術后疼痛 目錄 手術后疼痛及對機體的影響疼痛評估急性疼痛管理組織常用鎮(zhèn)痛藥物給藥途徑和給藥方案 1 2 3 4 5 手術后疼痛是急性傷害性疼痛 疼痛 急性疼痛持續(xù)時間短于1個月 常與手術創(chuàng)傷 組織損傷或某些疾病狀態(tài)有關 慢性疼痛持續(xù)3個月以上 可在原發(fā)疾病或組織損傷愈合后持續(xù)存在 手術后疼痛 臨床最常見和最需緊急處理的急性疼痛 性質(zhì)為急性傷害性疼痛 初始狀態(tài)下未充分控制 術后慢性痛 手術后即刻發(fā)生的急性疼痛 可持續(xù)7天 術后慢性痛形成的易發(fā)因素 術前長于1個月的中到重度疼痛 精神易激 多次手術術中或術后損傷神經(jīng)采用放療 化療最突出因素是術后疼痛控制不佳和精神抑郁 術后慢性疼痛發(fā)生率為2 56 術后疼痛對機體的不利影響 目錄 手術后疼痛及對機體的影響疼痛評估急性疼痛管理組織常用鎮(zhèn)痛藥物給藥途徑和給藥方案 1 2 3 4 5 疼痛評估 疼痛強度評分法視覺模擬評分法數(shù)字等級評定量表語言等級評定量表Wong Baker面部表情量表治療效果的評估 視覺模擬評分法 一條長100mm的標尺 一端標示 無痛 另一端標示 最劇烈的疼痛 患者根據(jù)疼痛的強度標定相應的位置 無痛 劇痛 數(shù)字等級評定量表 用0 10數(shù)字的刻度標示出不同程度的疼痛強度等級 0 為無痛 10 為最劇烈疼痛4以下為輕度痛 4 7為中度痛 7以上為重度痛 語言等級評定量表 將描繪疼痛強度的詞匯通過口述表達 Wong Baker面部表情量表 無痛 有點痛 輕微疼痛 疼痛明顯 疼痛嚴重 劇烈痛 0246810 由六張從微笑或幸福直至流淚的不同表情的面部像形圖組成 這種方法適用于交流困難 如兒童 3 6歲 老年人或不能用言語表達的患者 治療效果的評估 療效評估原則 評估靜息和運動時的疼痛強度 只有運動時疼痛減輕才能保證患者術后軀體功能的最大恢復在疼痛未穩(wěn)定控制時 應反復評估每次藥物治療 方法干預后的效果 原則上靜脈給藥后5 15min 口服用藥后1h應評估治療效果 對于PCA患者應該了解無效按壓次數(shù) 是否尋求其他鎮(zhèn)痛藥物疼痛和對治療的反應包括副作用均應清楚地記錄在表上對突如其來的劇烈疼痛 尤其是生命體征改變 如低血壓 心動過速或發(fā)熱 應立即評估 同時對可能的切口裂開 感染 深靜脈血栓等情況作出新的診斷和治療疼痛治療結束時應由患者對醫(yī)護人員處理疼痛的滿意度 及對整體疼痛處理的滿意度分別做出評估 可采用VAS評分 0 為不滿意 10 為十分滿意 目錄 手術后疼痛及對機體的影響疼痛評估急性疼痛管理組織常用鎮(zhèn)痛藥物給藥途徑和給藥方案 1 2 3 4 5 急性疼痛管理組織的運作方式 鎮(zhèn)痛策略的制訂麻醉科醫(yī)師術畢前通知APS 選擇鎮(zhèn)痛方法 開出相應醫(yī)囑 鎮(zhèn)痛措施的執(zhí)行PACU護士準備藥物 設備 登記和標準化鎮(zhèn)痛技術 鎮(zhèn)痛措施的執(zhí)行病人主管醫(yī)師和護士接收病人 監(jiān)測和評估鎮(zhèn)痛 與APS聯(lián)系 APS組成人員麻醉科醫(yī)師 PACU和病房護理人員 也可吸收外科專業(yè)醫(yī)師 APS的任務定期巡視鎮(zhèn)痛病人 檢查鎮(zhèn)痛裝置的運行或醫(yī)囑執(zhí)行情況 評估治療效果及副作用 處理相關問題 副作用處理原則 目錄 手術后疼痛及對機體的影響疼痛評估急性疼痛管理組織常用鎮(zhèn)痛藥物給藥途徑和給藥方案 1 2 3 4 5 常用鎮(zhèn)痛藥物 對乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥 NSAIDs 曲馬多 阿片類鎮(zhèn)痛藥 局部麻醉藥 對乙酰氨基酚和NSAIDs概述 是一類具有解熱 鎮(zhèn)痛 抗炎 抗風濕作用的藥物主要作用機制是抑制環(huán)氧合酶 COX 和前列腺素 PGs 的合成對COX 1和COX 2作用的選擇性是其發(fā)揮不同藥理作用和引起不良反應的主要原因之一 非甾體抗炎藥 NSAIDs常見不良反應 使用環(huán)氧化酶抑制劑的高危因素 