危重癥醫學區域性綜合主動型新生兒轉運網絡組織的應用研究孔祥永高昕尹曉娟洪小楊方煥生王自珍李愛華羅分平封志純DOI:10.3760/cma.j.issn.0578-1310.2010.01.002基金項目：首都發展基金資助（2005-3044)作者單位：100700北京軍區總醫院附屬八一兒童醫院新生兒科通信作者：封志純（Email:Z）摘要：目的探討我院建立首都區域性綜合主動型新生兒轉運網絡（ANTN）組織在提高新生兒救治水平中的作用以及中心NICU建設在ANTN中的重要性。方法用回顧性統計學分析的方法，分析我院在建設ANTN過程中網絡管理方法和分析有關網絡建設效果的新生兒資料。結果新生兒轉運網絡規模逐漸擴大，網絡醫院由早期階段（2004年7月至2006年6月）的19家增加到成熟階段（2006年7月至2008年5月）的93家，轉運患兒數由587例增加到2797例；新生兒轉運成功率成熟階段較早期階段明顯增高（2=21.69，P0.001）；在成熟階段出現低體溫、低血糖、高血糖以及明顯酸中毒的例數明顯降低（P分別0.01、0.05、0.01和0.05）。新生兒病死率明顯降低，治愈率明顯增高（2值分別為8.23和7.66；P均0.01）；中心NICU的規模明顯擴大，轉運的早產兒的比例，特別是胎齡小于32周小早產的比例以及低出生體重兒人數成熟階段較初級階段明顯增多（P均0.05），新生兒窒息及RDS的發生率明顯降低（P0.05，P0.01）；提高了早產兒、新生兒窒息以及吸入綜合征的治愈率（P均0.05）。結論ANTN可以提高各級NICU的整體實力，對減低新生兒病死率至關重要；中心NICU具有專業的醫護人員、科學的救治流程、豐富的臨床實踐經驗及先進的設備，在ANTN中起主導作用。【關鍵詞】嬰兒，新生；病人轉送；重癥監護病房，新生兒EstablishmentofregionalactiveneonataltransportnetworkKONGXiang-yong,GAOXin,YINXiao-juan,HONGXiao-yang,FANGHuan-sheng,WANGZi-zhen,LIAi-hua,LUOFen-ping,FENGZhi-chun.DepartmentofNeonatalIntensiveCareUnit,BayiChildrensHospitalAffiliatedtotheBeijingMilitaryCommandGeneralHospital,thePeoplesLiberationArmy,Beijing100700,ChinaCorrespondingauthor:FENGZhi-chun(Email:)Abstract:ObjectivesToevaluatetheclinicalfunctionandsignificanceofestablishingaregionalactiveneonataltransportnetwork(ANTN)inBeijing.MethodsTheauthorsretrospectivelystudiedintensivecareandtheroleofANTNsysteminmanagementofcriticallyillneonatesandcomparedtheoutcomeofnewborninfantstransportedtoourNICUbeforeandafterweestablishedstandardizedNICUandANTNsystem(phase1:July2004toJune2006vsphase2:July2006toMay2008).ResultsThenumberofneonataltransportsignificantlyincreasedfrom587duringphase1to2797duringphase2.Successrateoftransportandthetotalcurerateinphase2were97.85%and91.99%respectively,whichweresignificantlyhigherthanthoseinphase1(94.36%and88.69%,respectively,p0.01).Theneonatalmortalitysignificantlydecreasedinphase