外科營養(yǎng)支持病人的護理,田茂蕓,學(xué)習(xí)目標,識記： 1 腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)的概念。 2 腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥和禁忌癥。 了解： 1 營養(yǎng)狀況的評定指標、營養(yǎng)不良的分類及能量需要的計算方法 2 腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)的營養(yǎng)制劑、給予途徑和方式 運用： 能運用相關(guān)知識，實施腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)支持病人的護理。,內(nèi)容簡介,概述 腸內(nèi)營養(yǎng) 腸外營養(yǎng),概述,外科病人代謝的變化 營養(yǎng)狀態(tài)的評定與營養(yǎng)風(fēng)險篩查 營養(yǎng)物質(zhì)的需要量,外科病人的代謝變化,高血糖伴胰島素抵抗。 蛋白質(zhì)分解加速，尿氮排出增多，出現(xiàn)負氮平衡。 脂肪分解代謝明顯增加。 水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。 微量元素、維生素代謝紊亂。,腸內(nèi)營養(yǎng),概念與優(yōu)點 適應(yīng)癥與禁忌癥 腸內(nèi)營養(yǎng)的實施 護理,腸內(nèi)營養(yǎng)概念及其優(yōu)點,概念：經(jīng)消化道給予較全面的營養(yǎng)素。 優(yōu)點： 1 營養(yǎng)吸收過程符合生理。 2 保護腸道屏障功能。 3 無嚴重代謝并發(fā)癥。,腸內(nèi)營養(yǎng)的實施,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑 腸內(nèi)營養(yǎng)給予途徑 腸內(nèi)營養(yǎng)給予方式,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類,腸內(nèi)營 養(yǎng)制劑,成分型,非成分型,氨基酸型,短肽型,整蛋白型,疾病適用型,平衡型,平衡型,平衡型,疾病適用型,疾病適用型,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類,特殊EN 類型,模塊型,氨基酸/短肽/整蛋白模塊,糖類制劑模塊,長鏈/中長鏈脂肪制劑模塊,維生素制劑模塊,常用的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,EN管飼途徑分類,無創(chuàng)置管技術(shù)（鼻胃/腸管） 鼻胃管：單腔、多腔 鼻十二指腸管：螺旋管，重力管 鼻空腸管：單腔、多腔,有創(chuàng)置管技術(shù),微創(chuàng)（內(nèi)鏡下）消化道造口技術(shù) 胃造口（含經(jīng)胃造口空腸置管） 十二指腸造口 空腸造口,胃管,三腔喂養(yǎng)管,長度: 150cm 空腸: FR 9 直徑: 內(nèi)徑: 1,9mm 外徑: 2,9mm,喂養(yǎng)腔,長度:95cm 胃: FR 16 直徑: 內(nèi)徑: 4,1mm 外徑: 5,3mm,長度:95cm 胃: FR 16 直徑: 內(nèi)徑: 1,4mm,吸引腔,通氣腔,三腔胃空腸喂養(yǎng)管,經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù) (percustanous endoscopic gastrostomy, PEG),就是這么容易,給予途徑,經(jīng)鼻胃管或胃造口：適用于胃腸功能良好的病人。 經(jīng)鼻腸管或空腸造口：適用于胃功能不良、誤吸危險性較大者。