不同皮瓣轉(zhuǎn)移成型術(shù)治療 骶尾部藏毛竇 臨床應(yīng)用體會(huì),山東省千佛山醫(yī)院 山東省肛腸病醫(yī)院 崔萌,1.是在骶尾部臀間裂的軟組織內(nèi)一種慢性竇道或囊腫，具有內(nèi)藏毛發(fā)的特征。 2.多在青春期后發(fā)作，多見于18至40歲的男性，且男性發(fā)病率約為女性的三倍； 3.特點(diǎn)：慢性、反復(fù)發(fā)作、經(jīng)久不愈。 4.也叫“吉普車病”：本病在參與二次世界大戰(zhàn)的英美軍人中發(fā)病率較高，這些人長時(shí)間乘坐吉普車而發(fā)病，故也稱之為“吉普車病”。,2019/4/7,山東省肛腸病醫(yī)院,3,病 因,目前對(duì)骶尾部藏毛竇病因的認(rèn)識(shí)大體存在以下兩種學(xué)說: 先天性學(xué)說；由于骶管殘留或骶尾縫發(fā)育畸形導(dǎo)致骶尾部皮膚出現(xiàn)包涵物。 獲得性學(xué)說；認(rèn)為由于毛發(fā)刺入皮膚或皮下組織，形成竇道并引起感染。 骶尾部藏毛竇的發(fā)病通常還與以下因素有關(guān): (1)較深的臀間裂; (2)濃郁的毛發(fā); (3)較高的雄激素水平; (4)較差的個(gè)人衛(wèi)生。,病理學(xué),骶尾部藏毛竇主要病理表現(xiàn)包括原發(fā)管道、竇腔、次發(fā)管道以及毛發(fā)。原發(fā)管道在皮膚開口,向下延伸3-5cm,末端有小腔,管道內(nèi)有毛發(fā),有時(shí)伸出管道外,切除后敞開標(biāo)本時(shí)發(fā)現(xiàn),毛發(fā)全然是游離的,兩端尖細(xì),毛根部一般都指向“顱側(cè)”方向。根部未發(fā)現(xiàn)有毛囊、汗腺或皮脂腺。,臨床表現(xiàn),骶尾部的突起； 骶尾部疼痛、腫脹（早期）； 骶尾部急性膿腫，局部紅、腫、熱、痛（急性發(fā)作期）； 破潰流膿液/外科切開引流； 骶尾部中線皮膚不規(guī)則小孔，直徑約0.1-1cm。周圍皮膚紅腫變硬，有瘢痕，可見毛發(fā)，探針進(jìn)入3、4cm，或可10cm.（靜止期）。,診 斷,骶尾部急性膿腫/有分泌物的慢性竇道，局部的急性炎癥； 局部檢查：中線位的藏毛竇道； X線，鑒別與骨的關(guān)系； 造影：鑒別與肛門直腸的關(guān)系； MRI、腔內(nèi)B超（可選）：竇道的范圍；排除骶前囊腫。,治療,目前國內(nèi)外治療骶尾部藏毛竇的方法較多， 主要包括保守治療及手術(shù)治療。,1.酚溶液注射療法,方法：向竇道內(nèi)注射腐蝕性藥物，破壞竇道壁上皮，使之逐漸愈合； 統(tǒng)計(jì)：Kaymakcioglu 等應(yīng)用此法治療143 例患者，平均隨訪 時(shí) 間 24 個(gè) 月，復(fù) 發(fā) 率 8.3%。 Dogru等治療41例患者，平均隨訪時(shí)間24個(gè)月，復(fù)發(fā)率4.9%，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間36周。 術(shù)后并發(fā)癥：以無菌膿腫及蜂窩織炎多見。 優(yōu)點(diǎn): 費(fèi)用低，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快。 缺點(diǎn): 病灶清除不徹底，長期療效缺乏相關(guān)研究。病變范圍較大的患者不適宜用此法治療。,2.激光脫毛療法,方法：應(yīng)用激光破壞臀間裂處毛囊使毛發(fā)完全脫落，從 而減少毛發(fā)刺入骶尾部皮膚的概率。 基于對(duì)骶尾部藏毛竇發(fā)病的獲得性學(xué)說的認(rèn)識(shí)，去除臀間裂處毛發(fā)有助于術(shù)區(qū)的良好愈合并且減少術(shù)后并發(fā)癥，降低復(fù)發(fā)率。 Ghnnam 等報(bào)道應(yīng)用激光脫毛輔助治療86例患者，平均隨訪時(shí)間2年，術(shù)后復(fù)發(fā)率為2.3%; 未以激光輔助治療41 例，術(shù)后復(fù)發(fā)率為17. 7%。 該療法僅作為骶尾部藏毛竇預(yù)防及輔助治療措施。,手術(shù)治療,1.病灶切除引流術(shù)： 優(yōu)點(diǎn)：術(shù)區(qū)創(chuàng)面引流通暢，不易繼發(fā)感染。 缺點(diǎn): 術(shù)后痛苦大、創(chuàng)面大、瘢痕大，術(shù)區(qū)不耐磨，恢復(fù)時(shí)間長，且術(shù)后存在不適感。 該術(shù)式適用于患病時(shí)間長，病變范圍大，伴竇道感染的患者。,2.切除袋形縫合開放引流術(shù),優(yōu)點(diǎn): 手術(shù)方法簡單，創(chuàng)面引流通暢，患者痛苦小。 缺點(diǎn): 病變組織切除不夠充分，術(shù)后存在復(fù)發(fā)之可能。 該術(shù)式適用于只有單個(gè)竇道且位置較淺的患者。,3.切除一期縫合術(shù):,優(yōu)點(diǎn): 恢復(fù)時(shí)間短，疼痛輕微，術(shù)區(qū)瘢痕形成小。 缺點(diǎn):術(shù)區(qū)縫合處張力較大，切口裂開及局部感染發(fā)生率較高。 該術(shù)式適用于單一竇道，病變范圍小，無感染的患者。,4.