46，XY單純性腺發育不全的治療（附2例報告）【摘要】目的探討46，XY單純性腺發育不全病人的病因、臨床表現及治療方法。方法對2例染色體核型為46，XY單純性腺發育不全病人的臨床資料進行分析。結果2例病人的生長和智力發育均正常，兩臂與地平行伸展開兩手中指的距離等于身高。原發閉經，青春期有女性第二性征發育，有陰毛、腋毛，乳房發育可。病人均有陰道,行人工周期月經治療有效。2例行腹腔探查術，術中均可見到發育不良的子宮、發育欠佳的輸卵管、條索狀性腺組織以及實性包塊。手術切除包塊及條索狀性腺組織，病理診斷均為無性細胞瘤。結論對生殖器官發育不良病人應常規行染色體檢查；對46，XY單純性腺發育不全病人應盡早切除性腺，通過性激素替代治療提高病人生活質量。【關鍵詞】染色體人性腺發育不全46XY染色體畸變ABSTRACTObjectiveTostudythecauses,clinicalmanifestationsandtherapyofpure46,XYgonadaldisgenesis.MethodsClinicaldataoftwocaseswithpure46,XYgonadaldisgenesiswereanalyzed.ResultsOnexamination:normalgrowthandintelligence,primaryamenorrhea,normalsecondarysexcharacters,normalvagina,normalbreastsandexternalgenitaliawererecorded.Adysplasticuterusandfallopiantubes,streakgonads,andsolidmasswereseenatlaparotomyforthetwopatients.Themassandstreakgonadswereresectedforhistologywiththediagnosisofdisgerminoma.ConclusionChromosomeexaminationshouldbeconductedasaroutineforpatientswithpoorlydevelopedgenitalorgan.Forthosewithpure46,XYgonadaldisgenesis,thesexglandshouldberemovedearly,toimprovetheirqualityoflifebyhormonereplacementtherapy.KEYWORDSChromosomes,human；Gonadaldysgenesis,46,XY；Chromosomeaberration46，XY單純性腺發育不全屬男性假兩性畸形，大多數病人以原發性閉經及不孕就診，而其性腺易發生惡變，應引起臨床重視。因本病臨床少見，對其可能認識不足，容易延誤診斷及治療。本文對2例該病病人的臨床資料進行分析，以期提高該病的診治水平。1臨床資料1.1病例報告例1，29歲，已婚，因原發性閉經，不孕3年，發現子宮肌瘤2年于2007年11月入住我院。病人因無自發月經初潮，9年前服用乙菧酚月經初潮，量少，無痛經。4年前超聲檢查示幼稚子宮，行人工周期月經治療可來潮。3年前性激素檢查：卵泡刺激素（FSH）23.99U/L,黃體生成素（LH）12.00U/L,雌二醇（E2）20.39ng/L,睪酮（T）0.354g/L,催乳素（PRL）560mU/L。2年前超聲檢查發現子宮肌瘤。染色體檢查:核型為46，XY。病人拒絕手術探查。此次因肌瘤生長迅速而入院手術探查。追問病史，病人17歲時陰毛、腋毛發育，乳房發育稍早。