第二章 創傷后機體反應 重癥醫學教研室 陳淼,掌握：創傷后機體反應的病理生理 熟悉：創傷后機體反應的臨床意義,目的與要求,創傷后機體反應（general body response to trauma）亦稱創傷后應激反應（stress response to trauma），是指機體受到創傷后所出現的以神經內分泌系統反應為主、多個系統參與的一系列非特異性全身反應 。,第一節 病理生理學改變,一、神經內分泌系統反應,（一）藍斑-交感-腎上腺髓質系統 機體受傷交感神經興奮N末梢釋放去甲腎上腺腎上腺髓質分泌腎上腺素,心臟心率加快，心肌收縮力增強，心排血量增加，血壓升高 血管皮膚、腹腔內臟和腎臟的血管收縮，冠狀動脈及骨胳肌血管擴張，體內血液再分布以保證心、腦等重要器官的血液供應,兒茶酚胺的生理效應,呼吸呼吸增快，潮氣量增大，支氣管擴張，肺泡通氣改善，氧供增加 代謝促進糖原和脂肪分解，血糖、血漿游離脂肪酸濃度升高，給組織細胞提供更多的能量物質 內分泌增強促腎上腺皮質激素(ACTH)、糖皮質激素、生長激素、甲狀腺素、胰高血糖素和腎素的分泌，抑制胰島素的分泌,（二）下丘腦垂體腎上腺皮質系統： 機體受傷下丘腦分泌CRH腺垂體ACTH分泌,糖皮質激素的大量分泌 促進蛋白質、脂肪分解，增強糖原異生，升高血糖，以保證重要器官的能量供應 改善心血管系統功能 降低毛細血管的通透性，有利于血容量的維持,4. 穩定溶酶體膜，防止或減輕組織損傷 5. 抑制化學介質如白三烯、血栓素、前列腺素、5-羥色胺、致炎細胞因子等)的合成，減輕炎癥反應，減少組織損傷 6. 降低腎小球入球血管阻力，增加腎小球的濾過率,（三）其他激素 生長激素(growth hormone，GH) 抗利尿激素（ADH） -內啡肽 甲狀腺素 胰高血糖素和胰島素 腎素-血管緊張素-醛固酮系統,二、免疫系統反應與炎癥,全身性炎癥反應綜合征 (systemic inflammatory response syndrome，SIRS） 多器官功能障礙綜合征 (multiple organ dysfun-ction syndrom，MODS) 繼發性感染和膿毒癥(sepsis),(一)非特異性防御反應與炎癥,1、非特異性防御反應 激活補體系統 激活磷脂酶A2 激活單核-巨噬細胞,2、機體對炎癥反應的調控 代償性抗炎反應綜合征（compensatory ant-iinflammatory response syndrome，CARS）,表2-1 創傷反應中主要細胞因子的作用,（二）特異性防御反應,創傷合并感染或繼發感染，病源菌及其毒素還激活由淋巴細胞介導的免疫應答,（三）創傷對免疫功能的抑制,主要是由于糖皮質激素、兒茶酚胺、前列腺素E2、IL-1、IL-6、NO大量分泌所致,三、急性期反應 急性期反應（acute phase protein APP）創傷、感染、大手術等可誘發機體產生快速反應，如體溫升高，血糖升高，分解代謝增強，負氮平穩及血漿中的某些蛋白質濃度迅速變化等。,四、凝血系統的改變,五、循環系統的改變,早期：維持心排血量和血壓；保證重要器官(如心臟與大腦)的血流灌注 大出血 ：休克 恢復有效循環血量后：心率加快、心排血量增加、血壓升高；高動力的強度和持續時間，一般與休克、創傷的嚴重性和手術的大小呈正相關,六、呼吸系統的改變,兒茶酚胺分泌增多 支氣管擴張，潮氣量增大，呼吸頻率加快，從而提高機體的氧輸送 全身性炎癥反應綜合征 急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征,七、消化系統的改變,創傷,交感-腎上腺髓質系統興奮,胃腸血管收縮,粘膜缺血,糖皮質激素、-內啡肽、酸中毒,粘膜屏障減弱,粘膜糜爛、潰瘍、出血,腸道細菌移位,全身感染或膿毒癥,MODS,門靜脈血流減少,肝功能障礙,創傷,創傷,八、泌尿系統改變,早期：血容量不足、腎血流量減少以及醛固酮分泌增多，尿量通常減少 創傷后的高血糖癥、大量晶體溶液的輸入、低溫以及高滲性藥物，均可使尿量增多 創傷后尿量可以減少、正常或增多,九、中樞神經系統改變,創傷后抑郁 創傷后應激障礙 （posttraumatic stressdisorder，PTSD）,高代謝 糖、脂肪、蛋白質代謝 體液,十、代謝的改變,第二節 創傷后機體反應的調控,通過調控增強機體對創傷的抵抗力 應激紊亂 繼發性損害,應激低下,應激過度,一、機體對創傷后反應的調控,（一）下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）,（二）交感神經系統的調控作用 創傷交感腎上腺髓質系統強烈興奮 嚴重創傷：由于腎上腺素能受體處于失敏,（三）急性期蛋白和熱休克蛋白的調 控作用,急性期蛋白 補體C3、C-反應蛋白 介導巨噬細胞發揮調理素作用 清除外源性異物（細菌、寄生蟲）和免疫復合物,創傷后 應激活化蛋白激酶（SAPK）：介導細胞損傷反應 熱休克蛋白（HSP）：抗損傷、保護細胞并促進細胞修復、抗炎、抗氧化、抗細胞調亡,二、創傷后機體反應的人工調控,1. 預防或消除應激源 有效的鎮痛 及時補充血容量 心理治療 防治感染 麻醉,（一）降低機體反應的措施,2.調控免疫與炎癥反應 免疫療法 抗炎療法,3.預防或治療應激性損傷 應激性心律失常和心肌損害的防治 應激性胃粘膜病變的防治,4.其他措施： 防治肺損傷 保護腎功能 維持水電解質與酸堿平衡 控