第十二章 頸部疾病患者的護理,甲狀腺解剖,甲狀腺功能,功能：合成、儲存和分泌甲狀腺素（T3，T4） 甲狀腺素的作用： 加快細胞利用氧的效能，促進代謝，產熱 促進生長發育，影響腦和長骨,圖21 甲狀腺上動脈與喉上神 經的解剖關系（前面觀）,圖22 甲狀腺和氣管、食管、 血管及神經的解剖關系（背面觀）,甲狀腺的血液供應非常豐富，主要由兩側的甲狀腺上、下動脈供應。甲狀腺附近的神經主要有喉上神經和喉返神經。 聲帶運動 單側：聲音嘶啞甚至失音 喉返神經 雙側：呼吸困難或窒息 內支: 感覺-飲水嗆咳 喉上神經 外支：運動-聲帶松弛、聲調降低,單純性甲狀腺腫,病因：缺碘、需要量增加、合成及分泌障礙 表現：智力、體格發育障礙 治療原則： 非手術治療與預防：補碘（海帶、紫菜） 手術治療適應癥 壓迫氣管、呼吸困難 惡變 并發甲亢,甲狀腺功能亢進（甲亢）,定義：甲狀腺激素分泌過度造成代謝亢進和神經系統功能紊亂等。 分類：原發性、繼發性和高功能腺瘤 原發性甲亢：最常見，即在甲狀腺腫大的同時，出現功能亢進癥狀，常伴有眼球突出，故又稱“突眼性甲狀腺腫”。 目前認為是一種自身免疫性疾病。,護理評估 一、健康史： 1、有無家族史，其他自身免疫疾病 2、發病前有無強烈應激情況 3、懷疑高功能腺瘤者，注意有無結節性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤史，以及相關用藥、手術史,二、身體狀況 1、多見于2040歲的女性 2、全身表現：代謝亢進 性情急躁，容易激動 心動過速，每分鐘常在100次以上，休息或睡眠時仍比較快，脈壓差增大 基礎代謝率增高 怕熱、多汗、雙手震顫 食欲亢進但體重減輕 乏力易疲勞,臨床表現,1、局部表現：甲狀腺彌漫性對稱性腫大伴雜音和震顫為本病的一種特殊體征 2、眼征:突眼 雙側眼球突出、眼裂增寬 嚴重者，上下眼瞼難以閉合 凝視時瞬目減少,3、全身癥狀 怕熱多汗、食欲亢進、消瘦、心率快、情緒激動等,脖子粗、眼睛鼓；出汗多，手發抖； 心跳快，易發怒；食得多，反消瘦,心血管功能改變,脈率增快及脈壓增大常可作為判斷病情嚴重程度和治療效果的重要標志,基礎代謝率增高,心理狀態,三、輔助檢查： 1、基礎代謝率（BMR）測定： 簡便公式計算：基礎代謝率（）=脈率十脈壓一111 晨起禁食，不活動，少談話，排空大小便 正常（一 1010） 輕度（十2030） 中度（十3060） 重度（十60以上） 不適用于心率失常者。,清晨空腹靜臥,2、血清甲狀腺素（T3、T4）測定： 甲亢病人血清T3可高于正常值4倍，T4可高于正常值25倍。T3更具有臨床意義 3、甲狀腺攝131I率測定： * 正常人甲狀腺24小時攝131I量為人體攝入總量的 3040 * 甲亢：2小時攝131I量超過總量的25，或24小時50，或吸131I高峰提前出現。 * 檢查前一定時期內禁用抗甲狀腺藥物、碘和溴制劑及含碘豐富的食物。,治療要點 甲狀腺大部分切除術是治療的有效方法 手術應適證： .繼發性甲亢或高功能腺瘤 .中度以上的原發性甲亢 .腺體較大伴壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫等類型的甲亢 .抗甲狀腺藥物或碘治療后復發者 5.堅持長期用藥有困難者 6.妊娠早、中期甲亢,手術禁忌證： .青少年患者 .癥狀較輕者 .老年病人或有嚴重器質性疾病不能耐受手術者。,四、治療要點及反應： 內科治療不能有效控制 手術治療：甲狀腺大部切除術 切除腺體80%-90%，包括峽部,1焦慮或恐懼 與擔心手術預后有關： 2營養失調 低于機體需要量，與T3、T4分泌過多，物質代謝加速有關。 