1 頸髓損傷氣管切開排痰護理和早期帶管呼吸訓練 2 學習目標 了解 1 頸髓損傷的定義2 氣管切開術及其適應癥3 氣管切開術后并發癥 掌握 1 氣管切開病人氣道濕化方法2 正確吸痰方法3 氣管切開傷口護理及內套管護理4 拔管后的護理 3 頸髓損傷是由于多種原因引起的骨科常見疾病 多由外傷引起頸椎骨折 壓迫脊髓腔內血管神經 引起水腫 損壞 臨床主要是以受損節段分離性感覺障礙 上下運動神經元障礙及植物神經營養障礙為特征 當受它們支配的肌肉失去了神經沖動 即引起癱瘓 不能進行隨意活動 不久肌肉便會萎縮 4 氣管切開術 5 氣管切開術系切開頸段氣管 放入氣管套管 以解除喉源性呼吸困難 呼吸機能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困難的一種常見手術 6 一 適應癥 1 喉梗阻和頸部氣管阻塞 1 急性喉炎 2 喉部 咽部良性腫瘤和惡性腫瘤 3 鄰近器官疾病壓迫和影響喉部及氣管而致呼吸困難 4 與自身免疫及代謝系統有關的喉氣管疾病 5 喉 頸部外傷 6 先天性疾病如喉蹼 神經疾病 7 正氣管阻塞疾患引起的氣道阻塞 7 2 各種原因造成的下呼吸道分泌物阻塞 1 顱腦外傷 藥物中毒 重癥股無力等 出現昏迷 咳嗽反射消失或呼吸肌麻痹 呼吸道內分泌物不能排出而引起下呼吸道阻塞者 2 肺部感染性疾患或其他疾病合并肺部感染 特別是老年患者 3 心 胸及腹部手術病人一般情況差 咳嗽無力 不能排出呼吸道分泌物者等 8 3 各種原因所致的呼吸功能衰弱 血氧飽和度下降 二氧化碳潴留 需行人工輔助呼吸 4 特殊氣管異物 如塑料筆帽等 不能經氣管鏡取出 或病情危急 條件限制時 可經氣管切開取出異物 9 二 手術時機 1 呼吸道阻塞的病因及氣管切開的目的2 呼吸困難的程度3 病人全身情況4 醫院條件及家屬情況 10 1 呼吸道阻塞的病因及氣管切開的目的呼吸道暫時梗阻所致的呼吸困難 經保守治療有可能緩解或消除者 即不必行氣管切開術 呼吸困難的病因不能很快消除 甚至會進一步加重者 應及早做氣管切開術 對昏迷和其他原因引起的下呼吸道分泌物潴留的患者 也應及早作氣管切開術 不論任何原因引起的III度及IV度呼吸困難者 均應急診手術 不應保守觀察 11 2 呼吸困難的程度I度呼吸困難 安靜時無呼吸困難 活動時 走路 玩耍 哭鬧 有輕度吸入性呼吸困難癥狀 如鼻翼扇動 胸骨上窩及鎖骨上窩輕度內陷等 II度呼吸困難 安靜時有輕度吸入性呼吸困難 活動時加劇 但無躁動不安表現 Ill度呼吸困難 明顯的吸入性呼吸困難 煩躁不安 出汗 輕度發紺 IV度呼吸困難 是呼吸困難的最后階段 呼吸困難嚴重 面色青灰 口唇發紺 窒息 昏迷 呼吸心跳停止 12 三 手術方法 術前應作好充分準備 除準備手術器械外 并應備好氧氣 吸引器 氣管插管 或氣管鏡 以及各種搶救藥品 對于小兒 特別是嬰幼兒 術前先行插管或置入氣管鏡 待呼吸困難緩解后 再作氣管切開 更為安全 13 14 15 16 17 18 19 四 套管種類 金屬套管硅膠套管 20 21 22 23 24 五 氣管切開優點 