第一臨床醫學院 中醫內科教研室,（腦病科） 何乾超 副教授 2014年11月14日,頭 痛,279,一、概述概念,是指由于外感六淫或內傷雜病致使頭部脈絡拘急或失養，清竅不利所引起的，以自覺頭部疼痛為臨床特征的一種常見病證。 可以單獨出現，亦可發生在多種疾病過程中。,（一）定義,(一)病名 “頭痛”、“首風”、“腦風” 內經 素問風論云：“風氣循風府而上，則為腦風”；“新沐中風，則為首風。” -病位 素問奇病論云：“帝曰：人有病頭痛以歲數不已，此安得之？名曰何病？岐伯曰：當有所犯大寒，內至骨髓，髓者以腦為主，腦逆故令頭痛，齒亦痛，病名曰厥逆。”,（二）病因病機、治療 素問五臟生成篇 “頭痛巔疾，下虛上實，過在足少陰，巨陽，甚則入腎。” 素問舉痛論 “寒氣入經而稽遲，泣而不行，客于脈則氣不通，故猝然而痛。”,一、概述源流,（二）病因病機、治療 張仲景在傷寒論中，分別在太陽、陽明、少陽、厥陰篇中對頭痛進行了論述，并明確指出治法、方藥。 李杲首先將頭痛分為外感頭痛與內傷頭痛，并補充了太陰頭痛和少陰頭痛，為分經用藥奠定了基礎。,一、概述源流,（二）病因病機、治療 李杲蘭室秘藏頭痛門 “太陽頭痛，惡風而脈浮緊，川芎、羌活、獨活、麻黃之類為主；少陽經頭痛，脈弦細，往來寒熱，柴胡為主；陽明頭痛，自汗發熱惡寒，脈浮緩長實者，升麻、葛根、石膏、白芷為主；太陰頭痛，必有痰，蒼術、半夏、南星為主；少陰頭痛，三陰三陽經不流行而足寒氣逆為寒厥，其脈沉細，麻黃附子細辛為主；厥陰頭頂痛者，或吐痰沫厥冷，其脈浮緩，吳茱萸湯主之。”,一、概述源流,（二）病因病機、治療 朱震亨 丹溪心法頭痛 “頭痛多主于痰，痛甚者火多。”“痰與火” 并提出：“如不愈各加引經藥太陽川芎，陽明白芷，少陽柴胡，太陰蒼術，少陰細辛，厥陰吳茱萸。”,一、概述源流,（二）病因病機、治療 證治準繩雜病 “淺而近者名頭痛，深而遠者為頭風。” 醫林改錯血府逐瘀湯所治之癥目 “無表證，無里證，無氣虛、痰飲等證，忽犯忽好，百方不效，用此方一劑而愈。” 倡“瘀血”之說,一、概述源流,西醫學中的偏頭痛、血管性頭痛、緊張性頭痛、三叉神經痛、叢集性頭痛及其他原發性頭痛為主時均可參考本證辨證論治。 一些繼發性頭痛亦可參考。,一、概述范圍,二、病因病機外感性頭痛,“巔高之上，惟風可到” 風為“六淫之首”、“百病之長”,風,風寒,風熱,風濕,清陽受阻，氣血不暢,上犯清空 壅滯不暢,蒙蔽清竅,外感頭痛,陰邪傷陽,經脈拘急,1、感受外邪,起居不慎,二、病因病機內傷性頭痛,陰損及陽，腎陽虧虛，清陽不展,情志失調,肝失疏泄,氣郁化火上擾清竅,飲食勞倦體虛久病,腎陰虧虛,痰濁中阻，清陽不升濁陰不降，蒙蔽清竅,氣血虧虛，腦脈失養,先天不足房事不節,髓海空虛，腦失濡養,內傷頭痛,脾失健運,腎精虧虛,耗傷陰血肝腎虧虛,氣血乏源,2、內傷勞損,二、病因病機內傷性頭痛,久病入絡 頭部外傷,氣滯血瘀 腦脈不通,不通則痛,3、瘀血阻絡,二、病因病機病機,病位 在腦，與肝、脾、腎關系最為密切。 病因 外感與內傷。 病性 有虛有實，或虛實夾雜。 基本病機 不通則痛，不榮則痛 。