2comparedwiththatinphase1(2.29%vs4.31%,p0.01).ThecapacityofourNICUwasenlargedfollowingthedevelopmentofANTN.Thereare200bedsforlevel3infantsinphase2,buttherewereonly20bedsinphase1.Significantlylesspatientsinthephase2hadhypothermia,acidosisandthebloodglucoseinstabilitythanthoseinphase1（P0.01,0.05,0.01and0.05,respectively）.TheproportionofpreterminfantstransportedtoourNICUwerehigherinphase2comparedwiththatinphase1,especiallyinfantswhosegestationalagewasbelow32weeks.Theproportionsofasphyxiaandrespiratorydistresssyndromewerelowerinphase2thanthatinphase1,butthetotalcureratesofthesetwodiseaseshadnosignificantchangesbetweenthetwophases.ThemostimportantfindingwasthattheimprovementofoutcomeofprematureinfantsandthosewithasphyxiaandaspirationsyndromewasnotedfollowingthedevelopmentofANTN.ConclusionEstablishingregionalANTNforatertiaryhospitalisveryimportanttoelevatethetotallevelinmanagementofcriticallyillnewborninfants.Itplaysaveryimportantroleinreducingmortalityandimprovingtotaloutcomesofnewborninfants.TherearestillsomeproblemsremainedtosolveafterfouryearspracticeinordertooptimizetheANTNtomeetneedsofthedevelopmentofneonatology.【Keywords】Infant,Newborn；TransportationofPatients；IntensiveCareUnits,Neonatal；照日審改，2009-10-26綜合主動型新生兒轉運網絡（ActiveneonataltransportnetworkANTN）是指由三級NICU中心向各網絡基層醫院提供轉運救治、技術培訓及科研協作相結合、產后高危新生兒轉運及宮內轉運一體化的全方位、全過程的綜合轉運網絡組織1-2。2004年7月，我院參照珠江三角洲地區ANTN的運作模式（珠江模式），在北京地區建立了以我院NICU為中心的區域性新生兒轉運網絡，至2008年5月運作近4年。為探討中心NICU建設在ANTN中的重要性以及建立ANTN在提高新生兒救治水平中的作用，現總結分析如下。資料與方法1.ANTN組織、設備、技術、NICU建設及運作模式均參照珠江三角洲新生兒轉運網絡的“珠江模式”。以我院規范的NICU啟用作為時間截點，分為早期和成熟兩個階段，對兩階段的轉運和新生兒資料進行比較。具體特征如下：（1）早期階段：2004年7月至2006年6月，主要開展危重新生兒的轉運服務，以由基層醫院直接送來患兒的被動轉運和從基層醫院接回患兒的主動轉運相并存的模式。NICU有床位20張，由原兒科病房簡易改裝而成，轉運車輛以醫院救護車和120救護車為主。（2）成熟階段：2006年7月至2008年5月，以現代化的NICU啟用為標志。在第三級NICU中心建立了現代化新生兒監護病房，配備有完善的現代化的新生兒監護治療設備。