易于固定病人多能耐受易于口腔護理不影響病人進食導管短 管腔大 易于吸痰解剖死腔相對減少 氣道阻力小易于鼻咽部引流 25 六 氣管切開缺點 操作復雜創傷較大局部傷口需要特殊護理痊愈后頸部留有疤痕 26 七 氣管切開并發癥 早期并發癥氣管切開24小時內的并發癥后期并發癥氣管切開24小時后的并發癥 27 早期并發癥 出血 最常見氣胸空氣栓塞 較為少見皮下氣腫及縱隔氣腫 較常見 28 后期并發癥 切口感染 常見出血 少見氣道梗阻 可能危及生命的并發癥吞咽困難 拔管后可好轉氣管食管瘺 偶見 29 氣管切開術后的護理 30 一 人工氣道的濕化 1 為什么要濕化 2 濕化方法 3 濕化標準 31 1 為什么濕化 正常的上呼吸道粘膜功能 加溫加濕濾過清除呼吸道內異物 32 2 濕化方法 1 室內保溫及保濕 室溫在22 24 左右 可采用的地面灑水 空氣加濕器等方法使相對濕度保持在70 80 在氣管套管外口覆蓋雙層濕紗布 避免干燥的空氣進入氣管內 33 2 濕化方法 2 保證充足的液體入量 呼吸道濕化必須以全身不失水為前提 如果液體入量不足 既使呼吸道進行濕化 呼吸道的水分會因進入到失水的組織而仍然處于失水狀態 因此 液體入量必須保持2500 3000ml d 34 2 濕化方法 3 氣管內直接滴注 濕化液選擇 生理鹽水0 45 氯化鈉溶液蒸餾水氨溴索 沐舒坦 5 碳酸氫鈉溶液滴注方式 間斷滴入 一般每隔15 20min向氣道注入2 3ml持續滴入 輸液泵持續氣管內滴入 8 10ml h 35 間斷滴入特點 每次滴入濕化液量大 2 3ml 常易引起病人刺激性咳嗽 影響濕化效果 增加吸痰次數 延長吸痰時間 每20 30min滴入濕化液1次 護理工作量大 頻繁的氣道濕化 易致細菌侵入 誘發肺部感染 36 持續滴注優點 濕化液可通過注射泵持續 微量 勻速滴入 操作簡單 省時省力 符合人體氣道持續濕化要求 持續濕化由于每滴濕化液量極小 且沿氣管內套管管壁緩慢均勻流入氣道 對氣道黏膜刺激小 痰液稀釋效果好 減少了吸痰次數 分泌物引流通暢 減少了肺部感染發生率 大大減少了護理工作量 同時也減少了交叉感染機會 37 2 濕化方法 4 霧化吸入 稀釋分泌物 刺激痰液咳出及治療某些肺部疾病 霧化液一般選擇蒸餾水或生理鹽水 根據病情還可加入化痰和抗菌藥物 38 3 濕化標準 濕化滿意 分泌物稀薄 能順利通過吸痰管 氣管導管內沒有痰痂 患者安靜 呼吸道通暢濕化不足 分泌物粘稠 有痰痂或粘液塊咳出或吸出 吸引困難 可有突然的呼吸困難 紫紺加重 濕化不足的患者 應加強濕化 如適當增加濕化液的量或增加滴入次數濕化過度 分泌物過分稀薄 咳嗽頻繁 需要不斷吸引 聽診肺部和氣管內痰鳴音多 患者煩躁不安 紫紺加重 對于濕化過度的患者 滴入濕化液的量和次數應適當減少 以免因呼吸道水分過多而影響患者的呼吸功能 每日濕化液總量需根據病情和痰液粘稠度調整 一般250 400ml d 以分泌物稀薄 痰液易吸出為目標 39 二 保持呼吸道通暢 1 促進排痰 呼吸功能的訓練 有效咳嗽 叩擊及體位引流2 吸痰 40 1 促進排痰方法 呼吸功能訓練 41 