四川省中醫醫院評審標準（試行）四川省中醫藥管理局二九年九月第一部分醫院中醫特色優勢基本準入標準四川省中醫醫院（含中西醫結合醫院、中醫專科醫院）申報等級評審中醫特色優勢基本準入標準序號指 標分值評分細則得分1A.醫院使用規范名稱；（4分）B.堅持中醫醫院辦院方向；（4分）8醫院名稱不規范不得分；醫院制定中醫特色優勢建設規劃并按年度實施，無中醫特色優勢建設規劃和年度實施計劃不得分，年度實施計劃未落實扣2分。2A.中醫醫院中醫醫師、中藥專業技術人員占醫師、藥劑人員的比例60%。B.中醫專科醫院中醫醫師、中藥專業技術人員占醫師、藥劑人員的比例60%。C.中西醫結合醫院中醫醫師（含中西醫結合醫師）、中藥專業技術人員占醫師、藥劑人員的比例60%。10每降低5%扣1.5分，50%不得分。3A.中醫醫院臨床科室設置中醫科室比例不低于臨床科室設置的60%。B.中醫專科醫院臨床科室設置中醫科室（含專科二級分科）比例不低于臨床科室設置的60%。C.中西醫結合醫院臨床科室設置中醫、中西醫結合科室比例不低于臨床科室設置的60%。各類醫院均應設立中醫特色病區；設立中醫“治未病”科室。10科室比例共6分，每降低5%扣1.5分，40%不得分。中醫特色病區和“治未病”科室各2分，共4分，設立得分，未設立不得分。4三級醫院地市級以上重點中醫專科5個，二級醫院地市級以上重點中醫專科3個。（6分）制定并實施重點專科優勢單病種診療、護理常規。（4分）10重點中醫專科每少1個扣2分，三級醫院少于3個不得分，二級醫院少于2個不得分。優勢單病種診療、護理常規未制定不得分，運用不好扣2分。5三級醫院開設中醫（中西醫結合）專科（專病）門診30個，二級醫院開設中醫（中西醫結合）專科（專病）門診15個。8每少3個扣1分，三級醫院少于20個不得分，二級醫院少于10個不得分。6執行中醫、中西醫結合病歷書寫基本規范。6未執行不得分7醫院中藥（飲片、中成藥、院內中藥制劑）的使用經額占醫院藥品使用經額的比例50%。其中中藥飲片20%、院內中藥制劑、中成藥30%。30每降低1%扣1分，中藥50%或中藥飲片20%不得分。8醫院門診中醫治療率平均不低于85%，病房中醫治療率平均不低于50%。10每降低5%扣1分，門診50%不得分，病區30%不得分。9醫院中醫藥技術運用率不低于90%；（4分）建有中藥制劑室或有院內中藥制劑。（4分）8中醫藥技術運用率每降低5%扣1分，60%不得分。三級醫院無制劑室不得分，二級醫院無院內中藥制劑不得分。自查得分：備注：中醫特色優勢基本準入指標反映醫院堅持中醫辦院方向和中醫內涵建設情況。醫院在申報等級評審前，應對照此表進行自查，得分在80分以上者，具備申報等級醫院資格，進入醫院等級評審。第二部分醫院管理運行評審標準評審標準目錄一、醫院管理（200分） 1（一）依法執業（20分）1（二）組織機構和管理（20分）2（三）人力資源管理（30分）4（四）應急管理（20分）6（五）信息系統（20分）7（六）財務管理（30分）9（七）后勤保障管理（20分）11（八）醫療儀器設備管理(10分)13（九）中醫藥文化建設（20分）15（十）院務公開管理(10分)16二、醫療質量管理（380分）17（一）醫療質量管理組織（10分）17（二）全程醫療質量管理（30分）18（三）醫療技術管理（20分）20（四）重點專科質量管理（30分）22（五）門診工作質量管理(20分)24（六）急診質量管理30分26（七）病房質量管理40分28（八）重癥監護質量管理(30分)31（九）感染性疾病和醫院感染管理(40分)33（十）醫技科室的質量管理(40分)37（十一）藥事質量管理（20分）41（十二）輸血質量管理（10分）43（十三）病案質量管理（20分）45（十四）護理質量管理（40分）47三、醫療安全（100分） 51（一）醫療服務安全（40分）51（二）建筑、設備、設施安全（30分）53（三）危險物品及要害部門安全（30分）54四、醫院服務（50分） 55（一）維護患者合法權益（18分）55（二）服務行為和醫德醫風（18分）57（三）服務環境和服務流程（14分）58五、醫院績效（70分） 59（一）社會效益（25分）59（二）工作效率（25分）62（三）經濟運行狀態（20分）63六、技術水平（200分） 64 附件：四川省中醫醫院（含中西醫結合醫院、中醫專科醫院）評審標準參考指標 76一、醫院管理（200分）（一）依法執業（20分）評價指標檢查內容考核方法評分細則分值得分1嚴格執行醫療衛生及中醫藥管理法律、法規、規章，診療、護理規范。