年齡 65歲 男性易發(fā) 原有易損臟器的基礎疾病 上消化道潰瘍 出血史 缺血性心臟病或腦血管病史 冠狀動脈搭橋圍術期禁用 腦卒中或腦缺血發(fā)作史慎用 腎功能障礙 出 凝血機制障礙 包括使用抗凝藥 同時服用皮質(zhì)激素或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及利尿劑長時間 大劑量服用高血壓 高血糖 吸煙 酗酒 術后應用環(huán)氧化酶抑制劑的主要指征與注意事項 中小手術后鎮(zhèn)痛大手術與阿片藥物或曲馬多聯(lián)合或多模式鎮(zhèn)痛 有顯著的阿片節(jié)儉作用大手術后PCA停用后 殘留痛的鎮(zhèn)痛術前給藥 發(fā)揮術前抗炎和抑制超敏作用 NSAIDs藥物均有 封頂 效應 故不應超量給藥緩慢靜脈滴注不易達到有效血藥濃度 應給予負荷量此類藥物的血漿蛋白結合率高 故不同時使用兩種藥物 但同類藥物中 一種藥物效果不佳 可能另外一種藥物仍有較好作用 主要指征 注意事項 曲馬多 阿片類藥物 阿片類藥物概述 阿片類藥物的應用 阿片類藥物常見副作用及處理 阿片類鎮(zhèn)痛藥概述 阿片類藥物常見副作用及處理 未完接下一張 阿片類藥物常見副作用及處理 接上一張 局部麻醉藥 目錄 手術后疼痛及對機體的影響疼痛評估急性疼痛管理組織常用鎮(zhèn)痛藥物給藥途徑和給藥方案 1 2 3 4 5 給藥途徑和給藥方案 全身給藥 局部給藥 病人自控鎮(zhèn)痛 口服給藥 肌肉注射給藥 靜脈注射給藥 局部浸潤 外周神經(jīng)阻滯 硬脊膜外腔給藥 PCIA PCEA PCSA PCNA 多模式鎮(zhèn)痛 鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應用鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應用 靜脈注射給藥 單次或間斷靜脈注射給藥 持續(xù)靜脈注射給藥 適用于門診手術和短小手術藥物血漿濃度峰谷比大 易出現(xiàn)鎮(zhèn)痛盲區(qū) 需按時給藥靜脈炎 皮下滲漏為常見并發(fā)癥常用藥物有NSAIDs 酮洛酸 氯諾昔康 氟比洛芬酯 帕瑞昔布 曲馬多和阿片類 哌替啶 嗎啡 芬太尼 舒芬太尼 的注射劑 一般先給負荷量 迅速達到鎮(zhèn)痛效應后 以維持量維持鎮(zhèn)痛作用由于術后不同狀態(tài)疼痛閾值變化 藥物恒量輸注的半衰期不等 更主張使用病人自控方法 達到持續(xù)鎮(zhèn)痛和迅速制止爆發(fā)痛 局部給藥 局部浸潤 硬脊膜外腔給藥 外周神經(jīng)阻滯 病人自控鎮(zhèn)痛 術后鎮(zhèn)痛最常用和最理想的方法 適用于手術后中到重度疼痛 起效較快無鎮(zhèn)痛盲區(qū) 血藥濃度相對穩(wěn)定 及時控制爆發(fā)痛 用藥個體化滿意度高 療效與副作用比值大 優(yōu) 點 基本要素 保證術后達到穩(wěn)定的 持續(xù)的鎮(zhèn)痛效果 靜脈PCA時 對芬太尼等脂溶性高 蓄積作用強的藥物應不用恒定的背景劑量或僅用低劑量 術后立刻給予 藥物需起效快 劑量應能制止術后痛 避免術后出現(xiàn)鎮(zhèn)痛空白期 使用速效藥物 迅速制止爆發(fā)痛 一般沖擊劑量相當于日劑量的1 10 1 12 保證在給予第一次沖擊劑量達到最大作用后 才能給予第二次劑量 避免藥物中毒 負荷劑量 持續(xù)劑量 沖擊劑量 鎖定時間 PCA鎮(zhèn)痛療效評估 VAS0 1 鎮(zhèn)靜評分0 1分 無明顯運動阻滯PCA泵有效按壓數(shù) 總按壓數(shù)比值接近1 沒有采用其他鎮(zhèn)痛藥物 鎮(zhèn)痛療效評估 最大鎮(zhèn)痛作用 最小副作用 副作用輕微或缺如病人評價滿意 良好 PCA不同給藥途徑 PCIA推薦方案 多模式鎮(zhèn)痛 聯(lián)合使用作用機制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法 由于每種藥物的劑量減小 副作用相應降低 鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同 從而達到最大的效應 副作用比 臨床上常在下列