,腦干出血,icu 王倩倩,一般情況,患者，女，歲。入院診斷：1.左側基底節區腦出血；2.高血壓病。否認高血壓、糖尿病病史。本次急性起病，表現為生氣后突然出現語言不清，口吐白沫，右側肢體活動不靈1天入院。,入院時：t：36.1攝氏度，p：72次/分，r：18次/分，bp：180/110mmhg.平車推入病房，昏睡，混合性失語，雙側瞳孔等圓等大，直徑約3mm，光敏。右側鼻唇溝變淺，伸舌不能，右側肢體肌張力增高，右上肢肌力0級，右下肢肌力1級，右側巴氏征（+）。ct提示左側基底節區腦出血。,腦干是腦的一部分，位于大腦的下面，腦干的延髓部分下連脊髓。呈不規則的柱狀形。腦干由延髓、腦橋、中腦三部分組成。,腦干的功能主要是維持個體生命，包括心跳、呼吸、消化、體溫、睡眠等重要生理功能,腦出血是指原發性非外傷性腦實質內出血，占急性腦血管病的20%30%。急性期病死率為30%40%，在腦出血中腦干出血約占10%，絕大多數為腦橋出血。 病情常迅速惡化，在2448小時內就可威脅生命。,臨床表現,復雜化 多樣化,癥狀體征,常表現為突然發病，劇烈頭痛、眩暈、復視、嘔吐 在臨床體征方面，幾乎所有的眼部體征在本病中都可能見到 其中雙瞳孔縮小這一典型腦干體征出現最多 眼球浮動：典型表現是突然的自發的兩眼同時向下抽動，然后再緩慢回到原來位置,癥狀體征,在諸多神經系統體征當中出現最多的為運動功能障礙 ，表現為交叉性癱瘓。 由于破壞了聯系丘腦下部調節體溫的纖維出現中樞性高熱。同時出現呼吸不規則。,腦干出血病人病情觀察的內容？,交談，意識，語言，瞳孔，鼻唇溝，鼓腮，伸舌，示齒，上肢，下肢,診 斷,但若僅就臨床來講，如起病為突然發生的頭痛、頭暈、嘔吐或突然昏迷、嘔吐，伴有雙瞳孔縮小，迅速出現不同程度的意識障礙及顱內壓增高癥狀，伴偏癱、失語等體征，應考慮本病。 ct對本病的確診迅速、可靠 。,輔助檢查：,血液檢查 影像學檢查：ct、mri 腰椎穿刺檢查：腦脊液壓力常增高， 多為血性腦脊液。重癥腦出血不宜 行腰穿，以免誘發腦疝。,治療原則,急性期治療的主要原則是：防止再出血、控制腦水腫、維持生命功能和防治并發癥。 臥床休息，保持呼吸道通暢，吸氧，鼻飼，預防感染等。 調控血壓：可適當遵醫囑系統的應用降壓藥。 控制腦血腫：并發消化道出血或有凝血障礙時，應用止血藥和凝血藥。,護理診斷,1.急性意識障礙：與腦出血、腦水腫所致大腦功能受損有關 2.潛在并發癥： 肺部感染 3.潛在并發癥：上消化道出血 4.潛在并發癥： 腦疝 5.有皮膚完整性受損的危險：,護理目標：,1.病人意識障礙程度逐漸減輕 2.不發生腦疝、上消化道出血，或能及時識別腦疝的先兆表現和上消化道出血的癥狀和體征，能采取積極措施搶救腦疝和上消化道出血。 3.病人及家屬能夠理解絕對臥床休息的重要性，舒適感增強，生活需要得到滿足，不發生長期臥床所致的各種并發癥。,護理措施,1.急性意識障礙： 急性期絕對臥床休息24周，抬高床頭1530，以減輕腦水腫；譫妄、躁動病人加保護性床欄，必要時給予適當約束；保持環境安靜、安全，嚴格限制探視，避免各種刺激。 生活護理：給予高蛋白、高維生素的清淡飲食；昏迷或有吞咽障礙者，遵醫囑胃管鼻飼。做好口腔護理、皮膚護理，保持床單位整潔、干燥，使用氣墊床預防壓瘡。發病后2448h在變換體位時應盡量減少頭部的擺動幅度，防止再出血。