急性胸痛的診斷流程,急性胸痛急診醫生的挑戰,急性胸痛可能來源于多種疾病，可以是良性的自限性疾病，也可能是威脅生命的危重急癥。 沒能在第一時間意識到威脅生命的潛在疾病，可能導致嚴重后果，甚至死亡。,急性胸痛的病因,皮膚帶狀皰疹 皮下軟組織炎癥 肌肉勞損 頸椎病、肩周炎 肋骨骨炎、軟骨炎、肋間神經痛 胸膜炎、周邊性肺炎、肺癌、肺栓塞、氣胸 心包炎、心肌炎、心絞痛、心肌梗死 主動脈瘤、主動脈夾層 胃食管病變 膽道系統疾病 神經官能癥,淺,深,急診常見的高危胸痛,高危心源性胸痛：急性冠脈綜合征 cardiogenic pain: （UAP、AMI) 高危非心源性胸痛：主動脈夾層 Non cardiogenic pain: 肺栓塞 張力性氣胸 心臟填塞 食道破裂,病例分享,52歲女性，突發劇烈胸痛1小時，心電圖無特異性改變，心肌酶無增高，應用硝酸甘油胸痛無緩解。,既往有“高血壓”病史，血壓控制不理想。檢查發現雙上肢血壓有明顯差異。,逐漸出現右下肢活動無力、麻木，少尿。,病例分享,主動脈夾層,急性胸痛處理原則,對不能明確診斷的病人應常規留院觀察， 嚴防發生離院后猝死等惡性事件。,對危及生命的胸痛一旦確診， 即應納入快速通道。,首先快速排除最危險、最緊急的疾病,1,4,2,剔除低危胸痛，避免盲目住院， 降低醫療費用,3,首先立即評估病情嚴重程度，識別致命性疾病 突發暈厥或呼吸困難 血壓90/60 mmHg 心率100次/min or 60次/min 雙肺啰音,立即建立靜脈通路、心電血壓監測、吸氧， 穩定生命體征.,胸痛評估,病史 年齡 疼痛的部位 疼痛的性質 疼痛的時間及影響因素、緩解因素 疼痛的伴隨癥狀 既往史,非常重要！,胸痛評估,體征 雙上肢血壓差超過30mmHg，可能存在主動脈夾層。 肺部啰音提示肺部感染，胸膜摩擦音提示胸膜炎。 胸痛伴呼吸困難、下肢水腫，可能存在肺栓塞。 呼吸音消失、叩診呈鼓音，提示氣胸。 心包摩擦音提示心包炎。 脈壓差減少、奇脈、頸靜脈怒張，提示縮窄性心包炎。 上腹部壓痛、Murphy征陽性，提示消化系統疾病。 胸壁局部壓痛，注意胸部外傷或肋軟骨炎，沿神經走向的皮疹提示帶狀皰疹。,胸痛評估,輔助檢查 心電圖檢查、心肌酶學檢查 心臟超聲 CT、CTA 急診PCI 血氣分析、D二聚體,經上述檢查， 明確診斷ACS的患者進入“ACS急診處理流程”，不能明確診斷者需進一步排除其他可能的高危胸痛。,高危胸痛的診斷與護理,急性心肌梗死,急性心肌梗死的診斷 典型的臨床表現,特征性心電圖演變,心肌酶學的改變,急性心肌梗死,STEMI急診處理 所有醫院和醫療急救系統必須記錄和監測時間延誤，努力達到并堅守下列質量標準： 首次醫療接觸到記錄首份心電圖的時間10 分鐘； 首次醫療接觸到實施再灌注的時間：直接PCI 90 分鐘。,STEMI的急診處理 吸氧 鎮痛（持續性胸痛）：嗎啡1/3-1/2支皮下注射，15分鐘后可重復 擴血管：硝酸甘油靜滴，除外Bp90/60mmHg or 右室心梗 抗凝：肝素or低分子肝素 抗血小板：阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg嚼服 轉運至可行PCI的醫院：90分鐘內 就地溶栓：不能在90分鐘完成轉運的考慮就地溶栓（尿激酶 or rtPA）,盡可能降低再灌注治療時間，挽救生命，改善預后,NSTE-ACS急診處理,NSTE-ACS,常規藥物治療 （抗血小板、抗凝、 硝酸酯、阻滯劑）,高危,低危,行早期PCI,早期無創負荷試驗,（+） PCI,（-） 藥物治療,抗血小板 阿司匹林負荷300mg，100mg維持 氯吡格雷負荷300mg，75mg維持 抗凝 普通肝素or低分子肝素 維持到出院,早期診斷，準確危險分層， 早期識別高危患者， 根據不同危險分層 給予不同的治療方案,急性心肌梗死的護理,1、立即置病人于搶救室，急救車內備齊各種搶救藥品和物品。 