,三、診斷診斷依據,1、主要依據：以頭部疼痛為主，或前額、額頂、巔頂、 頂枕或全頭部疼痛。 2、疼痛性質：跳痛、刺痛、脹痛、灼痛、昏痛、隱痛。 3、外感頭痛者當兼有外感證候，且起病較急，病程較 短暫；內傷頭痛者有內傷證候，或頭部外傷史，且 起病緩慢，呈反復發作。,三、診斷病證鑒別,真頭痛呈突發性劇烈頭痛，或呈進行性加劇頭痛。常伴噴射性嘔吐，或頸項強直，或偏癱、偏盲、神昏，甚至肢厥、抽搐。,硬膜外血腫,血管畸形,真頭痛與一般頭痛,四、辨證論治辨證要點,1、辨外感與內傷 外感頭痛起病較急，病程短，頭痛較劇 烈，常伴外邪犯肺衛之證； 內傷頭痛起病緩慢，病程較長，常反復 發作，時輕時重。并當分辨氣虛、血虛、腎 虛、肝陽、痰濁、瘀血之異，疼痛性質有異。,四、辨證論治辨證要點,2、辨頭痛部位 太陽多在頭后部，下連于項； 陽明多在前額及眉棱等處； 少陽多在頭兩側，并連及耳部； 厥陰則在巔頂部位，或連于目系。,四、辨證論治辨證要點,3、辨疼痛性質 風寒頭痛劇烈而連項背； 風熱頭脹痛如裂； 風濕頭痛如裹； 痰濕頭痛而昏蒙； 肝陽頭痛而脹； 瘀血頭刺痛而部位固定； 虛者頭隱痛，或空痛。,外感-屬實證 祛風為主，兼散寒、清熱、祛濕。 內傷-虛證或虛實夾雜 虛者補之補養氣血或益腎填精； 實者瀉之化痰、祛瘀、平肝； 虛實夾雜兼顧并治。,四、辨證論治治療原則,四、辨證論治治療原則,太陽頭痛羌活、蔓荊子、川芎； 陽明頭痛葛根、白芷、知母； 少陽頭痛柴胡、黃芩、川芎； 厥陰頭痛藁本、吳茱萸； 太陰頭痛蒼術； 少陰頭痛細辛。,重視引經藥：,四、辨證論治分證論治,1、風寒頭痛 癥狀：頭痛連及項背，常伴拘急收縮感，常 喜裹頭，或伴惡風寒，遇風尤劇，口淡不渴。 舌質淡紅，苔薄白，脈浮緊。 證機概要：風寒外襲，上犯頭部，凝滯經脈。,（一）外感頭痛,治法：疏風散寒止痛 方藥：川芎茶調散 川芎散少陽之風。 荊芥內行肝膽，外散風寒，辛香走竄。 薄荷辛香，清利頭目。 羌活、防風散太陽風邪。 白芷散陽明風。 細辛宣邪達竅。 甘草和藥緩急。 細茶清上降下。,四、辨證論治分證論治,惡寒明顯加麻黃、桂枝、制川烏溫經散寒。 寒邪侵犯厥陰經巔頂疼痛，干嘔、吐涎沫，甚則 四肢厥冷，苔白，脈弦，吳茱萸湯去人參，加藁本、 川芎、細辛、半夏以祛風散寒。 寒邪客于少陰經頭痛，背寒、足寒氣逆，苔白，脈沉細，麻黃附子細辛湯加白芷、川芎以溫經止痛。,四、辨證論治分證論治,臨床應用,2、風熱頭痛 癥狀：頭痛而脹，甚則如裂。發熱惡風，面紅目赤，口 渴喜飲，大便秘結，小便黃赤。 舌邊尖紅，苔薄黃，浮數。 證機概要：風熱外襲，上擾清竅，竅絡失和。,四、辨證論治分證論治,治法：疏風清熱和絡 方藥：芎芷石膏湯加減,四、辨證論治分證論治,黃芩、石膏清熱和絡； 菊花、桑葉、薄荷散風清熱； 川芎、白芷祛風止痛，寓火郁發之意。 羌活、藁本性辛溫，熱盛者宜祛之。,臨床應用 熱盛傷津口渴欲飲知母、花粉、石斛以生 津止渴； 腑氣不通，便秘加黃連上清丸以通腑泄熱。 鼻流濁涕如膿蒼耳子、辛夷、桑白皮、魚腥草清 熱散風除濕，通利鼻竅。