吸氣訓練呼氣訓練上肢上舉呼吸訓練排痰訓練 42 1 促進排痰方法 叩擊法 雙手輕輕地 輪換地叩打于肺的側面或后部 力的釋放應由肩帶動肘 肘帶動手腕 所發出的聲音就像馬蹄奔跑時的聲音 由下而上 由外向內 邊叩邊鼓勵病人咳嗽 避開肋骨上下 脊柱和乳房 43 1 促進排痰方法 體位引流 置患者于特殊體位 將肺與支氣管存積的分泌物 借助重力作用使其流入大支氣管并咳出體外 引流前給予霧化吸入 引流時輔以胸部扣擊 44 2 吸痰法吸痰時機吸痰管的選擇正確吸痰操作痰液粘稠度判斷及意義 45 46 吸痰管的選擇 外徑不超過氣管導管內徑的1 2 成人一般選用12F 14F號一次性硅膠管 氣管切開者長度約30cm 氣管插管者長度約40 50cm 吸痰管應比氣管導管長4 5cm 保證能吸出氣管 支氣管中的分泌物 47 正確掌握氣管切開吸痰操作 1 吸痰前向患者解釋吸痰的注意事項2 檢查吸痰裝置是否完好 吸引負壓不超過 50mmHg 6 7kPa 以免負壓過大損傷粘膜3 嚴格執行無菌技術操作 4 危重病人和痰量較多的患者 吸痰時不宜一次吸凈 必要時間隔3min以上再吸引 對于痰液粘稠不易吸出者 吸痰前向氣道內注入3 5ml生理鹽水后再吸引 必要時可重復2 3次 5 絕對禁止用抽吸過口鼻腔的吸痰管抽吸人工氣道 每個患者的吸痰裝置及用物應個人專用 并做好消毒隔離 6 吸痰期間應密切觀察生命體征的變化 48 吸痰的手法 阻斷吸痰管的負壓 將吸痰管插入氣管導管直到有阻力感或估計吸痰管接近氣管導管末端 此時應將吸痰管后退1 2cm 開放負壓邊吸引邊鼓勵患者咳嗽 然后向上提拉進行左右旋轉式吸引 吸痰動作要輕柔 快捷 力求吸痰徹底又不損傷粘膜 以免引起病人氣管粘膜出血 每次吸痰時間不超過15s 以免發生低氧血癥 行機械通氣的患者 吸痰前后應給予100 的氧氣吸入2min 49 判斷痰液粘稠度的方法和臨床意義 度 稀痰 痰如米湯或泡沫樣 吸痰后 玻璃接頭內壁上無痰液滯留 提示感染較輕 如量過多 提示氣管滴注過量 濕化過度 可適當減少滴入量和次數 同時應注意增加吸痰且每次吸痰時將痰液吸凈 50 度 中度粘痰 痰的外觀較 度粘稠 吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內壁滯留 但易被水沖洗干凈 提示有較明顯的感染 需加強抗感染治療 白色粘痰可能與氣道濕化不足有關 必須加強霧化吸入或氣管內滴藥 避免痰痂堵塞人工氣道 51 度 重度粘痰 痰的外觀明顯粘稠 常呈黃色 吸痰管常因負壓過大而塌陷 玻璃接頭內壁上滯留大量痰液且不易被水沖凈 提示有嚴重感染 必須抗感染治療或已采取的措施無效必須調整治療方案 痰液太粘稠不易吸出 提示氣道過干或伴有機體脫水現象 必須及時采取措施 52 三 氣管切口局部護理 1 氣管切口應保持清潔干燥 尤其是導管與周圍皮膚的皺褶處應仔細清潔 消毒 2 氣管切口處無菌敷料的更換頻率應視其滲出物和呼吸道分泌物的多少而定 一般每日更換2 3次 若被血液 痰液污染或潮濕時隨時更換 3 密切觀察切口周圍皮膚情況 53 五 氣管內套管的護理 1 保持套管固定帶松緊度適宜 應以容納1指為度2 