帕 金 森 病,墊江縣中醫院腦病科,游俊梅,震顫麻痹（paralysis agitans，shaking palsy）又稱帕金森病（Parkinson disease, PD） 中樞神經系統漸進性變性疾病； 好發年齡 4070歲之間，發病高峰在60歲左右， 65歲以上人口的患病率約2%； 病理變化 多巴胺（DA）能神經元嚴重缺失，以黑質最明顯； 主要癥狀 靜止性震顫動作遲緩 肌張力增高、姿勢不穩, 病 因 PD的病因目前尚不完全清楚； 流行病學研究認為最重要的致病原 因： 年齡老化 環境因素 基因遺傳, 臨 床 表 現 PD患者出現臨床癥狀的年齡平均約55歲，男多于女； PD起病隱襲，早期無特征性癥狀和體征，很難察覺往往被忽視，病情逐漸進展； 在病理證實的PD中約3/4的患者是單側起病； 其臨床表現可分為主要癥狀和次要癥狀；,一、主要癥狀 1震顫： 63%的患者首發癥狀是震顫。震顫多由身體一側的遠端(手指或手)開始，經數月或數年從手逐漸發展到同側的下肢，再擴展到對側的肢體，或者下頜、唇和舌。,疾病早期典型的震顫僅僅在肢體處于靜止時出現，故稱為靜止性震顫； 早期輕微的震顫可以間歇地出現；自主運動時減輕，睡眠時消失； 最先受累的肢體在整個病程中受到的影響最嚴重，一般隨著病程的延長震顫的出現減少； 40%50%的患者還可以有姿勢性或運動性震顫，少數患者整個病程中可以全無震顫；,2肌強直： 指讓患者的肢 體作被動運動 時，在整個關 節的伸曲活動 中均存在阻力， 稱為強直性肌 張力增高；,由于震顫對肌張力的影響可呈齒輪樣 肌張力增高，患者從發病就可有某種程度 的肌強直存在，可有肌肉僵硬、無力、疲 乏的感覺； 四肢、軀干、頸部及面部肌肉均可受 累，一般肌強直兩側明顯不對稱，就是在 同一肢體的不同關節也可表現出輕重的不 同；,3運動遲緩： 有不同程度主動運動減慢和隨意運動減 少，其程度不同通常分別稱為運動遲緩、運 動減少和運動不能。 表現為啟動動作困難，行走時兩臂的擺 動減少，伴隨動作減少。,4姿勢異常： 患者常出現姿勢異常; 患者身體常向影響較輕的一側凹，造成脊柱側彎，肩部一側高一側低；軀干屈曲，彎腰曲背，膝、肘和掌指關節屈曲；,姿勢異常通常是PD 晚期的表現。運動時 表現為步態障礙； 姿勢異常可表現為姿勢不穩和姿勢反射障 礙，嚴重時容易向前或向后傾斜而跌到，跌倒 時無正常保護性的反射，而是象木頭人樣倒 下； 早期患者就可出現臥位時很難協調手臂和 軀干的活動，翻身困難；,二、次要癥狀 次要癥狀是指其他系統損害的臨 床表現。有些次要癥狀發生在主要癥 狀之前，有些可成為運動功能障礙的 主要原因，這些癥狀對目前的治療反 應差。,1精神癥狀： 許多PD患者中，精神癥狀可以表現為抑郁、 焦慮、幻覺、精神病； 幻覺常見于老年患者，有癡呆或抑郁的患 者，以及有睡眠障礙或病程晚期的患者， 疾病早期通常是多夢，精神癥狀不常見， 疾病晚期幻覺變成驚恐、偏執、多疑和妄 想，,2認知功能障礙： PD的認知障礙主要表現為保持注意比較困難和記憶減退； 早期患者表現為執行能力下降，患者不能計劃、開始和執行任務，癡呆一般是晚期患者的表現； 至少有20%的患者出現癡呆， PD癡呆具有皮質下癡呆和皮質性癡呆的特性， 癡呆多見于老年發病的患者，青年起病的較少出現，有運動徐緩和肌強直癥狀的患者常見認知功能下降，有震顫癥狀者較少見；,3睡眠障礙： 震顫或肌強直癥狀使67%的PD患者 入睡困難，肌張力障礙癥狀使患者清晨 從睡眠中早醒，患者醒后難以再入睡； 88%的患者持續睡眠困難， 睡眠障礙隨疾病的進展而加重；,4植物神經功能障礙： PD患者可有植物神經功能障礙的表現； 早期可因副交感神經調節障礙出現心血管反射異常，但臨床通常無癥狀； 少數可有直立性低血壓，于站位或行走時感到無力、頭昏或出現昏厥；,5語言障礙 ： 約1/2 PD患者有語言障礙，表現 為說話猶豫不決，重復語言，語言困 難； PD患者還可出現許多其它癥狀， 例如泌尿道癥狀、眼球掃視和跟隨運 動異常等；,輔助檢查：本病輔助檢查無特異性。 