針刺雙向調節效應影響因素的研究進展于文靜余芝徐斌（南京中醫藥大學省部共建教育部針藥結合重點實驗室，中國南京210029）摘要：在認識到針刺雙向調節效應作為針刺效應的一種表現形式的基礎上，通過分析針刺效應普遍影響因素及針刺雙向調節效應特有影響因素，進行整理歸納，認為影響針刺雙向調節效應的因素是多方面多層次的，其主要可總結為三大方面：針刺的作用方式，針刺腧穴的特異性，機體的狀態或內外環境。ABSTRACT:inrecognizingthatacupuncturebiphasicregulationeffectisoneofthecharacteristicsofacupunctureeffects,throughtheanalysisofinfluencingfactorsofacupunctureeffectsundernormalcircumstances,andbiphasicregulationeffectinspecialcircumstances.Forsummar-izing,theinfluencingfactorsofacupuncturebiphasicregulationarevariousmulti-level,theycanbesummarizedintothreelargeaspects:theroleofacupunctureway,thespecificityofacu-points,thestateoftheorganisms.關鍵詞：針刺；雙向調節；影響因素針刺的雙向調節效應是通過針刺使機體或靶器官的狀態由興奮到抑制,由抑制到興奮,或其他層次上的改變,其最終的目的是使機體由現在的病理狀態恢復到或趨向于原有的生理狀態或達到一個新的平衡狀態,也就是中醫常說的“陰平陽秘”狀態12。雙向調節效應是針刺效應的重要表現之一，也是近年來針刺作用規律研究的重要方向。對于針刺雙向調節效應的影響因素，眾多學者從文獻研究，臨床研究及動物實驗等各方面展開了深入的探索，并取得了一定的成果，以下主要從三方面概括論述。1針刺的作用方式（主要是指針刺的操作手法）針刺雙向調節需要通過一定的手法實現。醫者行針時提插捻轉震顫搖擺等各式手法（包括針刺的角度與深度,針尖的朝向與經絡循行方向的關系，針刺力度等），針刺頻率（包括電針的頻率和波形），留針時間長短和針刺時間間隔等都會影響針刺的雙向調節效應。近年來，人們從臨床與科研等不同角度來證明由于針刺操作的不同對機體產生雙向性調節。據報道，燒山火或透天涼等復合手法會對機體產生雙向調節效應：采用燒山火手法時患者局部毛細血管擴張、充血、血流加速；而用透天涼手法則收到相反效果。如果在同一人身上先施行燒山火手法，再施行透天涼手法，則其血管先擴張后收縮3。有研究發現“補法能使網狀內皮細胞吞噬功能增強，瀉法卻能抑制其吞噬功能”4。用萬能毛細血管鏡觀察三叉神經痛患者的第四指甲床毛細血管變化，發現淺刺合谷穴毛細血管收縮變白，如進一步深刺時，隨著針感的出現，毛細血管立即擴張，數目增多，顏色變紅5。國外學者研究報道，刺激后肢肌肉可引起腎神經活動和血壓明顯降低,而刺激后肢的皮膚則反而引起腎神經活動增強伴血壓輕微升高6。另有學者指出，當淺刺使針達到皮膚，皮下組織時,易產生副交感神經功能反應,當深刺達肌肉時即可引起交感神經功能的抑制反應,也可引起副交感神經功能的亢進基金項目：1.國家重點基礎研究發展計劃項目(973計劃)(2011CB505206)2.國家自然科學基金資助項目(30873307)3.江蘇省特色優勢學科資助4.江蘇省高校“青藍工程”優秀科技創新團隊資助作者簡介:于文靜(1985)，女，山東威海人，現為南京中醫藥大學2010級碩士研究生。*通訊作者：徐斌(1965.11-)，男，研究員，研究方向，針灸的科學基礎，地址：江蘇省南京市漢中路282號南京中醫藥大學針藥結合實驗室，郵編210029，E-mai：反應。