（4分）相關法律、法規貫徹落實情況。查閱職工教育、規章制度、督促檢查、工作記錄等文字資料綜合評價，無依據證明已執行相關的法律法規和規章不得分；有缺陷扣1分。42嚴格按照衛生行政部門、中醫藥管理部門核定的診療科目執業，醫院及科室命名規范。（4分）1.執業許可證的診療科目范圍與運行的診療科目一致性。目前運行診療科目的執業許可證或其它證明許可的文件出現一項不符合不得分。22.醫院及科室命名規范的落實情況。查閱資料；現場考查醫院及科室命名不規范不得分。23聘任和使用具備相應崗位任職資格的專業技術人員，不使用非衛生技術人員從事診療活動，禁止專業技術人員超范圍執業。（4分）1.醫院專業技術人員崗位聘用情況。查閱專業技術人員相關資格證書與注冊證書等證明文件聘用專業技術人員資質不合格每例扣1分。22.嚴禁使用非衛生技術人員從事診療活動。現場抽查發現非衛生技術人員從事醫療活動單項否決。24按照衛生行政部門、國家中醫藥管理局規定實行診療技術準入和開展相應手術項目。（4分）1.實行診療技術準入和開展相應手術項目情況。查看相關專業準入的證明文件未按照相關規定取得準入資格而執業的不得分。22.衛生技術人員的執業資格及注冊管理情況。抽查10名衛生技術人員的資格證書和注冊證書發現未經注冊，從事執業活動不得分；每發現一例未在規定時間內完成注冊變更扣2分。25按照規定申請醫療機構校驗。（2分）醫療機構校驗情況。查驗醫療機構執業許可證校驗登記記錄未按規定校驗不得分。26按照規定發布醫療廣告。（2分）醫院是否按規定發布醫療廣告。依據醫療廣告監管部門的記錄資料有違法發布醫療廣告行為不得分。2（二）組織機構和管理（20分）評價指標檢查內容考核方法評分細則分值得分1醫院管理組織機構設置合理，滿足管理工作需要。 （3分）醫院管理的組織機構與職責能否涵蓋醫院管理工作。醫院組織結構圖和部門職責等文件綜合考查醫院各部門設置與基本活動是否明確，達不到上述要求扣2分。 32有完整的規章制度和崗位職責，并能及時修訂完善，職工熟悉崗位職責及相關規章制度。（4分）1規章制度和崗位職責明確。規章制度、崗位職責等文件制度與職責不明確或未修訂完善扣1分。22職工熟悉崗位職責及相關規章制度情況。現場考核4人1人不符合要求扣0.5分。23實行院長負責制，建立科學決策機制，“三重一大”事項經集體討論并按規定程序報批。建立院、科兩級管理責任制，院級領導把主要精力用于醫院管理工作。（6分）1實行院長負責制情況。相關文件未實行不得分。1.52建立科學決策機制情況。“三重一大集體討論”制度文件與執行記錄無相關制度及記錄不得分。1.53建立院、科兩級管理責任制情況。職能管理部門、科室管理目標責任制文件每發現一個部門或科室目標責任未落實扣1分。1.54院級領導從事醫院管理工作情況。院級領導工作日程安排表與院領導工作記錄，按職責分工深入臨床一線的工作記載院領導未按要求將主要精力用于醫院管理工作扣1分。1.54院、科級領導了解掌握國家有關衛生和中醫藥管理法律、法規、規章和有關政策，至少每兩年接受一次專門的管理專業知識培訓。（4分）1院領導掌握國家有關衛生及中醫藥管理法律、法規、規章和有關衛生及中醫藥政策。現場訪談達不到要求扣2分。22院、科級領導接受專門管理知識培訓的情況。接受培訓的證明文件 缺一人培訓證明文件扣1分。25制定年度工作計劃和中、長期發展規劃，內容包括中醫藥繼承發展與創新及學科建設、人才梯隊建設等，并組織實施。（3分）1醫院年度工作計劃和中、長期發展規劃。醫院發展規劃；評審上年年度計劃及年度總結醫院無年度工作計劃扣0.5分；無中、長期發展規劃扣0.5分；年度計劃及中、長期發展規劃執行有不足扣0.5分。 1.52中醫藥繼承發展與創新的保障措施能保證中醫院功能任務的實現。專項工作計劃或年度工作計劃與總結 無計劃、總結不得分；有措施未很好組織實施或實施效果不佳扣1分 。1.5（三）人力資源管理（30分）評價指標檢查內容考核方法評分細則分值得分1有適宜的人力資源配置方案，落實崗位職務聘任制，衛生專業技術人員學歷和專業結構合理，中醫藥專業技術人員應達到規定的比例，醫院領導班子中中醫藥專業技術人員比例和科室領導的任職資格符合規定要求。（6分）1.醫院人力資源配置情況。醫院人力資源配置方案醫院無人力資源配置方案不得分；有缺陷扣1分。12.實施崗位與職務聘任制的情況。實施崗位與職務聘任制合同及考評文件未實施崗位責任制不得分；執行有缺陷扣1分。