常需完善常規生化及頭顱影像學檢查。, 診 斷 確診PD除了應有上述典型臨床表現外，還應加上病理診斷結果； 但PD患者生前難于獲得其病理資料，目前又無特異敏感的生化指標和影像學改變作為診斷的依據，所以 PD 的診斷主要依靠臨床；,帕金森病診斷 1. 中老年發病，緩慢進行性病程 2. 至少符合下述兩項： 肌肉僵直； 靜止性震顫4-6Hz； 姿勢不穩 （4）運動遲緩 3.左旋多巴治療有效。 4.患者無眼外肌麻痹、小腦體征、體位性低血壓、錐體系損害和肌萎縮。,鑒別診斷 1、特發性震顫：多早年起病，姿勢性或動作性震顫，影響頭部引起點頭或搖晃，PD典型影響面部、口唇。本病無肌強直和運動遲緩。約1/3的患者有家族史，飲酒或服心得安震顫明顯減輕。 2、抑郁癥：可有表情貧乏、言語單調、自主運動減少、PD患者常并存。抑郁癥無肌強直及震顫，抗抑郁藥試驗治療可能有助于鑒別。 3、帕金森綜合癥：有明確病因，繼發于藥物、感染、中毒、腦卒中和外傷等。如：腦炎后帕金森綜合癥，動脈硬化性帕金森綜合癥，外傷性如拳擊性腦病。,治療 通常藥物治療可有 46 年的癥狀良好控制期， 疾病的早期藥物選擇、使用劑量、藥物服用 時間、用藥先后都可能影響長期預后，,(一) 、早期治療 由于PD是紋狀體多巴胺缺乏，其治療主要是增加紋狀體內DA或DA激動劑的水平， 或用抗膽堿能制劑減少膽堿能活性， 盡快地減輕患者的癥狀，恢復患者的功能； 目前在疾病早期尚無最好的治療選擇； 治療的選擇取決于患者的年齡和功能障礙的程度；,1. 左旋多巴： 使用LD治療起到了替代DA神經介質的作用； 目前，LD治療PD運動癥狀仍然最有效，使用 方便、價格便利、起效快、副作用較少； LD治療后，PD的主要癥狀和體征會迅速的改 善，運動遲緩和肌強直對治療的反應最好，姿勢障 礙對治療一般無反應，震顫對治療的反應雖難以預 料，但是仍然是最有效的；,LD替代性治療不僅可改善患者的生 活質量，而且可延長患者的預期壽命； 用LD治療應從小劑量開始，以100mg 每日23次，餐前半小時服用，逐漸增 量，劑量增加到最適水平必須通過一個緩 慢耐心地調節過程來確定；,成人維持量1000mg6000mg/d； LD的副作用有厭食、惡心、嘔吐，嚴重者有 低血壓、心律失常、各種不自主運動（如舞蹈樣動 作，手足徐動癥等）； 單獨使用LD治療可頻繁地出現副作用，這種 副作用是可逆的，暫時減量就可控制。現多使用復方制劑。,2. DA激動劑： DA受體激動劑可直接作用于突觸后的多巴胺 受體而起到癥狀性治療作用； 最初，DA受體激動劑主要用于晚期患者LD制 劑的輔助性用藥，現在長效DA受體激動劑已單獨 用于治療早期PD患者； 單獨使用緩解PD癥狀的療效不如LD制劑，且 獲得較好治療效果所需的時間比LD制劑的長；,激動劑以小劑量治療開始，并根據 患者的反應于48周內逐漸增加劑量； 與LD聯合治療時應減少LD劑量以 避免出現運動并發癥； 所有激動劑產生的治療反應都與劑 量有關；,麥角類和非麥角類DA激動劑： 溴隱亭(bromocriptine)：是一種麥角類D2受體激動劑和D1受體拮抗劑，最佳劑量在不同患者之間差異很大，所用劑量取決于治療反應和副作用的大小； 對帕金森病的所有主要癥狀均有治療作用，只是對震顫的效果常較弱或起效較慢； 副作用以妄想、幻覺較常見，還有惡心、嘔吐、直立性低血壓、運動障礙等； 此藥對有精神癥狀的患者禁用，有心肌梗塞、嚴重的周圍血管病和急性消化道潰瘍患者要慎用。