右頸內靜脈穿刺嚴重并發癥一例 病史 患者 女 19歲 38kg 因 車禍傷乙狀結腸造瘺 膀胱造瘺術后16年 現病史 患者于16年前因車禍傷致骨盆骨折 尿道斷裂 盆腔臟器損傷在外院興乙狀結腸造瘺 膀胱造瘺 子宮切除術等處理 出院后2年又行乙狀結腸造瘺口回納術 手術未成功 現仍予左下腹壁人工肛門排便 現患者無腹痛腹脹 無發熱 人工肛門有排氣排便 無心悸氣促等不適 為求進一步治療到我院 以 會陰外傷 腸造口術后 收住入院 既往史 平素身體健康狀況一般 無特殊 診斷 1 結腸造口術后2 膀胱造瘺術后3 骨盆粉碎性骨折治療后 手術經過 患者于4月23日8AM擬行 剖腹探查 腹腔包塊切除 結腸造口回納術 入室后開放左右上肢兩條外周靜脈通路 全麻誘導平穩 置入ID6 5F氣管導管 過程順利 手術開始至13 45分時 手術醫生反映術中失血較多 約為800ml 多次要求行深靜脈穿刺 此時患者BP105 80mmHg P105次 分 SPO299 于患者右頸常規消毒鋪巾 于右乳突與鎖骨上窩連線中點上試探進針 穿刺一次未中 進修醫生 主麻醫生再次從該點偏外穿刺一次 仍無回血 進修醫生再次試行中路穿刺 在中點線距離右鎖骨上緣2cm處用試探針進針 有回血 回抽順暢 但置入引導絲不順 即退回鋼絲 再向下試探 有回血 回抽順暢 未見有搏動性回血 引導鋼絲置入順利 擴張管破皮后稍有阻力 進修醫生請主麻醫生操作 主麻醫生接受破皮擴張后 退回擴張管 交回進修醫生繼續操作 置入深靜脈管 回抽血液順暢 排氣后接補液 流速順暢 該靜脈通道應用期間 氣道壓無變化 后進修醫生向主麻醫生報告患者HR有波動 在100 120次 分之間 主麻醫生考慮與術中失血較多有關 后HR逐漸減慢約80 90次 分 術中出血約800ml 補液4600ml 紅細胞10U 血漿400ml 術后 手術結束 患者未清醒 因有接臺 進修醫生送患者于PACU復蘇拔管 并一直在PACU待至患者有拔管指征后 常規吸痰拔管 期間患者無異常表現 24日晚9時 病房來電告知患者因胸痛氣促發現有血胸 已放置胸腔引流 床邊胸片示右側胸腔大量積液 并右肺壓縮性不張 右側靜脈置管末端位于胸5椎體右上緣水平 詢問是否拔出深靜脈導管 我科二值考慮患者胸內出血來自上腔靜脈 因無法確定導管是否刺穿腔靜脈壁突入胸腔 建議做影像檢查導管與大血管的關系 25日上午接電話告知患者CT檢查顯示靜脈導管在胸腔內 經胸外科和血管外科醫生會診后決定直接拔除該導管 下午1點左右 患者在病房拔出導管 出現短暫 1 2分鐘 意識喪失 予相關緊急處理后意識恢復 下午2點左右 主麻醫生在病房看望患者 Bp90 50mmHg HR130bpm 胸腔引流約200ml血 后患者轉送SICU繼續治療 下午3點半左右患者神志淡漠 血壓測不出 Hb進行性下降 考慮有胸腔出血 經緊急處理后于下午5點送至手術室急診行右側剖胸探查止血術 術中所見及術后 術中探查右側胸腔凝固性血胸并大量積血 清除血塊約600g 血性液經血液回輸裝置回收800ml 探查出血點單一 為右側胸膜頂位置 位于頭臂靜脈及椎體之間 動脈性出血 鮮紅噴射狀 出血兇猛 即予壓迫止血 另可見右側下肺與胸腔廣泛性粘連 考慮予既往外傷史有關 術畢帶管安返SICU 25日晚8點左右 患者使用呼吸機PC SIMV模式支持呼吸 生命體征 T36 5 C HR95bpm Bp121 56mmHg 26日晚10點半左右 患者神志清醒 生命體征平穩 未用血管活性藥物 頸部深靜脈穿刺口無滲血 右側胸腔引流600ml 動態觀察血色素未見快速下降趨勢 26日下午1點 患者拔出氣管導管 SPO2維持在95 以上 26日下午3點 患者轉回病房 2015 04 15胸部DR正側位DR檢查所見 雙側肺野清晰 未見明確實質性病變 雙肺紋理走向分布自然 雙側肺門結構正常 縱隔居中 未見增寬 雙側膈面光整 雙側肋膈角銳利 兩側胸廓對稱 心影大小 形態 位置未見異常 檢查結論 心肺膈未見異常 2015 04 2418 