13.科室領導的任職資格是否符合規定要求。查閱人事檔案每發現一人不符合規定不得分。14.衛生技術人員配置結構，能否適應中醫醫院功能任務的需要。查閱人事檔案衛生技術人員占總人數70%，中醫類醫師占醫師的比例60%，每降低5個百分點扣0.5分。15中醫藥專業技術人員的比例、專業結構。查閱人事檔案中醫藥專業技術人員占衛生技術人員總數60%，每降低5個百分點扣0.5分。16.醫院領導班子中醫藥專業技術人員比例。查閱人事檔案中醫藥專業技術人員占院級領導總數60%，未達標不得分。12建立衛生專業技術人員準入、考核、評價體系，落實醫師考核辦法，建立專業技術檔案。（6分）1.是否建立衛生專業技術人員準入、考核、評價體系。查閱相關文件無相關制度或實施細則不得分。22.醫師考核辦法的落實。查閱相關文件無實施細則不得分。23.是否建立衛生專業技術檔案。查閱人事檔案未建立檔案不得分。23建立衛生專業技術人員崗前培訓、繼續教育和梯隊建設制度并組織實施。加強中醫人才培養，做好老中醫經驗繼承、西醫人員學習中醫等工作。（6分）1.衛生專業技術人員崗前培訓、繼續教育情況。崗前培訓記錄、繼續教育學分記錄無相關記錄不得分。12.衛生專業技術人員梯隊建設情況。查閱人事檔案無專業技術人員梯隊建設制度不得分；落實有缺陷扣1分。23.老中醫經驗繼承工作。相關計劃、總結文件與記錄應開展而未開展老中醫繼承工作不得分。24.西醫院校畢業生接受中醫專業技術教育的情況。人事檔案及相關的學習證明材料應開展而未開展西學中工作不得分。14加強中醫重點學科（專科）和人才培養，建立學科（專科）帶頭人選拔、培養、使用機制。（6分）1.中醫重點學科(專科)建設和人才培養情況。查閱重點學科（專科）發展規劃與總結無人才培養計劃扣2分；人才梯隊不合理扣1分。32.建立學科(專科)帶頭人選拔、培養、使用機制情況。重點學科（專科）帶頭人選拔辦法與培養辦法未建立學科(專科)帶頭人選拔、培養、使用機制不得分；有缺陷扣1分。35建立激勵和獎懲制度，完善醫院獎金分配綜合目標考核機制，實行按崗位、工作量、服務質量、工作績效和中醫藥特色優勢發揮等取酬的分配機制。（6分）醫院績效考核方案科學完善，有突出中醫藥特色優勢發揮的獎懲措施，不與開單提成收入等掛鉤。科室績效考核方案、醫院獎金分配方案無綜合目標考核不得分；考核項目未包括崗位、工作量、服務質量、工作績效和中醫藥特色優勢發揮每項扣2分。6（四）應急管理（20分）評價指標檢查內容考核方法評分細則分值得分1制定突發事件（包括公共衛生事件、災害事故等）應急預案，并組織演練。（5分）1.建立突發公共事件應急處理體系，制定人員緊急替代制度；院內、外各種突發事件等應急預案。查閱突發公共衛生事件、災害事故等應急預案無突發公共衛生事件、災害事故應急處理預案不得分；預案不完善扣1分。22.應對突發事件（包括公共衛生事件、災害事故等）能力，組織演練情況。查閱應急管理相關材料及演練記錄無應急組織不得分；應急管理有缺陷扣1分；未組織演練扣2分。32承擔突發公共衛生事件和災害事故的緊急救援任務。（5分）完成政府指令、社會性緊急救援任務情況。查閱相關執行情況資料未完成指定任務不得分。53及時、妥善處理醫院突發事件。（5分）突發事件（醫療安全、治安事件、消防安全、水電安全、設備安全、信息安全、建筑環境安全）處理情況。查閱有關部門的投訴記錄及醫院安全管理工作記錄突發事件未及時妥善處理扣2分；無安全管理記錄扣2分。54在應急預案和緊急救援措施中，應保障中醫藥的充分參與，充分發揮中醫藥的特色和優勢。（5分）應急預案和緊急救援措施中，中醫藥措施的落實情況。檢查應急預案及執行情況中醫藥未參與不得分；中醫藥應用不足扣2分。5（五）信息系統（20分）評價指標檢查內容考核方法評分細則分值得分1醫院信息系統符合中醫醫院信息系統基本功能規范（試行），滿足醫院管理和臨床工作需要。（10分）1醫院信息化建設規劃和年度計劃，經費保障與落實情況。查看相關資料、財務預算及報表無信息化建設規劃和年度計劃不得分，信息化建設經費未按相關規定投入扣1分。22信息系統符合中醫醫院信息系統基本功能規范（試行）的要求情況。查看信息系統符合中醫醫院信息系統基本功能規范（試行）列表、自查情況資料根據中醫醫院信息系統基本功能規范要求進行評價（包括硬件設施、軟件系統、運行與維護、系統安全、培訓與崗位要求）符合率80%，80%60%扣1分，60%不得分。23醫院信息建設在促進中醫醫院特色建設中的作用。