,普拉克索(pramipexole)： 是非麥角類D2、D1受體激動劑，與D3受體有非常高的親合性，每日最大劑量尚未確定, 每日劑量分3次口服； 單藥治療可改善新診斷PD患者的日常生活和運動功能； 輔助治療晚期PD患者，可減少LD劑量25%，減輕臨床波動。在改善PD運動評分中與溴隱亭比較，其對晚期PD和有癥狀波動患者更有效； 對PD患者的情感和癥狀也有效，并可減少LD每日劑量約25%。此外，普拉克索可清除H2O2和增加神經營養因子的活性而具有神經保護作用；,泰舒達緩釋片(Trastal)：是一種多巴胺D2和D3受體激動劑； 單獨應用對帕金森病的主要癥狀均有效，對震顫特別有效，可快速持久地減輕震顫的幅度和嚴重程度。與LD制劑聯合應用，可減少LD劑量； 第一周50mg/d，從小劑量開始，緩慢加量，以后每周增加50mg/d。維持量在單用時150mg250mg/d； 聯合使用時50mg150mg/d，每粒泰舒達緩釋片50mg配左旋多巴250mg； 副作用有惡心，嘔吐；對于急性心肌梗塞，心血管衰竭患者禁用；,3. 抗膽堿能藥物： 可通過阻斷紋狀體毒蕈堿類膽堿能神經元的 作用達到治療目的， 抗膽堿能藥物治療對震顫有效，但對肌強直 效果差，對運動遲緩無效； 主要用于治療震顫較突出的病例， 震顫可對于某一種抗膽堿能藥物有效，而對 于另一種無效，所以 PD 患者對一種抗膽堿能藥 物效果不好時可換另一種試用；,安 坦 芐托品 普羅芬胺 開馬君 620mg/d 16mg/d 150300mg/d 7530mg/d,抗膽堿能藥物的效果有限， 對震顫的療效不會超過LD， 常作為LD的輔助用藥，或用在癥狀較輕的患者， 常用的藥物有以下幾種：,4金剛烷胺（amantadine）：該藥準確的作用機制不清； 常用于癥狀和體征都較輕的早期患者，少用作單藥治療，將其與LD聯合運用于癥狀波動患者，可使LD的用量及其副作用減少； 常用劑量200300mg/d，分次口服； 金剛烷胺是一種安全、有用和耐受性很好的藥物，對改善運動遲緩和肌強直效果較好，但對震顫作用小；,（二）、晚期治療 LD制劑在治療的最初幾年效果很好，患者常有一種從該病中解脫出來的感覺，這種良好的初期效果往往被稱之為“治療蜜月期”； 但這種治療并不能阻止疾病的進展，無論是用LD、美多巴或帕金寧治療，在治療510年后，隨著疾病的進展，大多數患者可出現LD誘導的副作用： 運動障礙 癥狀波動 精神障礙,30%80%的患者會發生癥狀波動； 約50%75%的患者出現運動障礙； 目前，產生這些并發癥的機制還不清楚； 許多晚期患者變得對血中LD濃度的微小變化更為敏感，致使標準LD制劑每劑服用后血中濃度在23小時內突然升高和下降，都可能成為LD長期治療中發生某些并發癥的基礎；,影響LD在胃腸道吸收的因素 抗膽堿能藥物延遲胃排空； 抗酸劑，D2受體激動劑能加快胃排空， 促進吸收； 高蛋白食物延遲胃排空，（氨基酸干擾 通過腸粘膜及BBB，即影響吸收；,故提出： 1. 中餐碳水物為主； 2. 晚餐可增加蛋白質； 3. 給藥應在餐前半小時或餐后 11.5小時，而餐前用藥更好；,(三）、 手術治療 立體定向手術（例如丘腦毀損術、蒼白球毀損術） 腦深部微電極刺激術（DBS） 蒼白球毀損術和丘腦底核刺激術能顯著改善PD的主要癥狀。但在維持長期療效、減少并發癥、手術適應癥和禁忌癥等方面還有待不斷積累經驗。目前，毀損術和DBS僅用于有選擇的、藥物不能控制的晚期PD患者。,PD的預后 PD患者發生嚴重運動功能障礙或死亡，平均經歷約1015年； PD是慢性進展性疾病，目前無根治方法，多數患者發病數年仍能繼續工作，也可迅