3、體像紊亂 與突眼、甲狀腺腫大有關 4潛在的術后并發癥 呼吸困難或窒息 聲音嘶啞和失音 誤咽、音調降低； 手足抽搐 甲狀腺危象,護理診斷問題,護理措施 一、術前準備： 1、一般護理： 1）保持安靜休息 2）臥位：睡眠時墊高枕頭側臥，以減輕腫大的甲狀腺對氣管的壓迫。 3）飲食：給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，鼓勵多飲水。忌濃茶、咖啡、煙酒以及辛辣等刺激性食物。 4）突眼保護：臥床時頭部墊高，減輕眼部腫脹；眼瞼閉合不全時涂抗生素軟膏 5）術前指導：練習手術時頭頸過伸體位,2、治療配合：藥物準備 * 先用硫氧嘧啶等治療，待甲亢癥狀基本控制后，停服抗甲狀腺藥物，改服碘劑。 * 碘劑的作用一是抑制甲狀腺素的釋放，二可減少甲狀腺血運，使腺體變小變硬，有利于手術進行 *常用碘劑為復方碘化鉀溶液（Lugol液），用法是每日3次，每次3或5滴開始，逐日每次增加1滴（即第1 日每次3滴，第2日每次4滴，依次類推）至每日3次，每次15滴時維持至手術。,* 服碘劑一般不要超過2一3周。 * 服用碘劑應在飯后把藥液滴在餅干或面包片上吞服，以減少對口腔和胃粘膜的刺激。 手術條件：病人情緒穩定，睡眠好轉，體重增加，脈率穩定在90次分鐘以下，BMR低于十20，腺體縮小變硬 * 不準備手術的病人，一律不要服用碘劑。,3、心理護理： 幫助病人適應醫院內生活環境 消除病人的顧慮和緊張心理 精神過度緊張或失眠者，可給予鎮靜劑或安眠藥 鼓勵家屬給予心理支持。 向同室病人介紹甲亢有關癥狀，得到體諒和忍讓，限制訪客，減少外來刺激,4術后護理 （l）一般護理 1）臥位：血壓平穩后取半臥位。 2）傷口引流的護理： 保持引流通暢，注意引流液的量及性質 引流物一般于術后2448小時拔除。,3）嚴密觀察病情，及時發現術后并發癥： * 定時測生命體征 * 發現呼吸困難，立即判明原因，采取果斷措施，保持呼吸道通暢。 * 高熱、脈速、煩躁不安，應警惕甲狀腺危象的發生 * 檢查頸部傷口敷料有無滲血，并注意有無頸部腫脹 * 麻醉清醒后，鼓勵病人講話，檢查病人發音情況,* 病人飲水后，注意有無嗆咳，了解有無喉返、喉上神經的損傷。 4）飲食： 術后6小時如無嘔吐，可進溫或涼流質飲食，少量慢咽，并注意進食時有無嗆咳。 術后第2天開始進半流質飲食。,5）保持呼吸道通暢： 鼓勵和協助患者咳嗽、咳痰 床邊常規準備氣管切開包、吸痰設備以及急救藥品。 6）甲亢病人繼續服用復方碘化鉀液：每日3次，每次15滴開始，逐日每次減少1滴，至每次3滴時止。術前用普萊洛爾作準備者，術后繼續服用47天。,（2）術后并發癥的護理 1）呼吸困難和窒息：最危急的并發癥。 多發生在手術后48小時內 表現： 進行性呼吸困難，煩躁不安，紫紺，甚至窒息。 主要原因： 切口內出血形成血腫壓迫氣管：手術止血不徹底或結扎線脫落 喉頭水腫：手術創傷或氣管插管引起 氣管軟化塌陷：較大的甲狀腺腫長期壓迫氣管軟骨環，當腺體切除后軟化的氣管壁失去周圍組織的支撐 粘痰堵塞 雙側喉返神經損傷,處理： * 切口內出血壓迫氣管，檢查時發現頸部迅速腫大，頸圍增粗，切口有大量滲血，應立即床邊拆除切口縫線，敞開傷口，去除血塊，再急送手術室徹底止血，必要時作床旁氣管切開。 * 痰液阻塞氣管引起：首先用吸痰管吸痰，如無效再作氣管切開或氣管插管。 *其他原因造成氣道堵塞：先作氣管切開，然后再作進一步處理。