2、消除病人的緊張情緒，適時用鎮定和藹的語氣囑病人絕對臥床休息，以減少心肌耗氧量。 3、迅速建立兩條以上靜脈通路，方便多渠道補液及隨時應用搶救藥物，以備病情變化時能夠得到及時的治療，提高搶救成功率。 4、吸氧：吸氧對休克或心功能衰竭的病人特別有益，并改善心肌的缺血缺氧，有助于減輕疼痛。,5、心電監護：必要時每15 min30 min記錄心電圖1次，并固定各導聯位置，以便觀察溶栓前后ST-T的動態演變，為治療方案提供客觀資料。 6、積極準備藥物，正確配制藥液，保證用藥劑量準確。 7、遵醫囑立即采血化驗血細胞分析、血凝系列、肌鈣蛋白、心肌酶。,不能明確診斷ACS的患者 需進一步除外其他高危胸痛,主動脈夾層,主動脈夾層的臨床表現,1、疼痛 2、休克及血壓異常 3、心血管系統 4、神經系統 5、壓迫癥狀,輔助檢查,2. 食管超聲心動圖,3. CT,4 . MRI,5、血管內 超聲,1. 主動脈造影,主動脈夾層急診處理,第一步處理 鎮靜,鎮痛,吸氧,建立靜脈通道 第二步處理 控制血壓（硝普鈉、烏拉地爾等） 抑制心肌收縮（受體阻滯劑） 進一步處理 介入(支架)、外科手術,主動脈夾層的護理措施,嚴密觀察 嚴密監測 心理護理 絕對臥床休息,主動脈夾層的護理措施,用藥護理 飲食要求 排泄護理 保證搶救藥品及物品處于功能位，發生病情變化時及時報告醫生，給予對癥處置,肺栓塞的護理,肺栓塞,肺栓塞的護理,無特異癥狀體征! 一般:呼吸困難、胸痛、咯血 嚴重:暈厥 心絞痛、休克、猝死 體征：肺動脈高壓（胸痛、P2、頸經脈充盈 右側S4） 右心功能不全 大循環灌注不足,臨床癥狀,肺栓塞的診斷,Wells評分表,肺栓塞危險分層,注：a有休克或低血壓時，不必證實右室功能不全/損傷即可分類到高風險PE相關早期死亡率。,可疑非高危急性肺栓塞診斷流程,可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血壓或休克） 評估肺栓塞臨床可能性（根據臨床經驗或評分） 低度或中度可能 高度可能 D-Dimer CTA 陰性 陽性 無肺栓塞 有肺栓塞 不治療 CTA 進一步尋找其他原因 治療 無肺栓塞 有肺栓塞 不治療 治療,可疑高危急性肺栓塞診斷流程,可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血壓或休克） 是否具備立即進行肺動脈CTA檢查 否 是 超聲心動圖 右心負荷 CTA檢查 不增加 增加 陽性 陰性 具備CTA檢查條件 且病情穩定 尋找其他原因 缺乏其他檢查 按肺栓塞治療 尋找其他原因 或病情不穩定 考慮溶栓or血栓切除,肺栓塞的護理,平臥休息 吸氧 避免用力，保持大便通暢 監測生命體征 血氣、心電圖變化,肺栓塞的護理,張力性氣胸,常見于較大肺氣泡的破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂， 其裂口與胸膜腔相通，且形成單向活瓣。 臨床上，病人極度呼吸困難，端坐呼吸；缺氧嚴重者，出現紫紺、 煩躁不安、昏迷，甚至窒息。 體格檢查，可見傷側胸部飽滿， 肋間隙增寬，呼吸幅度減低， 可有皮下氣腫。叩診呈高度鼓音。 聽診呼吸音消失。 急救處理： 是立即排氣，降低胸腔內壓力。,經上述檢查，仍未發現明確病因、 癥狀仍然懷疑為 ACS，需動態觀察。,對就診時心電圖和肌鈣蛋白正常患者， 須重復6h后心電圖或肌鈣蛋白變化。 如果患者持續胸痛，或需要應用硝酸甘油緩解，提示高危，建議短期、連續復查心電圖和肌鈣蛋白。 如果患者復查心電圖，ST-T動態變化或肌鈣蛋白升高或血流動力學異常,請按UA/NSTEMI流程處理。,胸痛,病史、體征、ECG,生命體征不穩定,生命體征穩定,迅速進入相應 的急救程序,病因分析,病史、體征、 輔助檢查,心源性胸痛,非心源性胸痛,針對病因的處理,急診胸痛處理流程圖,謝謝！,后面內容直接刪除就行 資料可以編輯修改使用 資料