查看相關資料基礎設施先進、有體現中醫特色的相關功能或模塊，沒有不得分。24信息系統覆蓋和服務提供范圍，滿足醫院管理和臨床工作情況。查看提供服務目錄及相關材料；實地考查醫院信息系統網絡覆蓋范圍醫院信息系統對醫院管理、醫療、護理、門診、病房、等科室和部門的覆蓋率大于80%；每下降10%扣1分；低于50%不得分。25信息部門技術人員配備及提供支持與服務情況。人事部門提供人員資料、信息部門相關制度和維護記錄；現場抽查人員配備能滿足信息維護及醫院管理和臨床需要，人員配備不合理、缺少技術人員扣1分；提供支持與服務有缺陷扣0.5分；無相關制度扣0.5分。22信息系統運行穩定、安全和高效，可連續、系統、準確收集、整理分析和反饋醫院管理、醫療質量控制和中醫藥特色發揮情況等所需要的信息，能夠與其他醫療機構、衛生行政部門及中醫藥管理部門實現信息共享。（5分）1信息系統穩定、安全、高效運行的基礎設施建設狀況、保障方案和措施。實地考查主機房設備、網絡方案等基礎保障措施機房和網絡設備配備達到中醫醫院信息系統基本功能規范要求，一項不達標扣1分；沒有安全保障方案和措施扣1分；有缺陷扣0.5分。22醫院業務數據統計信息資料，按照中醫衛生行政管理部門統計工作的要求準時上報。查閱中醫醫療質控中心反饋意見未按規定時間上報不得分。13.完成中醫藥特色指標統計，滿足中醫藥管理和中醫醫療質量監測工作需要。查閱各項統計報表有一項不能滿足需要不得分。14滿足醫療保險工作和信息上報要求。實地考查住院信息正確率99.9%以上，門診信息正確率99%以上，一項不達標扣0.5分。13嚴格執行保密制度，實行信息系統操作權限分級管理，保障網絡安全，保護患者隱私。（5分）1實行信息系統操作權限分級管理、保護患者隱私工作制度，并執行。查看相關制度及執行情況無相關制度不得分；有制度但執行不力每項扣0.5分。12.制定保障網絡安全相關制度（值班、安全檢查、故障處理、信息修改等），并落實。查閱相關制度與記錄有制度、有記錄，缺一項扣1分；有缺陷每處扣0.5分。23網絡安全措施配備情況（信息系統應急冗災系統、網絡管理軟件和防病毒系統等）。應急預案、實地考查有應急系統、網絡管理軟件和防病毒系統并方便可用，應急系統、網絡管理軟件和防病毒系統每缺一項扣1分；有缺陷扣0.5分；無應急預案扣1分。2（六）財務管理（30分）評價指標檢查內容考核方法評分細則分值得分1貫徹落實會計法、預算法、審計法、醫院機構內部會計控制規定、醫院會計制度和醫院財務制度等相關規定，只設置一個財務管理部門，統一財務管理，配備具備上崗資格的財務人員，加強預算管理和內部審計，規范費用報銷和審批程序，醫院、部門、科室無帳外帳和“小金庫”。（6分）1財務部門設置。醫院有關財務部門設置發現多個財務部門、有賬外賬、“小金庫”不得分。22醫院財務管理制度。相關文件資料；財務帳目醫院財務制度未及時修訂扣0.5分；有缺陷扣0.5分。13財務預算、財務內部稽核制度執行情況。查閱財務報表；財務內部稽核制度無預算、無內部稽核制度不得分；有預算未執行或未執行內部稽核制度扣0.5分。14財務部門負責人掌握及執行國家有關會計制度的情況。訪談部門負責人部門負責人掌握及執行國家有關會計制度不熟練不得分。15財務人員掌握醫院相關財務制度的情況。訪談財務人員訪談2名財務人員，對醫院費用報銷和審批程序不熟練扣0.5分。12加強中醫專項經費籌集、管理與使用。（3分）中醫專項經費籌集、管理與使用情況，按規定從醫院收入中籌集使用中醫專項經費。財務預算及財務憑證無中醫專項經費預算不得分；專項經費使用有缺陷扣2分。33建立規范的經濟活動決策機制和程序，實行重大經濟事項領導負責制和責任追究制。（3分）1資金使用審批流程管理（重點是重大項目、大額資金使用）執行情況。查閱相關資料重大項目、大額資金使用無審批流程、監管措施不得分；有缺陷扣1分。22重大經濟事項領導負責制和責任追究制的制度。未實行不得分。14實行醫院成本核算，降低運行成本。控制醫院資產負債率，保障國有資產安全、保值、增值。（4分）1實行成本核算，降低運營成本。查閱相關文件、財務年度報表醫院無成本控制措施不得分；有缺陷扣1分。22控制醫院資產負債率，保障國有資產安全、保值、增值。查閱相關文件、財務年度報表未按規定保障國有資產安全、保值、增值不得分。25無科室出租承包，醫務人員收入分配不與醫療服務收入直接掛鉤。（4分）1嚴禁出租承包科室。實地調查；審查財務建帳、醫院辦公會會議記錄等文字資料發現出租承包科室單項否決。