如果刺激皮膚、皮下組織不一定能引起副交感神經功能亢進反應,刺激肌肉不一定能引起交感神經功能抑制反應。原因可能在于“針刺方法”的異同78。因穴區下不同組織結構是決定和影響經穴刺激產生特異性效應的關鍵因素之一，所以針刺深淺不同對針刺效應具有雙向調節作用9。電針作為針刺的一種形式,不同的波形或頻率也會對機體產生雙向調節效應。有研究表明不同的電針頻率在中樞系統可引起不同種類的阿片肽釋放,低頻電針由阿片受體介導使脊髓內腦啡肽釋放增多,而高頻電針通過受體介導使強啡肽含量升高10。動物實驗表明，用電針刺激”水溝”“天突”等穴觀察對動物腦血管的影響，發現弱電刺激可使血管擴張20%-50%，而強電刺激會使血管收縮30%-50%112針刺的作用途徑或載體（主要表現為腧穴的特異性）2.1針刺腧穴的特異性對針刺雙向調節效應的影響針刺雙向調節效應發揮的載體是經絡或腧穴,經絡具有溝通身體表里上下，聯絡臟腑組織，交流傳導信息的功效，腧穴則是人體臟腑經絡氣血輸注于軀體外部的特殊部位,也是疾病的反應點和針灸等治法的刺激點，研究針刺作用載體主要從腧穴著手。腧穴不像中藥具有四氣五味，升降沉浮等屬性，也不同于藥物對人體來說是外源性物質。腧穴是機體內在的并需要通過針灸等治療手段來起作用的治療因素。經典文獻中對腧穴特性的研究包括腧穴的定位性、循經性、臟腑歸屬性及其主治特性等，其中腧穴的主治特性又是由病性、病情、腧穴、針灸等多方面因素影響的12。古代已有關于輸穴治療屬性的觀察,如內經根據病因病機理論將穴性分為“熱俞”、“水俞”兩類,素問氣穴論載:“熱俞五十九穴”。臨床上根據腧穴在治療過程中表現的特異性而選取不同腧穴來治療疾病，舉例說明，針刺的雙向調節效應在某些單穴上得以很好體現,如天樞,巨虛,三里可以治療腹瀉與便秘,內關可以升降血壓或調節心率,大椎清熱散邪或是溫陽散寒,百會平肝潛陽治療肝陽上亢證或升陽舉陷治療氣虛清陽不升證,印堂醒腦開竅治療頭暈頭痛等癲狂之疾或者凝神鎮靜治療失眠多夢等氣血不足之癥,膏俞可以補肺治療虛喘也可瀉肺治療實喘,少澤回乳消癰治療乳癰或通經下乳治療乳少不通,膀胱經背部很多穴位或是夾脊穴可以調節相關臟腑或部位的不同病理狀態，使機體功能向正常方向改變。針刺的雙向調節不僅可表現為同一腧穴對不同病理狀態下的內臟器官有雙向調節效應,也可表現為不同腧穴綜合作用使機體活動向正常平衡狀態發展的良性雙向調節13。臨床應用中多運用組穴或多穴,通過幾個穴位配伍,使它們的作用協調擴大來共同發揮調整機體狀態的作用。例如合谷、復溜穴配伍可以在不同情況下起到發汗或是止汗作用,合谷、三陰交配伍可以活血調經治療月經過多或是養血通經治療月經過少；太溪、復溜、照海、水泉等配伍對腎陰腎陽具有不同的調節等。2.2腧穴下的物質基礎對針刺雙向調節效應的影響穴位選取與配伍不同影響針刺的雙向調節的效應，其具體機制則是由穴位特異性下的物質基礎決定的。例如治療過敏性支氣管炎時，針刺可降低迷走神經的緊張度，增強交感神經的興奮性，使支氣管痙攣解除。穴位的物質基礎研究還指出經穴周圍鈣離子濃度高于非經穴處,當對經穴處的鈣離子或鈣離子通道做改變時,針刺的效應也會發生改變,提示鈣離子是經脈活動的重要物質基礎之一10。電針足三里穴，胃電的頻率和波幅均有變化，動物實驗表明針刺大鼠足三里穴可顯著激活ICCs的表達，通過ICCs及SMC之間的縫隙連接蛋白傳遞達到平滑肌而調節其運動15。針刺選用不同穴位，采用不同的刺激強度，會激發穴位周圍不同的外周感受裝置，引起不同的神經傳入纖維沖動，繼而激發中樞神經系統不同部位傳遞通路，引起免疫，神經內分泌，應急效應的產生16。