1,功能性子宮出血的診治,北京協和醫院 婦產科,2,功血是什么？,非器質性原因，而是由于神經內分泌調節紊亂引起的異常子宮出血,3,功血是月經過多的主要原因,4,功血,對許多女性的生活產生巨大影響. 婦科常見病 占婦科門診病人的10%以上 因為此癥狀就診的人數逐年上升.,我們要重視！,5,癥狀,月經失去正常規律 出血量過多 出血時間延長 不規則陰道流血,任何一種情況,6,月經量多的標準,月經過多的客觀標準是：每月經周期的失血量（ MBL）超過 80ml 月經過多的主觀標準是患者自己認為月經失血量過多 三分之二的患者存在缺鐵性貧血,7,排除這些情況,子宮肌瘤 子宮腺肌病 創傷、血管畸形 炎癥 醫源性 （藥物、IUD） 內膜息肉 妊娠相關,癌前病變或已發生癌變 宮頸病變 全身疾?。海ㄑ翰?、內分泌疾病、免疫?。?8,正常人的月經如何止血？,中樞-下丘腦-垂體-卵巢軸的周期調控 子宮內膜局部因素 全身止血功能,9,下丘腦,垂體促性腺激素釋放激素,垂體,促性腺激素,孕激素,雌激素,中樞皮層,生殖內分泌軸,？,FSH,LH,GnRH,10,中樞-下丘腦-垂體-卵巢軸調節失控,GnRH 分泌異常（失去脈沖） - 精神因素、內外環境變化 其它內分泌異常引起的不適當的反饋調節 - 雄激素過多：多囊卵巢,無周期,11,正常人的月經如何止血？,中樞-下丘腦-垂體-卵巢軸的周期調控 子宮內膜局部因素 全身止血功能,12,子宮內膜局部因素,酸性粘蛋白多糖 對子宮內膜有聚合作用 雌激素促其生成 孕激素抑制其聚合作用，使子宮內膜脫落完全 子宮內膜內皮素 促使子宮內膜基底層小動脈收縮，從而有助于出血停止 其它 血管活性肽 血小板激活因子和前列腺素 子宮內膜腎素血管緊張素系統,雌激素,孕激素,13,正常人的月經如何止血？,中樞-下丘腦-垂體-卵巢軸的周期調控 子宮內膜局部因素 全身止血功能,14,全身止血功能,止血,凝血-纖溶系統,血小板粘附和聚集功能,血管收縮功能,紅斑狼瘡,肝硬化,血小板減少癥,15,凝血酶原,凝血酶,凝血活酶 (組織因子),纖維蛋白原,纖維蛋白,纖維蛋白降解產物 (F.D.P.),t-纖溶酶原激活物,纖溶酶原,纖溶酶,凝血系統,纖溶系統,凝血-纖溶系統,16,功血的分類,有排卵功血（10-20%） 無排卵功血（80-90%）,多數是無排卵功血！,17,功血的分類,青春期功血最多見！,18,有排卵型功血（有周期）,黃體功能不全 子宮內膜脫落不全：經期延長 排卵期出血： 經間出血，量少,19,特點,多發生于育齡期婦女 出血量不多 周期紊亂不嚴重 BBT雙相,20,黃體功能不足,BBT雙相但上升時間短 月經周期短、月經頻發、經前點滴出血,21,子宮內膜脫落不全,BBT雙相但下降緩慢 月經周期正常但經期長,22,排卵期出血,BBT雙相 經間（排卵期）出血，量少,23,無排卵型功血,(無周期，無規律） 青春期功血 圍絕經期功血（更年期功血）,24,無排卵型功血,青春期：下丘腦垂體功能未成熟，周期調節和負反饋不穩定。無排卵 更年期：卵巢功能衰退對促性腺激素反應低下。無排卵,25,無排卵功血的出血機理,雌激素,孕激素,子宮內膜,26,無排卵性 功血,孕激素缺乏 的疾病!,27,孕激素缺乏的生理基礎 是排卵障礙,28,無排卵功血的治療,止血 止血后治療,29,止血的方法,內分泌止血 手術止血：刮宮、子宮或內膜切除 其它止血藥輔助止血及糾正貧血,30,止血的方法,內分泌止血： 孕激素內膜脫落法 雌激素內膜生長法 內膜萎縮法,31,孕激素內膜脫落法原理,用孕激素使增殖期或增生過長的子宮內膜轉變為分泌期，停藥后使子宮內膜按預定時期脫落 (藥物性刮宮)。,孕激素,子宮內膜,32,孕激素內膜脫落法適應證,貧血不嚴重的病例,33,孕激素內膜脫落法常用方案,黃體酮針劑 20 mg /日 X 3-5天，可加丙酸睪丸酮肌肉注射 50-100 mg /日 安宮黃體酮 8mg /日 X 7-10天 炔諾酮(婦康片) 5mg /日 X 7-10天 甲地孕酮(婦寧片) 8 mg /日X 7-10天 其他：安琪坦、達芙通,34,孕激素內膜脫落法,告訴患者： 若撤血多：一般止血,孕激素不是止血藥！ 撤藥后出血！,35,止血的方法,內分泌止血： 孕激素內膜脫落法 雌激素內膜生長法 內膜萎縮法,36,雌激素內膜生長法原理,用雌激素促進子宮內膜的修復，復蓋創面而止血。