,2）聲音嘶啞、失音（喉返神經損傷）： 主要原因： 術中喉返神經被切斷、鉗夾或縫扎 表現： 單側喉返神經損傷為聲音嘶啞 雙側損傷為失音和嚴重的呼吸困難。 處理： 認真做好安慰解釋工作 為血腫壓迫或牽拉所致：理療，一般在36個月內可逐漸恢復。,3）誤咽、音調降低（喉上神經損傷）： 主要原因：手術時損傷 表現： 喉上神經內支損傷后喉粘膜感覺消失，進食時容易發生誤咽而嗆咳； 外支損傷后環甲肌麻痹，聲帶松弛，表現為音調降低。 處理： 針刺、理療：癥狀多可明顯改善。 術后進食有嗆咳者，應取坐位或半坐位進食，試給半流質或干食，吞咽不可匆忙，特別要注意避免飲水時誤咽。,4）甲狀腺危象： 多發生在甲亢術后1236小時 主要原因： 術前準備不充分，甲亢癥狀未能很好控制。 表現： 高熱，脈搏快而弱，煩躁不安，譫妄甚至昏迷，常伴嘔吐、腹瀉。,預防關鍵： 使甲亢病人的基礎代謝率降至正常范圍在實施手術 處理： 降溫 吸氧 碘劑：降低甲狀腺素水平 激素 葡萄糖溶液 鎮靜劑,5）手足抽搐： 多在術后l3日出現 主要原因： 術中誤切或挫傷甲狀旁腺 表現： 輕癥僅有面部和手足麻木、強直感 重癥則有面肌及手足的疼痛性痙攣，嚴重者由于喉及膈肌痙攣，可引起呼吸困難甚至窒息。,處理 用高鈣低磷食物(少吃瘦肉，乳品，蛋類等高磷食物 )，以減少鈣的排出。 * 癥狀輕者：服鈣片或維生素D2 *抽搐發作：立即靜脈緩慢注射10葡萄糖酸鈣1020ml。,（3）出院康復指導： 保持心情愉快。維持充足的睡眠時間，避免勞累。甲狀腺大部切除術后3個月可恢復正常工作。 加強頸部功能鍛煉 注意有無甲亢復發或甲狀腺功能低下的癥狀 遵醫囑服藥并定期復查，術后3、6、12個月以及以后每年隨訪1次，共3年。對單純性甲狀腺腫病人做好預防指導工作,腔鏡甲狀腺手術,經乳暈途徑腔鏡甲狀腺手術圖示,一共是三個切口 A：主操作口，10mm；B：放置內鏡口，10mm；C：輔助操作口，5mm。D為腫瘤。,甲狀腺癌,表現： 1、頸部腫塊：質硬、表面高低不平，增大迅速，邊界不清，吞咽時腫塊活動度差 晚期可出現壓迫氣管、神經等癥狀 2、常轉移到預部區域淋巴結，血運轉移多見于扁骨和肺。 3、病理類型：術中冰凍切片,治療要點與反應： 甲狀腺瘤： 盡早行患側腺體大部切除術+術中冷凍切片檢查 甲狀腺癌： 1、早期根治手術：切除患側腺體和峽部、對側腺體的大部，或全腺體切除。有淋巴結轉移，要同時行頸淋巴結清掃術。 2、未分化癌：放射治療，不宜手術。,1無條件時，可用下列哪個公式計算基礎代謝率 A收縮壓舒張壓111 B脈搏收縮壓111 C脈搏舒張壓111 D脈搏脈壓111 E脈搏111 2輕度甲亢患者基礎代謝率多在 A10%20% B20%30% C30%40% D40%50% E50%60% 3術后并發甲狀腺危象的主要原因是 A術前準備不充分 B術中出血過多 C甲狀腺切除過少 D術后未服碘劑 E精神過度緊張 4甲亢病人的飲食指導，正確的是 低蛋白、低熱量 多維生素多飲水 低鹽低脂 可飲濃茶、咖啡 可飲酒和辛辣食物,某女士，27 歲，在甲狀腺大部切除術后4 小時，突感呼吸困難，頸部腫脹，口唇紫紺 6這位病人的初步診斷是 A痰液阻塞 B傷口內出血 C神經損傷 D甲狀腺危象 E氣管軟化 7該病人緊急處理第一步應 A吸氧 B氣管切開 C注射呼吸興奮劑 D請麻醉醫師插管 E立即拆開頸部縫線，去除血塊,后面內容直接刪除就行 資料可以編輯修改使用 資料可以編輯修改使用 資料僅供參考，實際情況實際分析,主要經營：課件設計，文檔制作，網絡軟件設計、圖文設計制作、