肝 臟 疾 病,目的及要求,了解肝膿腫的病因，熟悉其診斷、鑒別診斷和治療 熟悉原發性肝癌的診斷、鑒別診斷和治療,肝 臟 的 解 剖,傳統的肝臟分葉 Couinaud 肝分段法,肝臟的生理功能,分泌膽汁 代謝功能 凝血因子合成 解毒功能 吞噬或免疫作用,一、細菌性肝膿腫,定義(Defination) 病因(Pathogeny) 細菌 糖尿病 途徑(Approach)： 膽道 肝動脈 門靜脈 外傷或周圍感染病灶,臨床表現,寒戰、高熱 肝臟腫大 肝區疼痛,合并癥,右側胸腔積液 心包填塞 急性彌漫性腹膜炎 膈下膿腫 膽道出血,診 斷,臨床表現 血像檢查：WBC大于1.0109；中性粒細胞升高，部分病人貧血。 超 檢查 線檢查,鑒別診斷,右膈下膿腫 膽道感染 阿米巴性肝膿腫 原發性肝癌（中心壞死型）,治 療,全身支持療法 抗感染治療 微創手術治療 手術治療 中醫中藥,阿米巴性肝膿腫,病因為阿米巴性原蟲的感染 常有腹瀉史 膿腫常為單腔 膿液為果醬樣液體 保守治療為主 膿腫較大者可行手術引流,第二節 原發性肝癌 (Primary Liver Cancer PLC),病 因(Pathogeny),原因不清，與以下因素有關： 病毒性肝炎：乙型肝炎、丙型肝炎 黃曲霉毒素 鋅、鉬的缺乏等,病理分型,大體病理類型： 微小肝癌：小于或等于cm ; 小肝癌：大于cm，大于cm; 大肝癌：大于cm,小于10cm; 巨大肝癌：大于10cm; 病理組織分型： 肝細胞型肝癌 膽管細胞型肝癌(肝內膽管癌） 混合型肝癌,轉移途徑,肝內播散 肝外血行轉移 淋巴轉移 腹腔種植性轉移,臨床表現,早期癥狀不明顯，多為查體發現 肝區疼痛 肝腫大 全身和消化道癥狀 肝癌轉移的癥狀,并發癥,肝性腦病 上消化道出血 肝癌破裂出血,診 斷,臨床表現 腫瘤標記物：AFP（甲胎蛋白） 肝炎標志物 血清酶學變化：ALT、AST、GT等 影像學：超、CT、MRI、選擇性腹腔動脈造影、放射性核素、線檢查 肝活檢？,治 療,手術切除（肝癌根治性切除） 肝癌姑息性切除 肝癌的介入治療（） 肝癌的局部治療: PET 、冷凍、微波、激光、射頻治療等 肝癌破裂出血的治療 肝癌復發的治療 肝移植術治療原發性肝癌,治 療,化學藥物的治療 放射治療 生物治療 中醫中藥治療,繼發性肝癌,多見于消化道惡性腫瘤、生殖器官惡性腫瘤、乳癌、肺癌、腎癌及鼻煙癌等 肝外腫瘤與肝臟腫塊同時發現或肝外腫瘤治療過程中發現 AFP多為陰性 CT : 多為多發腫塊或呈牛眼征 可行手術或局部治療,門靜脈高壓癥 Portal Hypertension,曹景玉 副主任醫師 青島大學醫學院附屬醫院 肝膽外科,門靜脈高壓癥,概念：門靜脈系統的血液回流受阻,血液淤滯,則門靜脈系統的壓力升高,臨床表現為脾腫大,脾功能亢進,食道胃底靜脈曲張,嘔血腹水等,具有以上癥狀的疾病 正常壓力: 1324cm水柱,門脈高壓時多30cm水柱以上,門靜脈系統,胃腸脾胰毛細血管小靜脈腸系膜上靜脈和脾靜脈門靜脈主干左右支逐漸分支至肝小葉內肝竇中央靜脈小葉下靜脈肝靜脈下腔靜脈 門靜脈和肝動脈的分支血流匯合于肝竇,在肝小葉間匯管區通過交通支互相溝通 正常人全肝血流量1500ml/min, 75%為門靜脈血,25%為肝動脈血,供氧量各50%,門、腔靜脈系間的交通支,胃底食道下段交通支: 門靜脈胃冠狀、胃短靜脈食管胃底靜脈奇、半奇靜脈上腔靜脈 直腸下端肛管交通支: 門靜脈腸系膜下靜脈直腸上和下靜脈肛管靜脈下腔靜脈 前腹壁交通支: 門靜脈左支臍旁靜脈腹上,下深靜脈上下腔靜脈 腹膜后交通支: 腸系膜上下靜脈分支和下腔靜脈分支的交通支,門靜脈高壓癥,病理生理 門靜脈系統無瓣膜,壓力的維持靠流入的血量和流出阻力,流出阻力增加常為始動因素 