體格檢查：身高162cm，體質量65kg，女性外貌，智力正常，兩臂與地平行伸展開兩手中指的距離（簡稱指距）等于身高，喉結不明顯，乳房發育正常，雙側乳頭略小，乳暈淺。婦科檢查：陰毛少，大陰唇欠飽滿，小陰唇發育一般，陰道通暢，宮頸小，光滑，宮體如孕3個月大，形態不規則。B超檢查示：子宮后壁見6.6cm6.0cm低回聲結節，外突，其內見鈣化灶；雙側卵巢探查不清。泌尿系B超示：右腎竇分離約1.7cm，右輸尿管上段擴張約0.6cm（右腎輕度積水）。盆腔CT示：盆腔內不規則軟組織包塊陰影，與子宮分界不清，其內可見點狀鈣化影。再次染色體檢查：核型為46，XY。例2，21歲，未婚。以原發性閉經于2007年2月入我院就診。病人述15歲出現陰毛及乳房發育。查體：身高164cm，體質量55kg,完全女性外貌，智力正常，指距大于身高，無喉結，乳房有發育，乳頭略小。婦科檢查:陰毛稀少，小陰唇發育欠佳，陰道長度約8cm。超聲及CT檢查未見異位睪丸，子宮存在，未探及卵巢。染色體檢查：核型為46，XY。性激素檢查：FSH73.00U/L,LH24.00U/L,E25ng/L,T46.05g/L,P0.53g/L，PRL7.82g/L。1.2治療方法及結果例1行剖腹探查術。術中見：盆腔內實性包塊，大小約12cm10cm10cm，外形欠規則，表面不平滑，前方與大網膜粘連包繞，分離后發現為右附件區包塊侵犯子宮，雙側輸卵管組織大小約7cm1cm1cm，其下方見乳白色條索狀物，未探及明顯睪丸及卵巢組織。快速活組織病理檢查結果為無性細胞瘤。術中行子宮和雙附件切除及大網膜切除。術后病理檢查結果示右附件無性細胞瘤，并子宮及大網膜轉移，左側條索狀組織內見少許卵泡膜細胞；輸卵管未見特殊。術后4個月性激素檢測：FSH49.29U/L,LH10.88U/L,E218.59ng/L,T0.42g/L,P0.92g/L，PRL4.53g/L。術后給予PEB方案化療，已化療5次。病人現一般情況良好。例2行腹腔鏡盆腔探查術。術中見：子宮體較小，雙側輸卵管存在，左附件區見直徑4cm的包塊，觸及有堅韌外膜；右附件區有2cm1cm質軟包塊，余未見明顯異常。行雙側附件切除。術后病理檢查示：右附件無性細胞瘤，伴有耗盡的性母細胞瘤。術后1年性激素檢測：FSH29.54U/L,LH96.86U/L,E2<；5ng/L,T0.289g/L,PRL14.03g/L。術后一直用性激素周期療法，5個月有月經來潮。2討論XY單純性腺發育不全屬男性假兩性畸形，較為少見。染色體核型為46,XY的個體發育為男性需要兩個條件:睪丸決定因子促使睪丸形成,然后睪丸分泌苗勒管抑制因子(MIS)和T。MIS抑制輸卵管和子宮的發育,而T經5還原酶轉化為雙氫睪酮(DHT)后促使男性外生殖器發育。胚胎早期的睪丸分泌睪酮和MIS，前者使中腎管發育成男性生殖器，后者使副中腎管退化。在胚胎發育過程中性染色體雖然正常，但由于某種因素導致胚胎早期睪丸停止發育，不分泌睪酮和副中腎管抑制因子時，則中腎管由于缺乏睪酮刺激導致退化，未能向男性發育，而副中腎管未被MIS抑制發育為輸卵管、子宮與陰道上段，外生殖器不受雄激素影響發育成女性外陰。其臨床表現為女性內外生殖器官，雙側條索狀性腺，染色體為46，XY，臨床稱為XY單純性腺發育不全。因由SWYER于1955年首次描述，故又稱SWYER綜合征。目前認為，46,XY單純性腺發育不全的主要病因是由于SRY(Y基因性決定區)基因的異常或SRY蛋白作用所必需的另一種基因的功能喪失。有研究表明，在男性分化過程中,在有睪丸、睪丸正常分泌T、T能正常發揮作用的3個條件下,中腎管分化為男性內生殖器官。