如德國Drger公司監護吊塔，德國進口Stephan系列呼吸機，包括轉運呼吸機；Philip監護儀，fisherpaykel遠紅外線搶救臺，美國Retcame型小兒眼底成像系統以及北京現代瑞風牌新生兒轉運救護車等設備。開辟了高危新生兒入院的快速綠色通道，建立健全了一整套科學的醫療、護理及管理程序和常規，在醫院規模、條件、技術上都能完全符合發達國家三級NICU的建設指南。1.轉運及新生兒資料：2004年7月至2008年5月期間我院NICU所有患兒轉運日志及住院病歷。疾病診斷參照nelsonTextbookofPediatrics3和實用新生兒學4。2.轉運標準：目前國內還沒有較統一的危重新生兒轉運標準，我們參照原珠江模式的經驗制定標準如下：早產兒或小于胎齡兒，特別是胎齡34w或出生體重2000g；出生時窒息；需要呼吸支持；產前診斷先天性心臟病或懷疑心臟問題疾病；懷疑外科疾病；重度黃疸；出生缺陷；感染或敗血癥；母親合并癥，如胎膜早破、胎盤早剝、重度妊高癥及母親糖尿病等；其它，如低血糖、喂養困難及家屬有轉院意向者。3.主要搶救措施：轉運前充分評價患兒病情，采取各種必要穩定措施使患兒盡可能的達到最佳穩定狀態，具體包括：清理呼吸道和留置胃管，必要時行氣管插管；建立靜脈通路；氧療；監護生命體征，對低血糖、驚厥及休克等情況要給予相應的處理，盡可能的使病情穩定后再轉運。轉運途中：將患兒置于轉運暖箱中保暖，鎖定轉運暖箱的箱輪，以減少途中顛簸對患兒腦部血流的影響；注意體位，防止嘔吐或誤吸；接通監護儀，如已氣管插管，需機械通氣，應注意防止脫管和氣胸等并發癥等。4.轉運效果分析：網絡規模，包括網絡醫院總數量及級別，轉運的范圍，轉運患兒數量以及主要病種；NICU級別參照文獻5分為一級：NICU可以提供一般病情新生兒的監護，但僅能提供吸氧等支持措施；二級：NICU可以提供中度病情新生兒的監護，可使用CPAP進行呼吸支持，但不能進行長時間機械通氣；三級：NICU可以進行長時間新生兒機械通氣及復雜兒童外科包括心臟外科手術等。轉運途中主要支持和監護措施，如機械通氣、CPAP、吸氧和使用血管活性藥物等；轉運效果：短期效果主要以體溫、血糖、動脈血氣pH值及危重新生兒評分來評估，診斷標準參照文獻3-4；轉運成功率以成功到達我院NICU，12h內病情穩定（新生兒危重病例評分90）為標準；長期效果評估包括新生兒治愈率（即達到臨床治愈標準出院的患兒總數占NICU收治總人數的百分比，不包括因經濟等原因自動出院的患兒）、各主要病種治愈率以及轉運網絡中心新生兒病死率（%）（即在院患兒死亡人數和自動放棄后死亡人數之和占NICU收治總人數的百分比）。5.資料統計分析：采用SPSS16.0統計軟件進行分析。以兩階段的資料作對比，計數資料的比較采用2檢驗，計量資料的比較采用t檢驗，以p0.05）。3.轉運途中的主要支持治療措施：表3列出了轉運途中需要輔助通氣和其它一些支持措施的新生兒的數量和占轉運總人數的百分比。在成熟階段，轉運途中需要機械通氣新生兒所占的比例較早期階段明顯增多（7.8%vs12.8%，2=11.515p0.01）；而需要CPAP治療及需要吸氧的新生兒（除外機械通氣和CPAP治療的新生兒數）的比例、必須在轉運途中需要應用血管活性藥物、監測血氧飽和度和血壓的新生兒比例，兩組比較均無顯著性差異。表3兩階段轉運途中主要支持治療和監護措施觀察治療措施例數及率（）p值早期階段（n567）成熟階段（n2797）機械通氣病人數（）44(7.8)359(12.8)0.001CPAP治療（）57(10.1)260(9.3)0.574吸氧（）279(49.2)1449(51.8)0.259血管活性藥物（）16(2,8)73(2.6)0.774需監測血氧飽和度（）401(70.7)1909(68.3)0.247需監測血壓（）38(6.7)165(5.9)0.4644.轉運效果：（1）短期轉運效果評估：從表4列出的結果可以看出，成熟階段的短期轉運效果明顯優于早期階段，出現低體溫、血糖異常以及明顯酸中毒率明顯降低。表4轉運至中心NICU時患兒的病情評估體溫()血糖(mmol/L)pH值階段例數5早期階段（%）567149（26.3）14（2.5）91（16.0）83（14.6）367（64.7）11（1.9）成熟階段（%）2797532（19.0）89（3.2）361（12.9）277（9.9）1650（59.0）61（2.2）2值6.9020.8074.00311.8736.4580.131p值0.009a0.3690.045a0.001a0.011a0.718注：aP0.001（2）新生兒轉運成功率及轉運長期效果評估：未出現途中死亡，和早期階段相比，成熟階段轉運成功率明顯提高；新生兒病死率明顯降低，治愈率明顯增高（表5）。