河南中醫藥大學一附院 學習匯報,“以人為本”的辦院理念,河南中醫藥大學第一附屬醫院是河南省規模最大、建院最早的一所集醫療、教學、科研、預防、保健、康復為一體的省級綜合性中醫醫院。是全國三級甲等中醫院、全國中藥制劑與劑型改革基地、國家中醫臨床研究基地、國家中醫藥國際合作交流基地，設有博士后科研工作站。 河南中醫藥大學第一附屬醫院人秉承“厚德精業、繼承創新”的院訓，“古今貫通、精醫濟世，方有別、醫無界”的辦院理念，以“病人需求至上，全心全意為人民健康服務”的服務理念，突出中醫特色，堅持社會效益第一，為實現好、維護好、發展好人民群眾的健康而不懈努力！,心內四病區,朱翠玲教授，主任醫師，碩士研究生導師，首屆群眾最滿意的醫生，全國優秀中醫臨床人才，國家級中醫藥科普巡講專家，中華中醫藥學會心病專業委員會常委、河南省中西醫結合學會高血壓專業委員會副主委、河南省康復醫學會心血管分會副主委等學術兼職，河南省衛計委干部保健專家，先后師從多名國醫大師及全國名中醫數名深得真傳。 善于應用中醫藥及中西醫結合的方法治療各種心血管疾病，高血壓、高血脂、動脈硬化、冠心病、心衰、心律失常、心臟神經官能癥等，善于應用經方治療諸多疑難雜癥，臨床經驗豐富。善于體質辨識與調整。,中醫特色治療,心血管專科發揮中醫整體觀念和辨證施治優勢，建立了全國首家心臟康復單元。心臟康復單元科學評估患者心臟運動能力、明確缺血閾值負荷，制定個體化運動處方、外治方案（經穴體外反搏、藥物外敷、耳穴、中頻治療、離子導入、平衡火罐、穴位貼敷、沐足療法、鼻吸療法等）、健康教育處方和膳食食譜，中西藥物和非藥物治療有機結合，為心臟患者提供中西醫結合的多學科綜合治療，形成了中西醫結合三位一體的心臟康復治療新模式。,胸痛中心成立,2014年7月22日，該院心臟中心收到中國胸痛中心正式文件，該院胸痛中心達到全國“胸痛中心”建設標準，通過了該機構認證。該院“胸痛中心”是全國第二批“中國胸痛中心”認證單位，為河南省首家“胸痛中心”，同時也是全國首家中醫院“胸痛中心”。,急性胸痛（acute chest pain）,人群終生發生率 24.6% 心臟性胸痛發病率最高 文獻報道占1/3 其次 胸壁性胸痛 第三 呼吸系統疾病,急性胸痛總體分類,心臟血管源性 胸痛 非心臟血管源性,胃食管源性 膽源性 骨源性 非心臟血管源性 肌源性 腫瘤源性 功能性（官能性）,胸痛的診斷思路,1.病史 2.心電圖 3.體檢 4.化驗 5.X光片 6.彩超 7.多排CT 8.冠脈造影,一、通過病史判斷,1.表淺性疼痛 肌肉源性、神經源性、骨骼源性、皮膚源性 2.內臟性疼痛 （1）心源性 缺血性 非缺血性 ACS AMI 心瓣膜病 心包炎 （2）非心源性 肺源性 主動脈 消化源性,發生形式(來源),反射性 reflect,不確定性 indetermination,區域性 (限局性) topical restrict,部位 location,前胸 prothorax,后背 back,咽部 pharynx,頸部 neck,腹部 abdomen,性質,輕微痛 gently,嚴重痛 severity,時間短 brief,時間長 lasting,放散性 expand,局限性 localization,經常性 constant or frequent,偶發性 abiogenesis,輕微痛 gently,1 胸痛的特點 胸壁疾病引起的胸痛定位明確 局部可有紅腫、觸痛、皮疹、畸形 2 胸痛的性質 肋間神經炎引起胸痛 為陣發性， 針刺樣痛。食道炎引起燒灼樣痛。撕裂樣痛多見于 夾層動脈瘤 3 胸痛的部位 胸骨后疼痛常見于心絞痛。左前 胸痛也可以是心膠痛、心肌梗塞、左側肺炎。胸痛 放射到左肩部多為心絞痛。,4疼痛影響因素 食道疾病-吞咽食物時加劇 胸膜病變-呼吸或咳嗽時加重 胸壁病變-胸廓運動時加重 心血管病變-往往于運動或情緒激動時加重， 休息、含硝酸甘油片后緩解 心臟神經官能癥-運動反而好轉 過度換氣綜合征-用紙袋回吸呼氣后可緩解 脊神經后根病-可因轉身加劇,誘因,多夢失眠 excessive dream or insomnia,發熱 fever,氣候變化 weather change,疲勞 fatigue,情緒波動 mood fluctuate,進食饑餓 eat or hunger,伴發癥,血壓變化 blood pressure change,呼吸困難 dyspnea,面色蒼白 complexion paleness,咯血 emptysis,胸悶、壓氣,伴發癥,發熱 fever,咳嗽 cough,惡心、嘔吐 nausea vomit,返酸、噯氣 return acid,頭暈、目眩 dizzy swimming,深大呼吸 deep breathing,二、心電圖篩選和輔助檢查,1.