目前一般認為,針灸信息可從外周傳至中樞神經,影響不同類型神經元活動,經過中樞的整合,一方面通過中樞下行通路引起自主神經系統釋放乙酰膽堿等遞質及腦啡肽等物質,通過免疫器官或淋巴細胞表面相關受體產生調節作用；另一方面又調控內分泌系統的功能,使垂體釋放諸如促腎上腺皮質激素(ACTH)、生長激素等,調節免疫功能。而淋巴細胞等又可釋放具有免疫活性的多肽物質影響外周神經,進而影響中樞遞質神經元與內分泌系統的活動,實現反饋性調控,形成神經-內分泌-免疫調節網絡,共同維持機體的自穩態17。筆者認為人體是物質,能量,信息的集合體,針刺對機體的雙向調節效應的發揮依賴于腧穴之下的物質基礎，通過激發調節這些物質，使機體產生反饋效應，達到物質，能量，信息的傳遞交流。以上可看作是從微觀角度闡明經絡腧穴特異性的很好契入點,針刺作用于腧穴產生雙向調節效應,離不開這些因素。3機體的狀態或內外環境（主要與患者的體質及疾病的狀況，治療時機等因素相關）。3.1患者的體質與病況對針刺雙向調節效應的影響患者的體質與病況是針刺雙向調節效應能否實現的最重要因素之一。承淡安先生曾有過精辟的論述,他認為,針術“但在體力未至十分衰弱時有效。針術對于各種急性病癥之有效,大都如是。及體力已衰,針術即不發生效用”18。針術對機體的平衡調整如此，而針刺雙向調節效應的發揮也是如此。最近50年的大量研究表明,針灸效應的性質主要取決于機體的狀態。如果針刺某一腧穴能夠對某一器官的機能產生影響,在一般刺激量的情況下,這種作用是興奮性的還是抑制性的,最主要的是由該器官所處的機能狀態所決定的19。有學者提出針隨氣調根據機體“氣”的不同狀態選擇合適的針灸方法20。機體“氣”的狀態（即機體狀態）會與諸多因素相關,主要包括患者平素的身體狀況及所患疾病的性質及程度，也就是說疾病是在針灸可調整治療范圍之內，信息能量可以傳導或者其傳導的通路暢通完整，通過針刺可以調動自身經氣，這才是實現針刺雙向調節或是針刺發揮作用的關鍵所在。現代不少實驗資料表明，只有當外周神經傳入功能健全，中樞神經系統功能正常，針灸才能發揮其某些調節功能的作用21。3.2治療時機對針刺雙向調節效應的影響針刺雙向調節效應的發揮與治療時間關系密切，古人研究營衛氣血運行規律，子午流注，靈龜八法，飛騰八法等，都強調針刺治療中時機的重要性。機體所有系統的功能狀態都隨時間呈節律性變化，并且在不同時間機體各組織器官對針灸刺激的敏感性有顯著差異,以生物節律時間生物學觀點指導針灸學的科學研究和醫療實踐具有重要意義,故針灸作用可利用與生物節律的同步以發揮調節作用,即選擇最佳作用時間實現針灸治療最佳效應22。有研究表明,在功能低下的時區內針刺往往產生興奮性效應,在功能亢奮的時區內針刺往往產生抑制性效應,而且在越接近正常水平的時區針刺,針刺效應越趨于微弱23。另有有學者用數學方法推理計算并證明中醫的時間療法，從而得出結論：針刺體表的穴位產生的補瀉作用，對大的內臟來說作用是微小的，通常只引起量的變化，但在穴臟共同的臨界點上，參量微小的變化就引起穴臟的性質變化軌道結構的質變。選準相關的全息穴特別是各周期的突變臨界點及升降性質，是針灸治療高效的關鍵24。旨在找到機體臟腑功能變化的時間上的臨界點，使針刺的調節作用順應機體正常地生理變化規律，從而達到事半功倍的目的。但目前針刺臨床對運用時間因素來治療疾病的重視還不足，還需要我們在實踐中不斷的探索。另外，中醫講究“形神合一”、“治神守神”、“治神調氣”,在針刺治療中特別重視神與“氣”的作用,正如竇漢卿標幽賦所說“凡刺者，使本神朝而后入；即刺也，使本神定而氣隨”。在針刺操作中，必須先治神，才可抓住補瀉治療中的虛實變化，使神氣相隨，方可使氣調而取效，非治神則難以明察，而錯失補瀉時機或補瀉失度。