內套管在流水下清洗干凈 每日消毒四次3 消毒方法 煮沸法 高壓蒸汽滅菌法 雙氧水浸泡消毒法 54 六 防止氣道阻塞 人工氣道阻塞可嚴重影響通氣的效果 而氣道濕化不足或吸引不充分是引起氣道阻塞的主要原因 氣道阻塞可導致通氣不足和二氧化碳潴留 患者表現為煩躁不安 出汗 呼吸困難 紫紺甚至意識喪失等 55 護理中應注意 1 做好人工氣道的濕化 痰液粘稠時 需反復濕化 反復徹底吸引直至痰液變稀薄 但要注意防止濕化過度 2 及時 徹底的有效吸痰 吸痰管要插到有效深度 以便將氣管內導管口以下的痰液吸凈 吸引時 如導管下端有阻力不易插入 則提示氣道有阻塞 可能為痰痂 也可能為充氣氣囊脫落到氣管導管末端 56 3 氣囊脫落及異物阻塞 一次性套管扭轉是人工氣道護理不當的嚴重并發癥 可使患者窒息死亡 要引起高度重視 4 定時清洗消毒或更換 5 其他因素 如氣道大出血 嘔吐物誤吸 或有氣管食管瘺引起的誤吸 針頭或玻璃接頭的墜入等 在護理過程中 應注意避免發生 57 七 口腔護理 1 口腔護理的目的是清除口腔分泌物 痰液和嘔吐物 保持口腔清潔和呼吸道通暢 預防口腔細菌感染和肺部并發癥 2 氣管切開的患者應每日行口腔護理二次 3 根據口腔pH值選擇口腔清洗液 pH值高選用2 3 硼酸溶液擦洗 pH值低采用2 碳酸氫鈉溶液擦洗 pH值中性時選用1 3 雙氧水或用生理鹽水擦洗 58 八 提供心理社會支持 氣管的長期插入 給病人的身心造成極大的痛苦 而且不能通過語言來正常地進行醫患交流 從而出現急躁 厭煩 抵觸 不予配合等心理反應 護理人員及家屬應給病人耐心細致地講解 讓病人樹立戰勝病魔的信心 早日康復 59 九 拔管護理 1 拔管條件和時機 1 體溫正常或接近正常及痰液明顯減少1周以上 2 無咽喉部機械阻塞 3 具有完整的上氣道保護反射 能自主有力地咳嗽 具有有效廓清氣道分泌物的能力 4 呼吸平穩 血氧飽和度監測 90 60 2 拔管前的心理護理3 堵管方法 一次性堵管法 完全堵管24小時后拔管 分期堵管法 在堵管時先堵1 2 3 4 全堵 以確保呼吸道通暢 咳嗽反射良好 吞咽功能正常 全堵并觀察48小時正常后拔管 61 4 堵管期間的護理 堵管前應先吸盡口咽部分泌物及下氣道痰液 再放凈氣囊內氣體 應緩慢進行 逐漸減壓 以病人能耐受為度 觀察氧飽和度 95 以上 無呼吸困難或誘發哮喘 讓病人適應一段時間后 再行堵管 堵管后要注意交班 發現患者出現呼吸困難立即拔除堵栓 清除呼吸道分泌物 62 5 拔管的操作程序 1 一般安排在上午拔管 2 向病人說明拔管的步驟和拔管后注意事項 3 檢查臨床的基礎情況 4 床旁備有隨時可用的 充分濕化的氧氣源 5 備用隨時可重新插管的各種器具 6 經氣道仔細吸引 吸凈氣囊以上口咽部的分泌物 7 完全放松氣囊 吸凈氣管內分泌物 拔出氣管內套管 經鼻導管或面罩吸入充分濕化的氧 8 鼓勵用力咳嗽咳痰 必要時給予吸引 9 檢查重要體征和血氣 仔細觀察有無呼吸困難 10 如發生進行性缺氧 高碳酸血癥 酸中毒 對治療無反應 即重新插管 63 6 拔管后的護理 1 并發癥及處理 2 病情觀察 3