有缺血改變 急性冠脈綜合征 急性心肌梗死 ST段抬高 非 ST段抬高 胸痛 12h 抗栓、抗缺血治療 危險分層 直接PTCA 抗栓治療 CK-MB正常上限2倍 CK-MB正常上限2倍 或溶栓 冠脈造影 選擇性PTCA 或冠脈搭橋 TnT TnT正常 1周內PTCA或冠脈搭橋,2.無缺血改變 考慮其他疾病 胸片 心臟影像改變 肺部影像改變 縱膈影像改變 其他影像改變 超聲心動圖 CT/血氣分析 CT 心肌病變 肺栓塞 主動脈夾層 胸肋骨折 心瓣膜病 氣胸 腫瘤 肋軟骨炎 心包炎 胸膜炎 帶狀皰疹 心肌炎 腫瘤 食管疾病 心肌病 肺炎 急腹癥,高度懷疑缺血性心臟疾病 急診留觀、復查ECG 4-8h后查心肌標志物 陽性 陰性 負荷試驗陽性 缺血性心臟病,常見胸痛相關疾病： 1、主動脈夾層 （1）臨床表現 疼痛：可位于前胸，并放射至頸、頜、上臂。也可遠端解離疼痛常位于背部或腹部。,（2）輔助檢查 胸片可顯示縱隔增寬 常規二維超聲心動圖可顯示主動脈瓣關閉 不全、心包積液等。 磁共振成像和升主動脈造影，可對主動脈 夾層提供明確診斷，準確率達99。,2、自發性氣胸 自發性氣胸是指不明原因或因肺部疾患導致的肺泡破裂或胸腔臟層胸膜破裂，肺和支氣管內空氣逸入胸膜腔 （并非外傷或人工所引起的壁層胸膜破裂）,（1）自發性氣胸的臨床特點： *急驟發病，可能誘因有咳嗽、噴嚏、屏氣、高喊、大笑、航空和潛水減壓、持重、劇烈運動等 常一側胸痛呈刀割樣或針刺樣 *胸悶、氣短、呼吸困難、刺激性干咳,（2）氣胸的體征常有： 呼吸頻率和心率加快，患側肺部觸診語顫減弱，叩診呈過清音或鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。右側氣胸可出現肝濁音界下移、左側氣胸則心濁音界縮小或消失 （3）胸部X線征象：最有確診價值。,3、急性肺栓塞 （1）發病特點： *急性起病 *持續性胸痛（88%） *吸氣時加重呈胸膜性疼痛 *突發性呼吸困難（80%-90%） 發紺 *咳嗽（50%） 咯血痰（30%） 驚恐（55%） 暈厥（13%）,* 嚴重者暈厥 休克 右心衰竭 猝死 * 可查到栓子來源 （2）輔助檢查：心肌酶、心電圖、血氣分析、X光片、室壁超聲心動圖等即可確診。,3、胃食管反流病 胃內容物反流至遠端食管導致的癥狀和食管粘膜損害 （1）食管炎（占60%） （2）裂孔疝,（1）食管炎 主要表現： 1 反流癥狀（反酸、噯氣） 2 反流物刺激食管引起的癥狀-胸痛 胸骨后燒灼樣痛 平臥時加重 進食物（酸、熱、冷食物）可誘發 3 食管以外的刺激癥狀 4 其他癥狀（惡心、嘔吐等胃腸癥狀） 5 硝酸酯類藥物無效或部分有效；抑酸劑有效,（2）食管裂孔疝,該病疼痛位于胸骨后，于飽餐后坐位或臥位時易發作，疼痛酷似心絞痛，但少餐或餐后立位或行走半小時可免除發作。纖維內窺鏡或食道鋇餐檢查可幫助確診,4、膽心綜合征 膽病發作時伴隨一過性心絞痛，心律失常和心電圖改變。其發病機理與膽道擴張、膽囊高壓，反射性地引起冠脈痙攣有關 臨床表現有： （1）有膽道病史：膽囊炎、膽結石 （2）心絞痛與膽病發作有關，多見于高脂餐后，無恐懼感，可存在心絞痛，持續時間較長，陣發性加劇伴心音減弱,除此以外，一些癌癥、心臟神經官能癥，以及骨性胸痛等疾病均伴隨與疾病相關的癥狀均需鑒別，以免誤診或過度治療。,對胸痛患者診治幾點提示：,1.急性冠脈綜合征與主動脈夾層的診斷與處置,主動脈夾層多出現在高血壓病患者中，撕裂時除胸痛外常合并有不典型ST-T改變和心肌酶（CK增高為主）改變。因此，對于病情較重，懷疑有不典型心肌梗死的患者一定不要盲目溶栓，需進一步排除夾層動脈瘤撕裂。否則，會導致主動脈夾層后出血控制不住，病情急劇惡化。,2.提高肺栓塞的診斷能力,在胸痛患者中，對臨床常見疾病不能解釋的呼吸困難、血氧分壓降低，急性肺動脈高壓除常規心電圖、胸片外， 需查肺CTA、纖維蛋白原、D-二聚體等明確診斷。,3.心絞痛與食道痙攣的鑒別診斷,經驗不多的醫師往往對胸痛患者發作時給予硝酸甘油或鈣離子阻滯劑，患者緩解后便認為是心絞痛發作。食道源性胸痛在癥狀上與心絞痛最接近。常見于彌漫性食管痙攣、胃食管反流性疾病。除需反復詢問病史、觀察發作時心電改變外，必要時做冠狀動脈造影。,4.對肥厚型梗阻性心肌病及心瓣膜病,繼發心肌缺血性胸痛的患者，給予心臟聽診，有心臟雜音的胸痛，結合心電圖改變，早期給予正確的診斷思路是非常重要的。,5.對胸痛患者處置有兩點原則,（1）快速排除最危險、最急的疾病 如 急性心肌梗死、主動脈夾層、肺栓塞、 張力性氣胸 （2）不能明確診斷的胸痛 常規留觀患者6h以上，觀察疾病是否有進一步演變，預防患者出現離院后猝死。,胸痛是一個