現代研究更多地把針刺治療過程中的這種神意因素理解為精神因素或心理因素，在針刺治療過程中，除了刺激特定的腧穴和經絡,產生生物學效應外,還包括醫生和患者之間較長時間的面對面的接觸和交流，醫患之間的信任程度等，但對于針灸治療過程中的心理學效應的現代認識才剛剛開始,還沒有基于科學意義上的現代研究,這就要求我們在臨床過程中不斷地探索實踐25。思考與展望綜上看來，針刺采用不同的手法，不同的腧穴組合，其實質都是通過不同手段來調整機體的機能狀態，在這個環節中真正發揮作用的關鍵因素是患者自身狀態。這不同于中西藥發揮作用機理，藥物作為一種化學物質，是以自身的化學性質作用于特定靶點發揮對機體調節作用的，對于機體來說,它是一種“外因”，而針灸是在調動“內因”參與機體平衡恢復，它很少會產生藥物的毒副作用26。換一角度，人體作為一個巨大的自組織系統，對任何外界刺激都可能動性產生反應，并因刺激良惡性之分產生生理或病理，治病或致病的反應，針灸也不例外，但由于針灸是醫患雙方共同交流下實施，一旦產生惡性刺激，醫生會根據患者反饋立刻停止施針或改變治療方案，這樣副反應無法累積，而收到的針灸的治療效應27。也可以理解針刺的雙向調節的效應，其機理與優勢是激發身體由偏離平衡位置向平衡位置轉變，雙向調節的同時也是整體性調節，良性調節，這是針灸的效應特點。筆者認為這也是針灸被稱為“綠色療法”的原因，是針灸的優勢所在。但也要認識到，針刺效應通常不僅僅是針刺刺激直接產生的，且還必須通過體內固有的調節系統介導而產生級聯放大，發揮整體調節作用，才能使失調、紊亂的生理生化過程恢復或趨于正常，這就決定了針刺作用的基本特點是調節28。針刺的雙向調節作用也是一種調節效應，要受機體的狀態和內外環境影響，超過針刺的調節范圍的疾病，針刺的效果則不好。針刺雙向調節是針刺作用特點之一，但其規律與機理目前還未得到明確的解釋，需要在以后的臨床及科研工作中不斷探索研究；如何將針刺雙向調節的效應更好的應用于臨床，實現科研與臨床結合，也是我們醫療工作者應該不斷追求努力的方向。參考文獻1WANGLing-ling,XUBin.OncharacteristicsofacupunctureeffectsJ.WorldJournalofAcupuncture-Moxibustion(WJAM),2010，20(1),40-452黃鈺玲，張新星.針灸雙向調節作用淺析J.廣西中醫藥,2OO6,29（4）:293殷克敬.淺談腧穴的雙向調節作用J.陜西中醫,1988,9(5):223-2244邢文堂,李奇海.提高針灸療效的因素及其分析J.中國針灸，1998，18(8)：5005王玉明，董軍梅，張力.淺談腧穴的雙向調節作用J.長春中醫學院學報，2002，182：7-86OhsawaH,OkadaK,NishijoK,etal.Neuralmechanismofdepressorresponsesofarterialpressureelicitedbyacupunc-ture-likestimulationtoahindlimbinanesthetizedratsJ.JAutonNervSyst,1995,51(1):27-35.7西條一止.陳丁生譯.針灸治療關節痛J.日溫氣物雜志,1995,59(1):38408徐春軍,陸靜編譯.經驗醫術的科學正確繼承和發展傳統醫學J.國外醫學中醫中藥分冊,1996,18(6):24269徐斌，喻曉春，陳彩益，王玲玲,等.經穴穴區不同組織結構與經穴刺激效應量差異的關系:經穴相對特異性的實驗研究J.針刺研究,2010,35(6):42710郭惠夫,王曉民,田今華,等.2Hz和100Hz電針加速腦內三種阿片肽基因表達.J.生理學報,1997,49(2):12111楊甲三.腧穴學M.上海科學技術出版社,1984（12）:18212徐斌，楊兆民.穴性論J.中國針灸，1999，1：29-3113孫國節,王述菊,杜艷軍.不同穴位對胃運動異常大鼠雙向調節效應研究J.中國針灸，2007,27(