理符合規范要求抽查105份門診病歷、2010份門診處方和1050份申請單或醫療證明文件 1份門診病歷、處方、申請單或證明文件不符合規定或要求扣0.5分2.4.4急診質量管理與持續改進25評審指標分值評審內容評審方法評分標準扣分扣分理由2.4.4.1急診專業設置合理，人員相對固定。值班執業醫師能夠勝任急診搶救工作5根據醫院功能和執業許可證登記的臨床科室專業設置范圍，至少設置內、外科2個急診專業室。急診留觀床位不少于63張醫師按核定床位的2%配置，急診科主任室醫師應由從事急診臨床工作2年2以上的副主任治醫師以上人員擔任；護士長應由從事急診臨床護理工作2