表5兩階段轉運新生兒的長期效果階段轉運成效治療轉歸數及率（）總例數成功數及率（）治療總例數治愈病死早期階段567535(94.36)681604(88.69)29(4.26)成熟階段27972737(97.85)31042855(91.98)71(2.29)2值21.69a7.66a8.23a注：aP0.001（3）中心NICU兩階段所轉運病人主要病種分布及其治愈率，由表6所示，在成熟階段，早產兒特別是胎齡小于32周的小早產兒以及低出生體重兒所占的比例較早期明顯增多；新生兒窒息（輕、重）、消化道出血以及RDS的發生率明顯降低，但是顱內出血及HIE的發生率降低不明顯。在治療效果方面，早產兒的治愈率、新生兒窒息、敗血癥以及吸入綜合征的治愈率在成熟階段明顯增高。而HIE、顱內出血以及先天性心臟病等疾病的治愈率兩組比較無顯著差異。表6我院NICU兩階段轉運病人主要病種及治愈率發生數及率（）治愈數及率（）病種早期階段（n681）成熟階段（n3104）P值早期階段成熟階段P值早產兒273(40.1)1670(53.8)0.001a257(94.1)1623(97.2)0.008a28周6(0.9)33(1.1)0.4364(66.7)27(81.8)0.56332周51(7.5)337(10.9)0.009a45(87.4)317(94.1)0.042a低出生體重兒205(30.1)1193(38.4)0.001a194(94.5)1152(96.6)0.0971.0kg4(0.6)39(1.3)0.1361(25.0)30(76.9)0.027a1.5kg24(3.5)159(5.1)0.07820(83.3)139(87.4)0.527窒息151(22.2)442(14.2)0.001a138(91.2)424(95.9)0.031a重度窒息40(5.9)111(3.6)0.006a30(75.0)99(89.2)0.029aRDS65(9.5)219(7.1)0.026a62(89.2)209(95.4)0.064吸入綜合征104(15.3)427(13.8)0.30399(95.5)425(99.5)0.004aHIE/顱內出血82(12.0)434(14.0)0.18175(91.7)415(95.6)0.114敗血癥34(5.0)105(3.4)0.043*31(91.2)99(94.3)0.688先天性心臟病16(2.3)74(2.4)0.97512(76.3)59(79.7)0.738消化道出血22(3.2)24(0.8)0.00120(90.5)21(87.5)0.77ABO溶血34(5.0)145(4.7)0.72134(100.0)145(100.0)1.000ROP4(1.5)81(4.9)0.011*4(100.0)81(100.0)1.000注：指血培養陽性率；為好轉率,不包括自動出院的患兒；占所有早產兒的百分比。ap0.05討論新生兒死亡率已成為全球密切關注的主要問題，全球每年將近有四百萬新生兒死亡，尤其是在發展中國家，新生兒死亡率更高6。在上世紀80年代，Hood等7發現在沒有專業新生兒轉運隊伍情況下，將危重新生兒轉運至NICU，其死亡率要高出60%。在我國,嬰兒死亡率中新生兒占79.24%8,由于地理位置、技術設備力量等差異，目前大多數危重新生兒需要轉運至三級NICU中心進一步診斷治療，建立適應我國國情的新生兒轉運網絡并完善其模式非常迫切。目前國內新生兒轉運系統與發達國家相比仍存在較大差距9，國內報道,由于不當轉運使危重新生兒低體溫的發生率50.00%,死亡率24.22%,嚴重神經系統后遺癥高達27.47%10。為確保新生兒急救轉運有較大的安全有效性，并為后續治療提供保障體系，在2004年我院參照廣東珠江三角洲地區ANTN的運作模式，在北京地區建立了區域性新生兒轉運網絡組織，以2006年7月NICU啟用為標志，ANTN體系由早期階段發展到成熟階段，規模逐漸擴大，截止到2008年近4年的運作共轉運新生兒3000余例，無1例途中死亡，促進了區域內新生兒學科的發展。