32 13胸部正位DR檢查所見 右側胸腔為均勻密度增高影充填 透亮肺野消失 右心緣 右側肋膈角 膈面消失 縱隔 氣管向左側移位 右側肋間隙增寬 左側肺野清晰 未見明確實質性病變 左側肺門不大 左側膈面光整 左側肋膈角銳利 右側靜脈置管末端位于胸5椎體右上緣水平 檢查結論 1 右側胸腔大最積液 并右肺壓縮性不張 建議治療后復查 2 右側靜脈置管末端位置如上述 2015 04 2523 16 00床邊胸片DR檢查所見 對比2015 04 24床邊胸片 右側胸腔中上部外側份可見帶狀均勻高密度影 右肺體積縮小 密度增高 右側肺門 右側肋膈角及膈面顯示不清 縱隔 氣管向左側移位 左下肺野內帶可見小片狀密度增高影 局部肺紋理聚攏 左側肺門不大 左側膈面光整 左側肋膈角稍鈍 右側胸腔引流管末端位于第6 7后肋間隙水平 右側胸壁見多個金屬釘影 心影大小 形態未見異常 氣管插管末端位于胸2椎體水平 檢查結論 對比2015 04 24床邊胸片 1 右側胸腔積液 不除外局部包裹 較前減少 右肺較前復張 建議繼續治療后復查 2 考慮左側胸腔少量積液并左下肺節段性肺不張 3 右側胸腔引流管 氣管插管末端位置如上述 2015 04 2821 55 29床邊胸片DR檢查所見 右側胸腔中上部外側份見帶狀均勻高密度影 內見肺壓縮邊緣 肺壓縮體積約50 右肺野內見片狀密度增高灶 邊界尚清 縱隔 氣管向左側移位 左肺未見實質性病變 雙側肺門不大 右側膈面欠光整 左側膈面光整 雙側肋膈角銳利 右側胸腔引流管末端位于第7 8后肋間隙水平 右側胸壁見多個金屬釘影 心影大小 形態未見異常 右下頸部 右上胸部見導管影 檢查結論 對比2015 04 25床邊胸片 1 右側胸腔積液 較前減少 右肺壓縮基本同前 建議繼續治療后復查 2 左側胸腔少量積液基本吸收 左下肺節段性肺不張已消失 3 右肺滲出性病變 建議治療后復查 4 右側胸腔引流管 氣管插管末端位置如上述 并發癥及防治 1誤傷動脈穿刺中可見回血呈鮮紅色 壓力大 誤入動脈后應立即拔出穿刺針 局部壓迫5 10min 有血腫者24h后予局部熱敷 血腫可在3天內消退 若伴有胸膜刺破 胸膜腔負壓作用可形成血胸 因頸內靜脈與頸總動脈同在頸動脈鞘內 由上而下兩者距離逐漸增大 故高位比中位 低位誤傷機會更多 若由于腫瘤壓迫上腔靜脈或其他原因至CVP過高著 應注意用擴張器擴皮時不可過深傷及靜脈管壁 一般擴至皮下疏松結締組織層即可 肝素化 凝血功能障礙患者應特別謹慎 并發癥及防治 2氣胸大多因進針部位較低或進針過深 患者大多為局限氣胸 可無癥狀 自行閉合 或突然出現劇烈咳嗽或心悸 呼吸困難等癥狀 聽診同側呼吸音減低 應立即停止穿刺 給予吸氧 胸腔閉式引流等處理 在行低位頸內靜脈穿刺時 應注意穿刺針角度問題 3空氣栓塞患者突發呼吸困難 其臨床癥狀的輕重與空氣吸入量 速度及病情密切相關 立即左側頭低位 通過導管抽吸空氣 或經皮行右室穿刺抽氣 嚴重者行體外循環排氣 因上腔靜脈壓為0 49 1 18kPa 深吸氣時接近0甚至負壓 血容量低可使已開放靜脈的靜脈壓與空氣壓力差增大 心肌可因低灌注缺氧 屏氣及呼吸深快 可增加空氣吸入速度和吸入量 故對危重 體弱 低血容量患者行穿刺更應謹慎 導管應用肝素帽或三通管銜接牢固 并發癥及防治 4神經和淋巴管損傷因對頸部解剖不熟 反復操作 或穿刺進針太偏外側 易損傷臂叢神經或右側喉返神經 若進針再稍深還可能傷及氣管或食管釀成更嚴重后果 患者上臂有觸電樣麻木感或酸脹 或上臂抽動 應退出穿刺針 調整后重新穿刺或重新穿刺部位 淋巴管損傷可致乳糜胸 5導管相關血流感染導管培養陽性 拔出導管前外周血培養陽性 菌血癥 插管部位膿性分泌物注意導管護理 出現感染及時拔出導管 給予抗生素治療 6導管栓塞置管過程均順利 但滴入液體時感穿刺部位腫脹 疼痛 不斷滲液 拔出導管 可發現已斷裂 由于穿刺針斜面內緣鋒利及穿刺技巧等綜合因素造成 總結 中心靜脈穿刺須有高年資醫師指導 熟悉頸部解剖結構并熟練掌握操作