,四、辨證論治分證論治,3、風濕頭痛 癥狀：頭痛如裹，肢體困重，胸悶納呆，大 便或溏。舌質淡紅，苔白膩，脈濡。 證機概要：風濕之邪，上蒙清竅，困遏清陽。,四、辨證論治分證論治,治法：祛風勝濕通竅。 方藥：羌活勝濕湯加減。 羌活、獨活、防風祛風勝濕 ； 藁本、川芎、蔓荊子清竅止痛； 甘草助諸藥辛甘發散。,四、辨證論治分證論治,胸悶不舒蒼術、厚樸、陳皮行氣燥濕寬胸 。 惡心嘔吐生姜、半夏、藿香降逆止嘔 。 納呆神曲、麥芽消食健胃。 小便不利薏苡仁、淡竹葉淡滲利濕。 頭痛而脹，身熱汗出，心煩口渴，胸悶欲嘔黃 連香薷飲加藿香、佩蘭、蔓荊子、荷葉、扁豆花等 清暑化濕。,四、辨證論治分證論治,臨床應用,1、肝陽頭痛 癥狀：頭脹痛而眩，兩側為重，心煩易 怒，失眠多夢，面紅口苦，或脅痛。 舌質紅，苔薄黃，脈弦數。 證機概要：肝失條達，氣郁化火，陽亢 風動。,四、辨證論治分證論治,（二）內傷頭痛,治法：平肝潛陽熄風。 方藥：天麻鉤藤飲加減。 天麻、鉤藤、石決明平肝潛陽 黃芩、山梔清肝火 牛膝、杜仲、桑寄生補肝腎 夜交藤、茯神養心安神 益母草活血調血,四、辨證論治分證論治,四、辨證論治分證論治,腰膝酸軟，頭暈目澀，視物不明，遇勞加重,生地黃、白芍、女貞子、首烏、枸杞子、石斛,臨床應用,頭痛劇烈，口苦目赤，尿黃便秘,龍膽草、大黃、夏枯草、僵蠶,清肝瀉火,滋補肝腎 平肝潛陽,癥狀：頭痛隱隱，時時昏暈，遇勞加重，神疲乏力，心悸失眠，面色少華。 舌質淡，苔薄白，脈細弱。 證機概要：營血不足，不能上榮，竅絡失養。,2、血虛頭痛,四、辨證論治分證論治,治法：滋陰養血，和絡止痛。 方藥：加味四物湯。 生地黃、當歸、白芍滋陰養血 蔓荊子、川芎、菊花、黃芩清頭目以止痛 甘草調和諸藥,四、辨證論治分證論治,臨床應用 神疲乏力，氣短懶言（氣虛）黨參、黃芪、 白術； 心煩不寐，多夢（肝血不足）酸棗仁、珍珠母。 陰血虧虛，肝陽上亢天麻、鉤藤、石決明等。,四、辨證論治分證論治,3、氣虛頭痛 主癥：頭痛隱隱，時發時止，遇勞加重，納呆，神疲乏力，氣短懶言。 舌質淡，苔薄白，脈細弱。 證機概要：脾胃虛弱，中氣不足，清陽不升，腦失所養。,四、辨證論治分證論治,治法：健脾益氣升清。 方藥：益氣聰明湯加減。 黃芪、人參、甘草健脾益氣，旺盛生化之源； 升麻、葛根引清氣上升； 蔓荊子、白芍養血祛風止痛。,健脾 益氣升清 止痛 標本兼顧,四、辨證論治分證論治,氣血兩虛，頭痛綿綿不休，心悸怔忡，失眠熟地、阿膠、何首烏或人參養營湯加減。 頭痛畏寒炮附子、益智仁、蔥白溫陽通絡。,臨床應用,四、辨證論治分證論治,4、腎虛頭痛 癥狀：頭痛而空，腰膝酸軟，眩暈耳鳴，遺精 帶下，神疲乏力。 舌質紅，少苔，脈細無力。 證機概要：腎精虧虛，髓海不足，腦竅失榮。,四、辨證論治分證論治,舌紅少苔,舌淡胖苔薄白邊有齒印,治法：養陰補腎，填精生髓。 方藥：大補元煎。 熟地、枸杞子、淮山、山萸肉補腎填 精； 人參、當歸、炙甘草益氣養血； 杜仲益腎壯腰。,四、辨證論治分證論治,臨床應用 腎陽不足選用右歸丸或金貴腎氣丸加減 以溫補腎陽； 腎陰虛火旺去人參，加女貞子、旱蓮草、 何首烏、知母、黃柏等以滋陰瀉火，或用 知柏地黃丸。