皮瓣轉(zhuǎn)移成型術(shù)式,主要講一下三種： 1.弧形皮瓣； 2.Z 形成形術(shù)； 3.菱形皮瓣術(shù)；,4.1 弧形皮瓣術(shù),適應(yīng)癥：適用于病灶切除后皮膚缺損相對(duì)小的患者，皮瓣可以單側(cè)也可以雙側(cè)。將藏毛竇完整切除后，于平行的一側(cè)作 弧形皮瓣，從而一期縫合切口。 注意事項(xiàng)：皮瓣的選擇應(yīng)平行于術(shù)區(qū)創(chuàng)面，同時(shí)根據(jù)大小及血液供應(yīng)來決定，并與切除的皮損一致，寧大勿小；同時(shí)應(yīng)避免距離肛門太近。,左圖：切除病灶,右圖：游離一側(cè)皮瓣準(zhǔn)備縫合,左圖：縫合完畢,右圖：愈合后拆線,術(shù)后恢復(fù)良好,術(shù)式優(yōu)點(diǎn): 簡單，易操作。 如果游離一側(cè)皮瓣不能滿足要求，可以雙側(cè)弧形皮瓣。 缺點(diǎn)：缺損過大，皮瓣不能滿足要求。 需在臀中線處進(jìn)行縫合，這就增加毛發(fā)進(jìn)入術(shù)區(qū)的概率。,4.2 Z形皮瓣轉(zhuǎn)移成形術(shù),在術(shù)區(qū)作梭形切口，完整切除病變組織。于切口上下端各作一個(gè)與梭形切口縱軸呈約45角的直線切口，將皮瓣游離并翻轉(zhuǎn)縫合呈 Z 形。,示意圖,病灶已切除，皮瓣游離完畢,縫合切口并放置引流管,縫合完畢放置引流條,術(shù)后恢復(fù)良好,術(shù)后恢復(fù)良好,優(yōu)點(diǎn)：該術(shù)式縫合處張力小，術(shù)后愈合時(shí)間短，患者無術(shù)后不適感。適用于所有藏毛竇。大小皆可。 潛在缺點(diǎn): 手術(shù)過程相對(duì)較復(fù)雜，皮瓣成角為銳角，血運(yùn)不佳時(shí)有壞死的可能。有時(shí)候銳角處愈合差。,4.3菱形皮瓣術(shù),又稱Limberg皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)； 1946年前蘇聯(lián)Alexander Alexandrovich Limberg教授首次提出了菱形轉(zhuǎn)移皮瓣成形術(shù)； 此后他的菱形皮瓣轉(zhuǎn)移整形術(shù)廣泛應(yīng)用于外科臨床，他所提出的菱形皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)被稱為Limberg皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。,術(shù)區(qū)采用菱形切口，延長切口至e點(diǎn)，使d-e的距離等于b-d的距離。作e-f使之與d-c平行，皮瓣向下切至筋膜層后旋轉(zhuǎn)，然后間斷縫合。 Limberg皮瓣基本上是一個(gè)平行四邊形，其中兩個(gè)鈍角為120，兩個(gè)銳角為60，當(dāng)然這些角可以根據(jù)病變?nèi)睋p部位的形狀進(jìn)行改變。菱形的所有邊和皮瓣的邊是等長的。理論上，菱形可以制作多達(dá)四個(gè)皮瓣，可以修補(bǔ)人體任何部位的任何缺損。,左圖：術(shù)前菱形劃線,右圖：切除病灶,左圖：檢查游離皮瓣,右圖：放置引流管,左圖：縫合三處對(duì)角,右圖：間斷縫合切口,菱形皮瓣術(shù)治愈率高,Topgl應(yīng)用此法治療200例骶尾部藏毛竇患者，術(shù)后復(fù)發(fā)率3%。 Daphan 等治療147例患者，術(shù)后復(fù)發(fā)率為4.1%。,菱形皮瓣術(shù),優(yōu)點(diǎn)：術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短，能真正做到無張力修補(bǔ)創(chuàng)面，皮瓣血供良好。 缺點(diǎn): 術(shù)中游離組織較多，操作相對(duì)復(fù)雜。皮瓣下面不縫合，容易形成死腔。 失敗率高。,各種手術(shù)的復(fù)發(fā)率（文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)）,僅開放： 7%-24% 切除加開放： 0%-22% 切除加一期縫合： 1%-46% 切除加袋形縫合： 7%-13% 切除加Z形成形： 0%-10% 切除加菱形縫合： 3%-5%,結(jié)語：為了達(dá)到徹底治愈藏毛竇，減少其復(fù)發(fā)，竇道的完整切除是關(guān)鍵，有感染的先控制感染，可以行切開引流和抗炎治療，待炎癥控制后再行擇期手術(shù)。切口在追求一期閉合的同時(shí)不能盲目地行直接縫合術(shù);病變范圍廣或術(shù)后復(fù)發(fā)的患者可行菱形切除+Limberg皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。,結(jié)語： 1、弧形皮瓣簡單、損傷小，不易復(fù)發(fā)，但是只適用于范圍小的。 2、Z型皮瓣相對(duì)簡單，損傷居中。缺點(diǎn)是仍然存在中線，可能毛發(fā)穿入中線復(fù)發(fā)。 皮瓣有一個(gè)銳角，容易愈合不良，但是，拆線后換藥都能愈合。,結(jié)語： 3、菱形皮瓣損傷大，難度大，底部不縫合，容易失敗