按阻力增加的部位分: 肝前: 門靜脈血栓,海綿樣變性,狹窄,先天性畸形 肝后: 布加綜合征,縮窄性心包炎 肝內,再分為 竇前: 血吸蟲病 竇型及竇后: : 肝炎后肝硬變(肝竇阻塞和交通支開放),第一節 肝硬化門靜脈高壓癥,病因 病毒性肝炎后肝硬化：乙肝、丙肝 酒精性肝硬化 寄生蟲性肝硬化：血吸蟲卵,肝硬化門靜脈高壓癥,門靜脈高壓癥的病理生理 血吸蟲性肝硬化：血吸蟲卵阻塞肝血竇前-血管內膜炎、血管周圍組織纖維化-門靜脈血流受阻-門靜脈壓力升高 肝炎后肝硬化：肝細胞壞死、肝纖維組織增生（假小葉形成）-肝小葉內肝竇狹窄或閉塞-血液瘀滯；肝動脈、門靜脈交通支開放-門靜脈壓力升高；肝內淋巴管網受壓-淋巴回流受阻-門靜脈壓力升高,肝硬化門靜脈高壓癥,門靜脈高壓形成后的病理變化 脾大,脾亢: 充血性腫大,增生性腫大,血細胞減少 交通支擴張: 食道下段和胃底靜脈距門靜脈主干和腔靜脈近,壓力差大,靜脈曲張最早最顯著。反流性食管炎,堅硬粗糟食物,咳嗽,嘔吐,排便,重負等腹內壓力增加時,曲張靜脈破裂出血 腹水: 濾過壓增加,低蛋白血癥,淋巴生成增加,鈉水潴留,肝硬化門靜脈高壓癥,門靜脈高壓形成后的病理變化 門脈高壓性胃病:20%,占上消出血的5-20%,黏膜下動靜脈交通支開放,黏膜微循環障礙,黏膜屏障破壞 肝性腦病: 未解毒進入體循環,腦毒性物質:氨,硫醇等,臨床表現,脾大、脾功能亢進 嘔血、黑便(門靜脈高壓時，食管胃底靜脈叢交通支受影響最早、最大) 腹水,食管胃底靜脈叢交通支擴張致重度食管靜脈曲張,肝功能損害，白蛋白合成減少 門脈系毛細血管床濾過壓升高，組織液回收減少 肝內淋巴液產生增多，輸出不暢 抗利尿激素在肝內分解減少,形成腹水的原因,其他癥狀,蜘蛛痣,肝 掌,臨床表現,男性乳房發育,黃 疸,診斷和鑒別診斷,1根據臨床表現和體征，結合肝病病史 2血液學檢查，評價肝功能的代償能力（Child-Pugh分級） 3. 食管X線吞鋇檢查（了解食管靜脈曲張的程度、范圍） 4. 胃鏡檢查（非常有幫助） 5. B超或多普勒超聲（了解門靜脈血流量及直徑、血流方向） 6CT、MRI和門靜脈造影(portal angiography) CT三維重建,治療,有曲張、無出血：原則上不做“預防性手術”，重點應放在護肝治療方面,治療,出血病人的非手術治療措施：,輸血 血管加壓素 生長抑素 三腔二囊管 內鏡治療,收縮壓低于80mmHg，估計失血量已達800ml以上，應立即輸血,治療,出血病人的非手術治療措施：,輸血 血管加壓素 生長抑素 三腔二囊管 內鏡治療,治療,出血病人的非手術治療措施：,輸血 血管加壓素 生長抑素（stilamin，sandostatin） 三腔二囊管 內鏡治療,治療,出血病人的非手術治療措施：,輸血 血管加壓素 生長抑素 三腔二囊管壓迫 內鏡治療,治療,出血病人的非手術治療措施：,輸血 血管加壓素 生長抑素 三腔二囊管 內鏡治療(endoscopic treatment),注射硬化劑 曲張靜脈套扎,治療,出血病人的非手術治療措施：,注射硬化劑 曲張靜脈套扎,輸血 血管加壓素 生長抑素 三腔二囊管 內鏡治療,肝功能代償的病人，發生大出血，應立即手術 非手術治療2448小時無效者,治療,手術治療的適應證：,手術方式：,分流手術(shunt operation) 斷流手術(devascularization operation),治療,手術方式：,分流手術(shunt operation)雖然降低門靜脈壓力，但影響門靜脈血向肝臟灌注，肝性腦病發病率高！