22醫院獎金分配制度及執行情況。查閱相關制度、獎金分配資料醫務人員收入分配與醫療服務收入直接掛鉤不得分。26按照價格法等有關價格政策，嚴格執行醫療服務收費和藥品價格。無國家規定之外的收費項目，無分解項目、比照項目收費和重復收費。（3分）嚴格執行醫療服務收費和藥品價格。物價部門檢查報告；門診及出院患者收費清單、病歷發現違反物價政策、違規收費不得分；發現藥品定價不符合有關規定扣2分。37執行國家藥品、高值耗材集中招標采購政策和價格政策規定。（3分）1醫院執行國家有關藥品集中招標采購規定。集中招標的相關文件；供貨合同；支付憑據未執行相關規定不得分。1.52醫院執行有關高值耗材集中招標采購規定。未執行相關規定不得分。1.58實行醫療服務價格公示制度，向社會公開收費項目和標準，采取價格查詢、費用日清等措施，提高收費透明度。及時答復患者的費用查詢，處理價格投訴。（3分）1.醫療服務價格公示、查詢措施到位；服務收費規范，出院有明細清單。查閱相關制度、病歷資料；現場考查價格公示比例未達到有關規定要求扣1分；未提供查詢服務扣1分；無收費的明細清單扣1分。22.專人負責服務價格管理、對投訴有調查、有答復。價格與投訴管理的管理制度與投訴記錄對投訴調查處理不及時扣0.5分；對相關投訴無及時處理的記錄和改進措施不得分；記錄不完整扣0.5分。19費用結算方式便捷。（1分）費用結算方式是否便捷。現場檢查結算方式不便捷不得分。1（七）后勤保障管理（20分）評價指標檢查內容考核方法評分細則分值得分1有適宜的后勤保障管理組織、規章制度與人員崗位職責。后勤保障服務能夠堅持“以病人為中心”的服務理念，滿足醫療服務流程需要。（5分）1完善的規章制度及崗位職責。查閱相關文件無規章制度、崗位職責不得分，有缺陷扣0.5分。12特種崗位、特種設備保證安全，培訓、持證上崗。查閱相關資料電工、鍋爐、氧氣相關操作人員培訓證明、上崗證，缺1項扣0.5分。23為臨床提供服務的流程及滿足需要的情況。現場訪談、實地考查未實行下收下送不得分。14體現“以病人為中心”的服務理念。現場訪談、實地考查、相關資料后勤服務未提供便民措施不得分。12水、電、氣、物資供應等后勤保障滿足醫院運行需要。（5分）1建立水、電、氣、物質等保障的工作體系，明確職責。預案、現場演練臨床科室保障情況日常檢查工作記錄有明確的工作職責，工作體系人員結構合理，有缺陷扣0.5分。22建立相應的應急預案，進行日常演練。無預案、演練不得分，工作有缺陷扣0.5分。13后期保障滿足臨床需要。日常運行、檢查、維修記錄，有缺陷扣0.5分。23為員工提供餐飲服務；為患者提供營養膳食指導，提供營養配餐、治療飲食和中醫食療服務，滿足患者治療需要，保障飲食衛生安全。（5分）1伙食管理委員會工作情況。相關資料、現場檢查伙食管理委員會定期開展工作記錄，患者滿意度調查85%，少1個百分點扣0.5分。12為員工提供餐飲情況，食品安全情況、應急預案。相關資料、現場檢查未提供員工餐飲情況、員工的健康體檢證明、食品購入合格證明不得分；有缺陷扣1分。23提供醫療飲食情況。相關資料、現場檢查能提供與醫院功能任務相適應的醫療飲食，不能提供醫療飲食不得分；提供飲食不達標扣0.5分。14中醫食療服務情況。相關資料、現場檢查應提供中醫治療需要的服務，不能提供不得分；有缺陷扣0.5分 。14醫療廢物和污水管理和處置符合規定。（3分）1醫療廢棄物管理制度健全，職責明確，定期開展工作。相關資料制度健全，職責明確，有缺陷扣0.5分；定期開展工作記錄，有缺陷扣0.5分。12醫療廢棄物分類收集、標識清楚、密閉運送、運輸流程合理、交接記錄完整。相關資料、現場檢查發現1處有缺陷扣0.5分。13污水處理符合國家的規定、制定相應的管理制度。管理制度、現場檢查發現1處有缺陷扣0.25分。0.54保證設備正常運行。相關資料、現場檢查無運行記錄不得分。0.55安全保衛組織健全，制度完善，人員、設備、設施滿足要求。（2分）1安全保衛組織健全，制度完善，人員、設備、設施滿足要求。相關資料、現場檢查、設施設備清單組織健全，制度完善，配備適合的人員、設備、設施，有缺陷每處扣0.5分。12消防通道暢通，消防設備齊全，有消防預警系統，有火災應急預案并培訓、演練。相關資料、現場檢查有缺陷每處扣0.5分。1（八）醫療儀器設備管理(10分)評價指標檢查內容考核方法評分細則分值得分1.有適宜的醫療儀器設備管理保障組織、規章制度與人員崗位職責。（2分）1.