,四、辨證論治分證論治,5、痰濁頭痛 癥狀：頭痛昏蒙，胸脘痞悶，納呆嘔惡。 舌質淡紅，苔白膩，脈滑或弦滑。 證機概要：脾失健運，痰濕中阻，上蒙清竅。,四、辨證論治分證論治,治法：健脾燥濕，化痰熄風。 方藥：半夏白術天麻湯。 半夏、茯苓、陳皮、白術、生姜燥濕化痰， 降逆止嘔； 天麻平肝熄風，為治頭痛、眩暈之要藥。,四、辨證論治分證論治,臨床應用 胸脘痞悶，納呆厚樸、枳實、石菖蒲寬胸和中降逆。 口苦，便秘，苔黃膩，舌質紅，苔黃膩，脈滑數黃連、竹茹、枳實、膽南星等，或用黃連溫膽湯，清熱化痰，降逆止痛。,四、辨證論治分證論治,6、瘀血頭痛 癥狀：頭痛經久不愈，痛處固定不移，痛如錐刺， 日輕夜重，或頭部有外傷史。 舌紫暗，或有瘀斑、瘀點，苔薄白，脈細或細澀。 證機概要：瘀血阻竅，絡脈滯澀，不通則痛。,四、辨證論治分證論治,治法：活血化瘀，通竅止痛。 方藥：通竅活血湯加減。 麝香、生姜、蔥白、黃酒溫通竅絡 桃仁、紅花、川芎、赤芍活血化瘀 紅棗健脾益氣,四、辨證論治分證論治,活血化瘀 通竅止痛,臨床應用 神疲乏力，少氣懶言，脈細弱無力黃芪、黨參益氣 以助血運； 頭痛劇烈僵蠶、蜈蚣、地龍等蟲類搜風通絡之品； 頭部畏寒明顯桂枝、細辛、制附子溫經散寒。,四、辨證論治分證論治,五、預后轉歸,外感頭痛表、實；病因以風邪為主，一般病程短，治療較易，預后較好。 內傷頭痛起病較緩，病程較長，病性復雜，虛：氣血陰陽虧虛；實：肝陽、痰濁、瘀血。二者可互相轉化。反復不愈，治療較難。 若頭痛進行性加重，或伴頸項強直、嘔吐、神昏抽搐、或“三偏”癥狀者，為病重。 有并發中風、目盲之慮。,1外感頭痛宜適寒溫，防外感。 2內傷頭痛宜調情志，避情志過激，保持情緒穩定和 樂觀；調飲食，忌過食肥甘厚味，戒煙酒；防過勞，避免 勞欲過度。 3若頭痛劇烈、嘔吐頻頻作相應診療，以防意外。,六、預防調護,1、排除真頭痛起病急，病情危重，預后不佳，可見 于顱高壓者。臨證應辨別病情，明確診斷，積極救治。 2、偏頭痛的特點與治療疼痛暴作，痛勢劇烈，呈反 復發作，與肝陽偏亢相關，治療則以平肝清熱，熄風 通絡為主，選天麻鉤藤飲或羚角鉤藤湯。 3、久痛不愈，頭痛較劇烈搜風通絡之蟲類藥物 ， 如全蝎、蜈蚣、僵蠶、地龍、,七、臨證要點,4、“雷頭風”頭痛如雷鳴，頭面起核。清震湯合 普濟消毒飲祛風除濕、清熱 解毒。 5、久痛重視活血化瘀分清氣滯、氣虛、血虛、血 熱、陽虛血瘀之不同。,七、臨證要點,八、小結,1、本病多以外感情志失調、攝生不當、久病體虛、外傷有關 2、病位在腦，與肝脾腎功能失調有關。 3、外感內傷兩大類 外感頭痛有風寒證（川芎茶調散）、風熱證（芎芷石膏 湯）、風濕證（羌活勝濕湯） 內傷頭痛有肝陽證（天麻鉤藤飲）、氣虛證（益氣聰明湯 ） 血虛證（加味四物湯）、腎虛證（大補元 煎）、痰濁 證（半夏白術天麻湯）、瘀血證（通竅活血湯）。,1、外感頭痛與內傷頭痛的病機、證候特點有何不同？ 2、試述頭痛的辨證要點。 3、外感頭痛和內傷頭痛各證型的癥狀特點、治療方 藥？ 4、根據