,脾腎靜脈分流,“限制性”側側門腔靜脈分流,Form Sabiston Textbook of Surgery, 17th ed.,選擇性分流術(理論上有其合理性，但術后仍有60%的病人 失去分流選擇性),斷流手術(devascularization operation),經頸內靜脈肝內門體分流術 (transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt，TIPS),主要應用于： 1.肝功能較差的病人 2.斷流術、分流術失敗者 3.肝移植前的準備,TIPS操作步驟,1.導管進入門靜脈 2.送入導絲 3.球囊擴張 4.置入內支撐 5.抽出導絲,TIPS的內支撐管直徑為810mm,治療,賁門周圍血管離斷術示意圖,手術要點： 1.切脾，離斷所有胃短靜脈 2.分離食管下段至少5cm，避免遺漏高位食管支和異位高位食管支 3.向上翻起胃就能找到胃后靜脈 4.左膈下靜脈 5.同時結扎切斷上述靜脈的伴行同名動脈,斷流術后再出血的分析及對策,斷流術后再出血,原則上非手術止血,遺漏高位食管支、 異位高位食管支,胃黏膜缺血， 屏障破壞， 出血性胃黏膜糜爛,再次手術,分流術和斷流術的比較,治 療,肝移植,肝移植是治療終末期肝病的理想方法。但供肝短缺、終身服用免疫抑制劑、費用昂貴等因素，限制了肝移植的臨床應用。,點我返回,急性胰腺炎,常見急腹癥 分類 水腫性: 病情輕,預后好 出血壞死性: 病情重,死亡率高,影響多個臟器,急性胰腺炎,致病因素 膽道疾病: 常見原因,我國50%以上,阻塞Vater壺腹,膽汁流入胰管,游離膽汁酸損傷胰腺,磷脂酶A原激活,引起胰腺組織壞死 膽結石 膽道蛔蟲 炎癥 手術損傷等,急性胰腺炎,致病因素 過量飲酒: 西方主要致病因素,胰管壓力增高,細小胰管破裂,胰液進入胰腺組織,胰蛋白酶原被激活,進一步激活磷脂酶A,彈力蛋白酶,糜蛋白酶,胰舒血管素,自身消化 直接損傷 刺激胰液分泌 十二指腸水腫 Oddi括約肌痙攣,急性胰腺炎,致病因素 十二指腸液反流:壓力升高,十二指腸液反流入胰管,腸激酶激活胰酶 穿透性十二指腸潰瘍 十二指腸憩室 環狀胰腺 十二指腸梗阻 胰腺鉤突腫瘤,急性胰腺炎,致病因素 創傷 手術損傷,特別是內鏡十二指腸乳頭的操作 Oddi括約肌切開 ERCP 取石 鈍器傷,貫通傷,急性胰腺炎,致病因素 胰腺血液循環障礙 低血壓,休克 動脈栓塞 血液粘滯度高等,急性胰腺炎,致病因素 其他 飲食 感染 藥物 高脂血癥 高血鈣 妊娠 遺傳 特發性胰腺炎,急性胰腺炎,發病機制與病理生理 復雜,未完全闡明 正常,胰液中的酶原無活性 致病因素不同途徑在胰管或胰腺組織內激活酶原,自身消化:磷脂酶A產生溶血卵磷脂,破壞細胞膜和線粒體,細胞死亡;彈力蛋白酶破壞血管壁和胰管導管,胰腺出血壞死;胰舒血管素擴張血管,通透性增加;脂肪酶分解脂肪成脂肪酸和鈣離子結合,血鈣降低,產生皂化斑.共同作用的結果:胰腺及胰周組織充血水腫,出血壞死,腹腔內大量滲出,休克,感染,膿腫,急性胰腺炎,發病機制與病理生理 胰酶及有毒物質的吸收,多器官功能障礙綜合征,細菌內毒素吸收入血,單核巨噬,中性粒,淋巴細胞產生內源性介質(白介素),加重損害和多器官功能障礙綜合征. 最近的研究發現:小葉內動脈及其分支間是終末動脈,無吻合支,對缺血敏感.胰腺微循環障礙對急性胰腺炎發生發展的重要性,急性胰腺炎,病理: 不同程度的充血水腫,出血壞死 急性水腫性胰腺炎 輕,局限,腫脹,充血,被膜下積液,皂化斑,淡黃色腹水. 鏡下:間質充血,水腫,炎性細胞浸潤,局限脂肪壞死,急性胰腺炎,病理: 不同程度的充血水腫,出血壞死 急性出血壞死性胰腺炎 特征:出血,壞死 暗紫色或黑色,皂化斑,脂肪壞死 胰腺周圍,腹膜后廣泛組織壞死 腹腔內,腹膜后血性渾濁滲滲液 鏡下:脂肪壞死,腺泡破壞,小葉結構不清,炎性細胞浸潤,合并感染膿腫,急性胰腺炎,臨床表現 病變程度不同,臨床表現差異大 腹痛:主要癥狀,飽餐酒后突然發生,劇烈,上腹部或左上腹,左肩或腰背部放射,膽源性右上腹痛.