難治性高血壓,1,定義,難治（頑固）性高血壓 resistant hypertension,RH 在改善生活方式的基礎上，應用了合理可耐受的足量3種降壓藥物（包括利尿劑）治療1月血壓仍未達標，或服用4種降壓藥物血壓才能有效控制，稱為RH。 難治性高血壓特點： 1.生活方式改善是基礎； 2.藥物合理、足量、足時； 3.不同作用機制的降壓藥物合理聯合； 4.血壓達標（診室/自測/ABPM）。,2,流行病學,據推算RH在高血壓患者中，患病率5-30%。 難治性高血壓中以原發性高血壓為主；但繼發性高血壓大多表現為難治性高血壓。,3,病因及病理生理學機制,難治性高血壓,RAAS系統：腎素-血管緊張素-醛固酮系統（Renin-angiotensin-aldosterone System）,4,常用的三種血壓測量方法：,RH診斷,ABPM：動態血壓監測(Ambulatory Blood Pressure Monitoring),5,血壓測量,診室血壓測量：坐位、非同日測量3次以上血壓，血壓未達標時需同時建議測量雙側上臂血壓，當兩側血壓相差20mmHg以上時，建議增加雙側下肢血壓的測量。,6,家庭自測血壓 建議新診斷的高血壓患者連續2周、血壓波動明顯的患者連續3-7天，早晚2次（早在晨起服藥前測定，晚在晨起服藥后至少12小時或睡前測定）進行家庭自測血壓，每次測量3遍，計算最接近的2次血壓的平均值。 家庭自測血壓135/85mmHg可診斷為高血壓。 不適宜進行家庭自測血壓的人群：情緒障礙和焦慮患者。,血壓測量,7,24小時動態血壓監測（ABPM） 目的：了解全天血壓的波動以及增高的程度，排除假性高血壓。 高血壓的診斷標準：全天（24小時）130/80mmHg，白晝135/85mmHg，夜間120/70mmHg，全天24小時監測的有效次數達85以上為有效檢測。 不適宜人群：肥胖者臂圍40cm，嚴重失眠，長期夜班者。,血壓測量,8,診斷治療流程圖,9,識別假性RH,影響血壓藥物,10,影響降壓效果的藥物,11,篩查RH中繼發性病因,篩查繼發性高血壓,12,1）睡眠呼吸暫停綜合癥（OSAS） 2）腎實質性高血壓 3）腎血管性高血壓 4）原發性醛固酮增多癥 5）嗜鉻細胞瘤 6）庫欣綜合征 7）主動脈縮窄 8）甲亢 9）顱內腫瘤,RH中繼發性病因,OSAS：obstructive sleep apnea syndrome,13,提示繼發高血壓線索,1）年輕人高血壓：年齡30歲，無肥胖; 2）突發高血壓; 3）惡性高血壓; 4）血壓控制后，又突然惡化; 5）嚴重難治性高血壓; 6）有其它提示繼發性高血壓的線索。 繼發性高血壓特點：一般血壓較高（160/100毫米汞柱以上）；多數難治。,14,RH中繼發性高血壓的鑒別,鑒別繼發性高血壓常用的基本檢查 血常規、尿常規、血電解質、血肌酐、血糖、血脂、24小時尿鈉、鉀，以及頸動脈超聲、心臟超聲、腎臟超聲和眼底檢查等，記錄身高、體重計算體重指數（BMI）、按照MDRD公式計算估算的腎小平濾過率（eGFR）,15,RH中繼發性高血壓的鑒別,主要專科檢查 腎動脈超聲和CTA；睡眠呼吸監測；腎上腺CT，血漿醛固酮/腎素及其比值的測定，醛固酮抑制或激發試驗；血、尿兒茶酚胺測定以及131碘MIBG閃爍掃描示蹤；皮質醇節律和地塞米松抑制試驗,16,RH的治療,RH的治療,未達標,17,難治性高血壓治療策略,運動、飲食、減肥、戒煙、限鹽、限酒,個體化、多靶點,腎動脈交感神經射頻消融術（RND）,18,矯治不良生活方式,1）減輕體重；2）限鹽，建議食鹽量6g/d；3）高纖維、低脂飲食；4）增加體力活動，每天進行50最大耗氧量強度的有氧運動至少30分鐘，且每周盡量多的天數進行體力活動；5）適度酒精攝入，建議大多數男性每日不超過2杯（紅酒300ml以內，啤酒600ml左右），女性或較低體重的人減半。 注意心理調節，減輕精神壓力，保持心理平衡。,19,藥物治療,藥物治療原則,20,治療藥物的選擇 對于高腎素及高交感活性：血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）和受體阻滯劑。 對于容量增高及循環RAAS低下：鈣通道阻滯劑（CCB）和利尿劑為主。,藥物治療,21,腎功能不全：對于eGFR30mg/min1.73m2)的患者應采用襻利尿劑，非透析的腎功能不全的患者由于RASI抑制劑的使用或劑量受限，應增加CCB的劑量，甚至將二氫吡啶類與非二氫吡啶類CCB合用。 肥胖患者：增加RASI抑制劑的劑量。 以收縮壓升高為主或老年：增加CCB加量。,藥物治療,22,推薦三藥聯合方案：RASI抑制劑CCB噻嗪類利尿劑 第4種選擇：螺內酯（需要評估腎功能和潛在高血鉀的風險），或聯合受體阻滯劑、-受體阻滯劑或受體阻滯劑。 第5種降壓藥物的選擇：可樂定、利血平等中樞神經抑制藥物,藥物治療,23,藥物治療,24,藥物治療,25,26,治療依從性評估 藥物調整階段每24周隨診1次，通過與患者和家屬交談了解服藥種類、數量、頻率和時間，并根據每次處方的藥量和患者取藥的頻率計算服藥依從性。耐心聽取患者對用藥方案的意見并予以針對性的調整是提高治療依從性的有效方法。服用受體阻滯劑者通過測定心率、服用受體阻滯劑者測定立位時血壓變化、服用利尿劑者觀察血尿酸、血鉀的變化等均有助于判斷服藥的依從性情況。,藥物治療,27,由于RH患者心血管風險明顯增加，控制血壓是治療的重要環節和目標。RH患者在進行規范合理的強化治療干預后，仍有部分患者的血壓控制不滿意。近年，以腎動脈交感神經消融術（RDN）為代表的介入性治療逐漸引起人們的關注，有望成為藥物治療控制不良的RH患者的一種新的治療方法。,有創介入治療,28,腎動脈交感神經消融術（RDN）,由于腎交感神經過度激活是高血壓的發病和維持的重要病理生理基礎，并且腎交感神經纖維進出腎臟絕大部分經腎動脈主干外膜，這一解剖特點決定了RDN可選擇性消融大部分腎交感神經纖維。通過插入腎動脈的射頻導管釋放能量，透過腎動脈的內、中膜，選擇性毀壞外膜的部分腎交感神經纖維，從而達到降低腎交感神經活性的目的。,29,對于臨床上明確判斷為真性RH患者、無法耐受多種降壓藥物聯合治療或治療依從性很差的高血壓患者，在知情同意的情況下可考慮行RDN。,腎動脈交感神經消融術（RDN）,30,RH是一種導致心腦血管疾病進展的高血壓現象，明確的診斷和有效的治療至關重要。 但需要仔細地甄別病因，其中藥物治療劑量不足及不合理、用藥時間不當以及生活方式不良、治療依從性差等均是重要的原因，繼發性高血壓也會導致血壓難以控制。 動態血壓監測及家庭血壓測量對于明確RH患者的血壓水平至關重要，因此需作為