進入ANTN的醫院總數增多，NICU發展至32家，占網絡醫院總數量的34.4%，其中三級NICU的數量占整個NICU的50%以上；相當一部分NICU已經建立起所管轄范圍內的小區域性的ANTN。說明：ANTN工作穩定發展，在為危重新生兒提供醫療服務的同時，也逐步增進了醫療行業和群眾對新生兒專業的認識，從而帶動了整個區域新生兒醫學專業的進步，為將來進一步開展雙程轉運奠定了基礎。目前普遍認為危重新生兒轉運系統包括現場急救、路途轉運和NICU三大部分1.9。我們的研究證明，成熟的ANTN系統可以更有效地在這三個關鍵部分全面提高轉運質量，擴大了轉運工作的內容、空間和時間,可以從全圍產期的各個環節和技術上提高網絡總體質量。本組資料顯示，成熟階段轉運至NICU中心的新生兒中發生低體溫、酸中毒和血糖紊亂患兒的比例明顯下降，這些問題往往是危重新生兒轉運過程中容易發生的問題6.10；轉運途中需要機械通氣的患兒比例及早產兒的比例明顯增加，說明轉運的危重患兒的比例增高，轉運的病種質量越來越高，而轉運成功率卻明顯提高,均提示ANTN成熟運作增加了轉運的穩定性和有效性，能保證危重患兒在轉運途中的安全。另一方面，NICU是ANTN中最關鍵的環節，各級NICU是危重患兒后續治療的保障。中心NICU承擔著區域性ANTN中新生兒危重癥救治的技術、培訓和科研的義務，是為整個ANTN提供強有力的技術支持的基地和后盾，其規模、設備、技術實力以及科學規范管理均起到強化轉運網絡組織的作用，對提高危重新生兒的救治水平、降低新生兒死亡率起關鍵性作用1.5。2006年7月以來，我院建立了現代化的早產兒NICU和足月兒NICU病房，使病房規模、儀器設備及人員配置上均有明顯擴大、改進和優化，管理上更加科學規范。從資料可以看出在成熟階段雖然轉運至我院NICU的危重病人數量增多，但新生兒病死率從4.31%降低到2.29%，早產兒、超低出生體重兒以及新生兒重度窒息等危重疾病的臨床治愈率較前階段明顯提高，接近發達國家水平，這得益于ANTN的進步、轉運質量的提高和NICU的發展，特別是中心NICU的整體技術水平提高；得益于中心NICU規范化管理和科學診療方案的建立以及在網絡內甚至區域內的不斷推廣11-.13。因此，中心NICU在ANTN中有利于加強危重新生兒轉運的組織建設和提高救治效果，有利于充分保證新生兒轉運質量進步提高、網絡穩步發展及相互促進的良性循環，有利于達到最大限度降低新生兒死亡率的目的。盡管，本ANTN的發展和成績顯著，但我們已經看到其在結構、形式和內容方面還有很多需要改進之處。其普及范圍尚小，僅限于北京周邊地區；其影響力還有待于進一步擴大，部分國內同行對ANTN模式的認識還不夠；中心NICU還應發揮其更大的作用，幫助和帶動網絡內各級NICU的發展；長期預后還有待于隨訪，在降低新生兒死亡率的同時，進一步降低其致殘率。另外我們開展的宮內轉運的比例還較少（2.22%）,有研究表明開展宮內轉運，將高危產婦轉運至三級圍產醫學中心可能是有效降低新生兒HIE或顱內出血的發生率的措施之一11.13-14。參考文獻1封志純，王斌，黃為民等。區域性新生兒轉運網絡幾種模式比較.中華圍產醫學雜志,2000，3：127-128.2KempleyST,SinhaAK,ThamesRegionalPerinatalGroup.CensusofneonataltransfersinLondonandtheSouthEastofEngland.ArchDisChildFetalNeonatalEd,2004,89:F521-526.3BehrmanRE,KleigmanRM,JensonHB.Nelsontextbookofpediatrics.17thed.Philadephia：Saunders，2004.249-602.4金漢珍，黃德珉，官希吉，主編.實用新生兒學，3版.北京：人民衛生出版社，20033-781.5PhibbsCS,BakerLC,CaugheyAB,etal.LevelandVolumeofNeonatalIntensiveCareandMortalityinVery-Low-Birth-WeightInfants.NEnglJMed，2007，356:2165-2175.6LawnJE,CousensS,ZupanJ，etal.LancetNeonatalSurvivalStee