全胰束帶狀,腰背部放射 腹脹:腸麻痹所致,停止排便排氣,腹水加重腹脹 惡心嘔吐:與腹痛伴發,劇烈而頻繁,吐后腹痛不緩解,急性胰腺炎,臨床表現 病變程度不同,臨床表現差異大 腹膜炎體征:水腫性上腹部壓痛,無腹肌緊張.出血壞死性全腹壓痛,反跳痛,腹肌緊張 腹水:水腫性無,出血壞死性血性渾濁 發熱:輕:不發熱,壞死感染或合并膽道感染:寒戰高熱 休克:可最早出現,低血容量性,感染性,急性胰腺炎,臨床表現 病變程度不同,臨床表現差異大 黃疸:膽源性胰腺炎可有 呼吸困難和紫紺:ARDS 中樞神經系統癥狀:胰性腦病,意識模糊,昏迷 腰部表現:紅腫,壓痛 Grey-Turner征:腰部,季肋部青紫色瘀斑 Cullen征:臍周 其他:消化道出血,手足抽搐,DIC 死亡,急性胰腺炎,診斷 實驗室檢查 血尿淀粉酶:最重要 血清淀粉酶:數小時升高-24小時高峰-45天后逐漸降至正常 尿淀粉酶:24小時升高-48小時高峰-1周恢復正常 P-同工酶: 不與病變的嚴重程度成正比,急性胰腺炎,診斷 實驗室檢查 胰脂肪酶: 血常規 血糖 肝功 血氣分析 DIC常規 腹水淀粉酶,急性胰腺炎,診斷 影像學 B超:胰腺腫大,胰周積液,膽管擴張,結石 胸腹部X線片: 肺不張,膈肌抬高,胸腔積液,腸脹氣十二指腸擴大 CT: 最重要的診斷依據,胰腺腫大,不均勻,胰周低密度,積液,胰腺膿腫,假性囊腫 MRI,急性胰腺炎,診斷 臨床分型 輕型急性胰腺炎:水腫性,腹痛,惡心嘔吐,血尿淀粉酶升高,預后好 重型急性胰腺炎:出血壞死性,腹膜炎體征,腹脹,腸鳴音減弱或消失,休克,多器官功能障礙,急性胰腺炎,局部并發癥 胰腺及胰周組織壞死:感染性,無菌性 胰腺及胰周膿腫 急性胰腺假性囊腫 胃腸道壞死,穿孔,瘺,急性胰腺炎,治療 非手術治療 水腫性,無感染的出血壞死性 方法 禁飲食,胃腸減壓:減輕對胰腺的刺激,減輕腹脹 輸液,防治休克:補充電解質,糾正酸中毒,改善微循環 鎮痛: 解痙鎮痛減輕病人的應急反應 抑制胰腺分泌:H2受體阻滯劑,生長抑素(善寧,思他寧),急性胰腺炎,治療 非手術治療 水腫性,無感染的出血壞死性 方法 營養支持:TPN,空腸營養性造瘺,重要 抗生素:應用敏感的抗生素, 中藥: 腹腔灌洗:主要是手術后灌洗,沖出壞死組織,灌洗液每天達10000ml 呼吸機,急性胰腺炎,手術治療 手術適應證 胰腺或胰周壞死組織合并感染 膽源性胰腺炎 合并腸瘺或假性胰腺囊腫 不能排除其他急腹癥 經合理治療臨床癥狀繼續惡化或多器官功能障礙不能糾正,急性胰腺炎,手術治療 手術方式 壞死組織清除加引流,胃造瘺,空腸造瘺 腸瘺:瘺口外置,近段造瘺 假性胰腺囊腫:內,外引流,經皮穿刺置管引流 膽源性胰腺炎:及早手術,解除梗阻,通暢引流,經十二指腸鏡切開Oddi括約肌,取石,擇期手術,壺腹周圍癌,概念 壺腹部,膽總管末段及十二指腸乳頭附近的癌腫 壺腹部癌 膽總管下段癌 十二指腸乳頭癌及侵及十二指腸乳頭的十二指腸癌 胰頭癌(有人單列),壺腹周圍癌,病理 腺癌,乳頭狀癌,粘液癌 阻塞膽管和胰管,引起黃疸和消化不良 淋巴轉移:胰頭癌早 血行轉移:肺,骨 十二指腸癌引起十二指腸梗阻和消化道出血,壺腹周圍癌,臨床表現 腹痛:早期胰管膽管梗阻壓力增高,上腹部不適,隱痛,脹痛,腫瘤侵犯腹腔神經叢,持續性劇烈腹痛,向腰背部放射,特點:夜間重,白天輕 黃疸:早期癥狀,進行性加重,伴皮膚瘙癢,小便深黃,大便白陶土色,皮膚鞏膜黃染,肝大,可觸及腫大的