泌尿內生殖竇分化為男性內生殖器的過程也依賴于T及其轉化而來的DHT的作用。而在男性青春期發育即維持男性性成熟和第二性征生殖調節過程中，T同樣起關鍵作用。如果睪丸及其功能缺陷,或T和DHT不能發揮正常作用,則不論遺傳性別如何,其內生殖器官將缺如或發育不完全,外生殖器官表現為女性1。文獻報道，46,XY單純性腺發育不全病人的生長和智力正常，社會性別為女性。部分病人可能上肢長，指距大于身高；臨床表現為原發性閉經，青春期大都無女性第二性征發育，陰毛、腋毛無或稀少，乳房發育不良。內外生殖器發育幼稚，有輸卵管、子宮與陰道。用雌-孕激素序貫療法治療有月經來潮。本文2例病人社會性別為女性，都有第二性征的發育，只是發育較晚，乳房的發育一般，乳頭發育小，外陰發育基本正常，1例結婚病人性生活和諧。2例病人的雌激素水平極低，血清促性腺激素水平升高，術后升高尤為明顯，可能與性腺無性細胞瘤的切除有關；T不高，所以2例病人沒有明顯男性體征。此類病人需與完全性雄激素不敏感綜合征和46,XY的172羥化酶缺乏鑒別。XY單純性腺發育不全病人乳房發育不良,有陰道和子宮,人工周期月經治療有撤退出血,性腺為條索樣組織；完全性雄激素不敏感綜合征病人的乳房發育,陰道呈盲端,無子宮形成,人工周期月經治療無反應,性腺為發育不良的睪丸；而172羥化酶缺乏病人雖亦無乳房發育,陰道呈盲端,人工周期月經治療無反應,但病人常伴有高血壓、低鉀血癥。這3類病人染色體均為46,XY,外生殖器均表現為女性,但由于病因不同,臨床表現有所差別。含Y染色體的性腺發育不全病人性腺發生腫瘤的可能性較大。有資料顯示，異常性腺極易發生腫瘤，惡性腫瘤的發生率高達2560，以性母細胞瘤和無性細胞瘤多見，大多發生在兒童期和青春期，可能與條索狀性腺的異常組織和腹腔內環境相互促進而誘發，也可能與其基因突變有關2。本文2例病人中1例2年前即發現盆腔包塊，因誤診為子宮肌瘤而未引起重視，手術時發現性腺無性細胞瘤屬晚期，已侵犯子宮和網膜組織；另1例術前并未發現包塊，只為進一步確診行腹腔鏡探查，術中發現一側附件為無性細胞瘤。所以，目前主張盡早切除雙側性腺以防惡變。SCHELLHAS3復習文獻后報道，在性腺發育不良25例病人中，有15例染色體組型46，XY者惡變為無性細胞瘤。有研究表明，病人于青春期后年齡越大，惡變機會越多4。因此，一旦確診，宜及早切除雙側性腺，即使是條索狀性腺亦應切除。目前，對46,XY單純性腺發育不全的治療主張采用性激素替代治療，到達青春期后，應給予周期性雌-孕激素替代治療以促進女性第二性征的發育或月經來潮，并預防骨質疏松。對其發育不良性腺主張及早手術切除。孫愛軍等5行腹腔鏡下性腺切除術17例，取得滿意效果。腹腔鏡可代替剖腹探查行性腺探查、性腺活檢、切除有惡變可能的性腺等。另外，已有XY單純性腺發育不全病人通過供卵和體外胚胎移植（試管嬰兒）成功妊娠的報道6。CHEN等7報道1例XY單純性腺發育不全病人切除雙側性腺后，行雌-孕激素替代治療，應用供卵及胚胎移植成功獲得足月雙胞胎?？梢姡g中預防性切除雙側性腺，保留子宮，術后行周期性雌-孕激素替代療法，借助先進的輔助生殖技術，此類病人有望獲得生育。【參考文獻】1郁琦,鹿卿,孫愛軍,等.XY單純性腺發育不全10例分析J.中國實用婦科與產科雜志,2006,22(9):685-687.2COUTINAS,HAMYA,FONDEVILLAM,etal.Pure46XYgonadaldysgenesisJ.JGyneeolObstetBiolReprod,1996,25(8):792-796.3SCHELLHASHF.Malignantpotentia