,雌激素,子宮內膜,37,雌激素內膜生長法適應癥,貧血嚴重的青春期功血,38,雌激素內膜生長法常用方案,苯甲酸雌二醇 2-4mg/4-8h 肌注,至血止 倍美力2.5-5.0mg/q6-8h 口服，至血止 補佳樂4-6mg/q6-8h口服，至血止,39,雌激素內膜生長法,血止后逐漸減量，維持至血色素回升達正常 孕激素撤退，方法同上,40,雌激素內膜生長法減量,孕激素,3天,3天,3天,3天,。,每次減前一次的三分之一,雌激素維持量,血止三天減量,貧血糾正后孕激素撤退,41,止血的方法,內分泌止血： 孕激素內膜脫落法 雌激素內膜生長法 內膜萎縮法,42,內膜萎縮法原理,藥物抑制垂體FSH、LH, 進而抑制內源雌激素的分泌，使子宮內膜萎縮,子宮內膜,雌激素,43,內膜萎縮法-適應證,重度貧血的各種無排卵功血,44,內膜萎縮法方案,大劑量的合成孕激素 避孕藥,45,內膜萎縮法方案,大劑量的合成孕激素，連續用21天，如: 左旋18甲 2 mg /日x 21天，若有突破出血可配伍小劑量雌激素。,46,內膜萎縮法方案,口服避孕藥 每日2-3片，血止一周后減量至每日1片 維持21天后待血色素回升接近正常，停藥撤血,47,內膜萎縮法 用于青春期功血,目的：子宮內膜萎縮達到止血的目的 適應癥：一般用于血液病合并功血患者 權宜之計，目的是給內科以治療血液病的時間，治療血液病是根本,48,止血的方法,內分泌止血 手術止血：刮宮、子宮或內膜切除 其它止血藥輔助止血及糾正貧血,49,刮 宮,止血，明確診斷 除外器質性病變 不宜反復進行 青春期功血未婚者不宜,50,刮 宮無排卵功血的子宮內膜,增生期 單純型增生 復合型增生 不典型增生 萎縮性,51,刮 宮子宮內膜的病理,正常子宮內膜： 增殖期 分泌期、月經期 異常子宮內膜： 單純增生（單純增生及部分囊性增生過長） 復合增生（部分囊性增生過長及腺瘤型增生過長） 不典型增生：輕度、中度、重度,52,刮 宮異常子宮內膜病理的治療,單純增生促排卵治療或孕激素定期撤退（安宮黃體酮4mgQd10天，每月一次） 復合增生中等劑量孕激素治療（安宮黃體酮10mgTid），3個月診刮一次，如果病理有改善，可繼續治療至病理正常，如果病理惡化或兩次無改善，則行子宮切除；無生育要求者可行子宮切除 不典型增生大劑量孕激素（安宮黃體酮50-100毫克/日）,3個月診刮一次，如果病理有改善，可繼續治療至病理正常，如果病理惡化或兩次無改善；無生育要求者可行子宮切除,53,手術止血,子宮切除 死亡率： 6 / 10,000。 內膜切除 死亡率：2-3/10,000 約 20%的病例最終需要子宮切除,54,止血的方法,內分泌止血： 手術止血：刮宮、子宮或內膜切除 其它止血藥輔助止血及糾正貧血,55,其它止血藥物,氨甲環酸 蛇毒凝血酶（立止血） 中藥：云南白藥等,56,支持療法,輸血 輸液 補血藥 抗感染,血色素回升,57,功能性出血的治療,止血 止血后治療 調整周期 減少出血,58,調整周期,周期性孕激素撤退 口服避孕藥 誘導排卵,59,周期孕激素撤退,孕激素,月經,14,周期,60,誘導排卵（舒經酚）,舒經酚,月經,5,周期,61,減少出血,藥物： 大劑量的合成孕激素 避孕藥 GnRH-a 其它（棉酚、米非司酮） 止血藥,62,減少出血,藥物 左旋18甲宮內環 宮腔鏡下內膜切除,63,減少出血,左旋18甲宮內環（曼月樂） 長效：5年 適應證： 生育期 圍絕經期 絕經后HRT，作為孕激素,64,減少出血,左旋18甲宮內環（曼月樂） 有效：出血減少、閉經、避孕 問題：脫落、腹痛、點滴出血,65,減少出血宮腔鏡下內膜切除,宮腔鏡下內膜切除 電切、熱球、微波、冷凍 閉經(年齡大者閉經多） 根除？復發？,約 20%的病例最終仍需要子宮切除,66,藥物還是手術？,從長遠來講子宮切除手術可能有一些好處，但手術后恢復時間較長，而且患者將喪失生育能力 藥物治療可以減少月經的失血量，但有副反應，對生活質量可能有不良影響,67,總 結,無排卵型功能性 子宮出血的處理,68,功能性子宮出血處理的關鍵,除外器質性 止血方法的選擇 出血情況、血色素 青春期、過渡期、生育期 止血后的方案-患者的需要： 調整周期 減少出血 要求生育,69,止血,孕激素撤退 內膜萎縮法 雌激素內膜 生長法 其它,孕激素撤退 內膜萎縮法 刮宮 其它,孕激素撤退 內膜萎縮法 刮宮 其它,青春期,生育期,過渡期,70,止血后治療,周期性孕