保持肢體功能位置。,保持呼吸道通暢：開放氣道，有活動義齒者取下，及時清除口鼻分泌物和吸痰，防止舌后墜、窒息、誤吸和肺部感染。 病情監測：嚴密觀察病情變化，定時測量生命體征、意識、瞳孔并詳細記錄；使用脫水降顱壓藥物時注意監測尿量與水電解質的變化，防止低鉀血癥和腎功能受損。,2.潛在并發癥：腦疝 評估有無腦疝的先兆表現：腦疝是指顱內疾病引起顱內壓增高以及顱內壓增高加劇的一種嚴重危象。應嚴密觀察病人有無劇烈頭痛、噴射性嘔吐、躁動不安、血壓升高、脈搏減慢、呼吸不規則、一側瞳孔散大、意識障礙加重等腦疝的先兆表現，一旦出現，應立即報告醫生。 配合搶救：保持呼吸道通暢，防止舌后墜和窒息，及時清除嘔吐物和分泌物，迅速吸氧，建立靜脈通路，準備好呼吸機和搶救藥物。,3.潛在并發癥：上消化道出血 病情監測：注意觀察病人有無呃逆、上腹部飽脹不適、胃痛、嘔血、便血、尿量減少等癥狀和體征。胃管鼻飼的病人，注意回抽胃液，并觀察胃液的顏色是否為咖啡色或血性，觀察有無黑便，如有異常及時報告醫生并留取標本。如果病人出現上訴情況同時伴面色蒼白、口唇發紺、呼吸急促、皮膚濕冷、煩躁不安、血壓下降等，應考慮上消化道出血和出血性休克，立即報告醫生，積極止血、抗休克處理。,心理護理：跟病人和家屬解釋上消化出血的原因，應安慰病人，消除其緊張情緒，創造安靜舒適的環境，保證病人休息。 飲食護理：遵醫囑禁食，或給予清淡、易消化、無刺激性、營養豐富的流質飲食，注意少食多餐和溫度適宜，防止損傷胃黏膜。鼻飼速度不宜過快，每次鼻飼不宜過多，鼻飼后短時間盡量不翻身、吸痰，以免引起嘔吐。 用藥護理：遵醫囑給予保護胃黏膜和止血的藥物，并密切觀察用藥后的反應。,護理評價：,1.病人意識障礙無加重或意識清楚。 2.為發生腦疝、上消化道出血，或腦疝搶救成功、上消化道出血得到控制。 3.病人及家屬能適應長期臥床的狀態，生活需要得到滿足，為發生壓瘡、感染、營養失調、肢體失用等并發癥。,健康教育：,1.疾病知識和康復指導：指導病人和家屬了解本病的基本病因、主要危險因素，掌握本病的康復治療知識與自我護理方法，幫助分析和消除不利于疾病康復的因素，落實康復計劃。鼓勵病人樹立信心，循序漸進，堅持鍛煉。家屬應關心體貼病人，給予精神支持和生活照顧，鼓勵和督促病人堅持鍛煉，增強自我照顧的能力。 2.合理飲食：指導進食高蛋白、低鹽、低脂、低熱量的清淡飲食，改變不良飲食習慣，多吃新鮮蔬菜、水果、谷類、魚類和豆類，是能量的攝入和需要達到平衡，戒煙、限酒。,3.避免誘因：指導病人盡量避免使血壓驟然升高的各種因素。保持情緒穩定和心態平衡，避免過分喜悅、憤怒、焦慮、恐懼、悲傷等不良心理和驚嚇等刺激；建立健康的生活方式，保證充足睡眠，適當運動，避免體力或腦力的過度勞累和突然用力過猛；養成定時排便的習慣，保持大便通暢，避免用力排便。 4.控制血壓：遵醫囑正確服用降壓藥，維持血壓穩定，減少血壓波動對血管的損害。,治療新進展,微創血腫清除術 立體定向血腫抽吸術，是一項治療腦內血腫的新技術。即在ct引導下立體定位，精確穿刺并抽吸血腫;置入導管注入纖溶劑，溶解血凝塊，抽吸引流血腫。這一技術安全、有效、微創避免 了開顱手術的副作用。特別適用于深部腦出血、小腦出血等情況。相信隨著影像學、物理學、外科學的進一步發展，立體定向微創技術將在腦出血治療中發揮更為重要的作用。,治療新進展,凝血酶抑制劑