設專職機構、設備管理機構圖。相關文件資料無專職機構不得分。0.52.規章制度與人員崗位職責。 相關文件資料無制度不得分；制度不完善或有缺陷扣0.25分。0.53.設備管理委員會職責及落實情況。相關文件資料無設備管理委員會不得分；未開展工作或有缺陷扣0.5分。12.建立健全設備、設施論證、招標、采購、保養、維修、更新和應用分析制度。按照大型醫用設備配置與使用管理辦法的規定，合理配置使用甲、乙類大型醫療設備。（4分）1.評審前二年內購置大型設備的論證。相關文件資料購入大型設備未進行可行性論證不得分；該設備的技術資料、可行性論證文件不完善扣0.5分。12.甲、乙類品目大型醫用設備的配置許可情況。配置許可文件甲、乙類品目大型醫用設備應全部獲得配置許可，每缺少一臺扣0.5分。13.大中型設備的運行、維護。提供50萬元以上的大型設備的運行、維修記錄（查CT、MRI、彩超、X線血管造影機、大型生化分析儀、血氣分析儀)重點抽查4-6臺50萬元以上大型設備；無運行維修記錄不得分；每缺一臺設備材料扣0.5分。14.醫療器械、設備維修、維護制度及執行情況。醫療器械、設備維修、維護制度及設備維修、保養記錄無制度、記錄或有制度未落實不得分；執行有缺陷扣0.5分。13.合理配備中醫診療設備情況。（2分）1.有相關中醫設備配置保障制度，并落實。 相關制度、設備清單；現場抽查無制度或有制度未執行不得分。0.52.現有中醫診療設備配備及清單。相關文件資料無設備清單不得分；執行有缺陷扣0.5分。13.重點中醫科室中醫診療設備使用情況。現場抽查配備不足扣0.25分。0.54.保障設備處于完好狀態，急救生命支持系統儀器保持待用狀態，建立全院應急調配機制。（2分）1.設備安全管理組織機構 及應急預案。 相關資料無資料不得分；方案不完善或有缺陷扣0.25分。0.52.急救支持系統儀器設備應急調配制度與執行情況。相關資料，現場抽查無制度不得分； 制度不完善或執行有缺陷扣0.5分。13.急救支持系統儀器配置比例及清單。相關資料，現場抽查配置比例低不得分；資料不完善或有缺陷扣0.25分。0.5（九）中醫藥文化建設（20分）評價指標檢查內容考核方法評分細則分值得分1醫院精神、醫院宗旨、服務理念、質量方針等醫院價值觀念體系中充分體現中醫藥文化。（8分）1.確定醫院文化建設的方針、政策、原則。明確醫院宗旨、培育醫院精神，有院徽、院訓。訪談醫院文化建設的長期或中長期規劃、年度實施計劃，現場考核訪談院領導對構建醫院中醫藥文化建設的思路和做法。32.健全物質文化、行為文化、制度文化、精神文化等醫院文化建設體系，并制定工作職責。抽查12個科室，查看科室落實情況，現場考核3名醫院員工，了解對醫院文化在工作中的體念，1名不了解扣1分。3組織體系不健全、無工作職責扣1分。22建立并不斷完善行為規范體系，形成富含中醫藥文化特色的服務文化和管理文化。（4分）1.開展有效的監督、檢查、指導工作，定期開展教育、培訓、考核、文化宣傳、文體活動。相關資料、現場考核開展活動能滿足需要；無工作記錄不得分；有缺陷扣1分。22.充分體現中醫藥的服務和管理特色。無中醫藥特色不得分；有缺陷扣1分。23建筑風格、內部裝潢、診療環境形象識別等醫院環境形象建設中體現中醫藥文化。（4分）設計理念、設計風格是否將中醫藥的特色融入其中。現場考查、相關資料不能體現中醫藥文化不得分；有不足扣1分。44設立中醫藥文化建設專項經費，列入醫院年度經費預算，并確保中醫藥文化建設必需的場地、設備等資源。（4分）1.年度預算能夠體現中醫藥文化建設的專項經費，保證文化建設的實施。醫院經費預算、院長辦公會討論紀要無專項經費不得分；預算有缺陷扣1分。22.用于中醫藥文化建設必需的場地、設備等資源。現場考查、調查醫院員工發現滿足不了實際需要不得分；有不足扣1分。2（十）院務公開管理(10分)評價指標檢查內容考核方法評分細則分值得分1建立院務公開的領導體制和工作機制，落實院務公開的領導和組織實施工作。（5分）1醫院制定院務公開的組織管理機構、制度并執行。查院務公開組織管理機構、會議記錄、工作責任落實等資料；查閱醫院相關制度及原始記錄無院務公開制度、機構不建全不得分； 有制度未落實扣1分；制度不完善扣0.5分；落實不力扣0.5分。22設有院務公開領導小組、協調辦公室，負責院務公開具體工作。查閱資料、實地查看相關記錄未開展工作不得分；院務公開要做到內容、形式、時間、程序明確，資料不全扣1分；工作有缺陷扣1分。32動員廣大職工充分行使民主權力，積極參與院務公開。（2分）醫院重大決策和改革方案決策程序。職代會制度是否完善，保障每年開一次。查閱資料、實地查看相關記錄醫院重大決策和改革方案未經職代會討論不得分；未開展職代會制度不得分；查看記錄，未體現持續改進扣1分。23院務公開內容符合規定，公開形式便利、快捷、有效。（3分）1醫院內部公開欄、院周會、院內局域網、文件、院刊、意見箱和投訴電話。職代會、職工座談會、院長接待日記錄院務公開的資料不全扣1分；院長接待日工作不完善扣1分。22做好來信、來訪、來電的處理，及時落實，及時反饋，及時整改。聽取匯報、查看制度落實情況、查閱相關記錄制度不落實不得分；制度落實有缺陷扣0.5分；反饋不及時扣0.5分。1二、醫療質量管理（380分）（一）醫療質量管理組織（10分）評價指標檢查內容考核方法評分細則分值得分1建立院、科兩級醫療質量管理責任制，院長為醫療質量管理第一責任人，科主任全面負責科室醫療質量管理工作。（3分）1院、科兩級質量管理與改進組織體系。質量管理組織體系圖示；院長、副院長及職能部門領導質量管理與改進工作的會議紀要未建立質量管理組織體系不得分；查看會議記錄，院領導及職能部門負責人出席醫院各類質量管理會議在2/3以下、缺少措施扣0.5分；會議記錄有缺陷扣0.5分。12院長履行質量管理與持續改進職責的情況。聽取院長對質量工作的意見、查看院辦公會會議記錄以及有關決定落實情況院長未對質量管理與改進工作進行專門研究并組織實施不得分；有決議無落實扣0.5分。13各科室主任履行醫療質量管理職責的情況。科主任質量管理工作記錄科主任對本科室質量管理應有培訓、有督查，每缺一項扣0.5分。12完善醫療質量管理職能部門，建立多部門協調機制，組織實施全面醫療質量管理，指導、監督、檢查、考核和評價醫療質量管理工作，嚴格監管記錄，定期分析，及時反饋，落實整改。（4分）1醫務、護理等質量管理主要職能部門開展工作的情況。職能部門組成人員及其分工的文件；相關工作記錄有一個部門未定期開展工作不得分；檢查、考核、評價和監督的資料不全扣1分；無總結分析，無定期通過多種形式反饋醫療質量管理中存在的問題扣1分。22藥劑質量管理組織健全，能有效開展工作。工作記錄文件未定期開展工作不得分；檢查、考核、評價和監督的資料不全扣0.5分。13質量管理與改進職能部門職責明確。職能部門的職責與督查質量情況的記錄職能部門責任不明確，不利于開展工作不得分。13建立醫療質量管理組織，包括醫療質量管理及醫學倫理、藥師管理、醫院感染管理、病案管理、輸血管理和護理質量管理等委員會（組），定期研究醫療質量管理等相關問題。（3分）1相關的質量管理與改進組織工作開展情況（人員組成合理；職責明確；定期召開工作會議；切實進行監督，并對決策提供依據）。醫療質量、病案、藥事、醫院感染、輸血、醫學倫理、醫療廢棄物等管理委員會開展工作的文字記錄及持續改進的措施和臨床科室的落實情況無上述質量管理委員會組成文件不得分；缺一個委員會扣0.5分；未定期開展工作扣0.5分。1.52制定醫療質量年度計劃并總結分析。近3年的醫療質量計劃和總結無計劃、總結不得分；計劃總結有缺陷扣1分；未落實扣0.5分。1.5（二）全程醫療質量管理（30分）評價指標檢查內容考核方法評分細則分值得分1制定醫療質量與安全管理和持續改進方案并組織實施。（3分）1質量管理與持續改進方案全面、系統，能監督醫院各組成部分。質量管理與改進方案，本年度工作安排無方案、計劃不得分；方案涵蓋不全面扣1分。22醫院質量管理制度及其落實情況。質量管理相關文件、醫院辦公會記錄及督查記錄無制度不得分；有制度未落實扣0.5分；會議記錄與督查記錄缺相關內容扣0.5分。12定期進行全員醫療質量和安全教育，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓，提高全員醫療質量管理與改進的意識和參與能力。（8分）1對全員進行醫療質量和安全教育，樹立質量和安全意識，提高質量意識和參與能力情況。全員醫療質量與安全培訓計劃、制度和培訓實施記錄詢問5名職工對培訓內容與本人職責的知曉程度，每一人不合格扣0.5分。2.52嚴格執行中醫、中西醫結合等有關醫療技術操作規范和常規。實施的中醫、中西醫結合等有關醫療技術操作規范、常規等資料詢問3名醫務人員了解對中醫、中西醫結合等有關醫療技術操作規范和常規的知曉情況，1人不達標扣1分。33對醫務人員進行“三基”培訓與達標考核情況。培訓制度、院內考核資料與記錄；現場考核無醫務人員“三基”培訓制度不得分；有制度未實施考核扣1分。2.53認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，包括首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、中醫病例討論制度、會診制度（包括外出會診）、危重患者搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等。實行醫療質量責任追究制。（8分）1醫療質量和醫療安全的核心制度及執行情況。抽查非手術病歷10份；手術病歷10份核心制度齊全、內容完善，每缺一項扣1分；發現一份病歷未執行扣1分。62醫療質量管理責任追究制度與執行情況。相關制度與工作記錄無責任追究制度不得分；有制度未執行扣1分；執行有缺陷扣0.5分。24、加強對中醫辨證論治水平、理法方藥應用水平的檢查、分析、評價，不斷提高中醫醫療質量，促進中醫藥特色優勢的發揮。（4分）中醫辨證論治、理法方藥應用情況。抽查病歷20份綜合評價，一份病歷有缺陷扣1分。45、加強醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位的管理，建立醫療風險防范、控制和追溯機制，按規定報告醫療不良事件，不隱瞞和漏報。（7分）1加強醫療質量關鍵環節管理（如危重病人、圍手術期、輸血與藥物不良反應、有創診療操作管理等）。質量關鍵環節管理制度（或流程）、應急方案與工作記錄質量關鍵環節管理制度（或流程）與應急方案5個，并有具體的管理措施，每缺1個扣1分；內容不完善扣0.5分。32加強重點部門、重要崗位（如ICU、CCU、急診室、手術室、供應室等）及重點人員（轉科生、進修生等）的管理。重點部門和重要崗位的管理制度、應急方案與工作記錄無重點部門、崗位人員的管理措施不得分；未進行監控扣1分；每缺1個部門扣0.5分。23有效防范、控制醫療風險，及時發現醫療質量和安全隱患。防范、控制醫療風險和安全隱患的措施和執行情況的資料無相關措施不得分；發現一例醫療風險和隱患未采取措施不得分。14醫療不良事件，不隱瞞和漏報。相關材料（醫療糾紛、投訴登記本）發現隱瞞和漏報不得分。1（三）醫療技術管理（20分）評價指標檢查內容考核方法評分細則分值得分1醫療技術服務與功能和任務相適應，符合診療科目范圍，符合醫學倫理原則，技術應用保障安全、有效，嚴格執行各項醫療技術的操作規程。（4分）1開展的醫療技術（包括新技術、新業務）有法律法規依據。評審前三年中已開展新技術新業務的目錄及批準文件開展新技術、新業務缺少法律法規依據和完整的審批資料不得分。12開展的醫療技術（包括新技術、新業務）在診療科目范圍內。核查醫療機構執業許可證診療科目開展新技術、新業務不在診療科目范圍內不得分。13專門的審查組織管理部門（醫學倫理委員會、質量安全管理委員會）履行職責與發揮作用情況。專門的審查管理部門，工作文件與會議記錄、審批檔案資料有專門的審查組織管理部門、有會議記錄及檔案資料，每項有缺陷扣0.5分。14科室對新技術新業務有明確的操作規程和質量安全保障措施。本年度已開展的新技術新業務的目錄，診療操作規程與病歷資料無操作規程和質量安全保障措施不得分。12醫療技術管理符合規定，建立健全醫療技術和人員資質準入、分級管理、監督評價和檔案管理制度。（3分）建立健全并貫徹落實醫療技術準入、應用、監督、評價制度、檔案管理制度。提供相關管理制度，包括審批程序與新技術檔案資料無新技術、新業務管理制度不得分；發現一項已應用的新技術未經過審批不得分；一項有缺陷扣0.5分；未進行監督、評價扣1分。33建立醫療技術風險預警機制，制定和完善醫療技術損害處置預案并組織實施。對新開展醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發現醫療技術風險，并采取相應措施降低風險。（4分）1建立完善醫療技術損害處置預案。查閱相關資料無醫療技術損害處置預案不得分。12建立醫療技術風險預警機制，并組織實施。相關資料及實施記錄或案例無醫療技術風險預警機制不得分；發現風險未按方案實施0.5分。13對新開展的醫療技術的安全、質量、療效、費用等進行評價的情況。全程追蹤管理制度，評價的記錄文件，案例說明沒有管理制度不得分；未進行有效安全、質量、療效、費用等評估扣0.5分。14及時發現和降低醫療技術風險的措施。相關制度及案例說明無措施不得分。1