空腸造口可用于長期營養(yǎng)支持，可與胃腸減壓同時。,給予方式,按時分次給予 間隙重力滴注 連續(xù)輸注,腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵,輸液泵,加熱棒,護理評估,健康史 身體狀況 心理-社會狀況,常見護理診斷/問題,有誤吸的危險 有胃腸動力失調(diào)的危險 有皮膚完整性受損的危險 潛在并發(fā)癥,護理措施,預(yù)防誤吸 提高胃腸道耐受性 避免粘膜和皮膚損傷 感染并發(fā)癥的護理 保持喂養(yǎng)管通暢 健康教育,1 預(yù)防誤吸,管道護理：妥善固定、輸注前確定導(dǎo)管位置恰當(dāng)。 體位：30-45半臥位 胃內(nèi)殘余量的評估。 加強觀察，及時清除誤吸物。,胃內(nèi)殘余量的評估,When:輸注營養(yǎng)液前，連續(xù)輸注時每 4小時抽吸 How：殘余量超過100-150ml Action：減慢或暫停輸注；遵醫(yī)囑使用促進胃動力藥物。,2 提高腸道耐受性,加強觀察 輸注環(huán)節(jié)的調(diào)控 防止營養(yǎng)液污染 支持治療,輸注環(huán)節(jié)的調(diào)控,營養(yǎng)液輸注的濃度 營養(yǎng)液輸注的速度 營養(yǎng)液輸注的溫度,防止營養(yǎng)液的污染,無菌操作原則。 現(xiàn)配現(xiàn)用，一次僅配一日量。 不用時放于4冰箱保存，24小時內(nèi)用完。 每日更換輸注管或?qū)Ｓ帽镁€。,3 避免粘膜和皮膚損傷,經(jīng)鼻置管患者的護理：保持鼻腔粘膜的潤滑；定期更換固定位置。 經(jīng)胃、空腸造口患者的護理：保持造口周圍皮膚清潔干燥。,4 感染并發(fā)癥的護理,吸入性肺炎 急性腹膜炎：多見于經(jīng)空腸造口病人臨床表現(xiàn)：突發(fā)腹痛，造口管周圍或腹腔引流管引出類似營養(yǎng)液的液體。 處理：立即停止輸注，通知醫(yī)生，協(xié)助清除滲漏的營養(yǎng)液。應(yīng)用抗生素。,5 保持喂養(yǎng)管通暢,定時沖管：When and how 管飼藥物的注意事項：研碎、溶解后注入。,健康教育,重要性宣教，防止自行拔管 飲食指導(dǎo) 家居喂養(yǎng)知識宣教,腸外營養(yǎng),概念 適應(yīng)癥與禁忌癥 腸外營養(yǎng)的實施 護理,概念,通過靜脈為無法經(jīng)胃腸道攝取或攝取的營養(yǎng)物不能滿足自身代謝需要的病人提供人體所需的營養(yǎng)素，以抑制分解代謝，促進合成代謝并維持結(jié)構(gòu)蛋白的功能。 全胃腸外營養(yǎng)：所有營養(yǎng)素完全經(jīng)腸外獲得的營養(yǎng)支持方式。,適應(yīng)癥,不能從胃腸道進食者 消化道需要休息或消化不良 高分解代謝狀態(tài) 需改善營養(yǎng)狀況者,禁忌癥,嚴重水、電解質(zhì)、酸堿失衡。 凝血功能異常 休克,腸外營養(yǎng)的實施,腸外營養(yǎng)制劑 輸注途徑 輸注方式,腸外營養(yǎng)制劑,葡萄糖 脂肪乳劑 復(fù)方氨基酸,電解質(zhì) 維生素 微量元素,葡萄糖,脂肪乳制劑,復(fù)方氨基酸,電解質(zhì),電解質(zhì),維生素,全營養(yǎng)混合液,輸注途徑,經(jīng)外周靜脈腸外營養(yǎng)支持：適用于時間2周，部分補充營養(yǎng)素的病人。 經(jīng)中心靜脈腸外營養(yǎng)支持：適用于時間10日，營養(yǎng)素需要量多及營養(yǎng)液的滲透壓較高的病人。,經(jīng)外周靜脈穿刺,中心靜脈置管,中心靜脈置管,經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管,輸注方法,全營養(yǎng)混合液 單瓶輸注,常見護理診斷/問題,潛在并發(fā)癥：氣胸、血管損傷、胸導(dǎo)管損傷、空氣栓塞、導(dǎo)管移位、感染、糖代謝紊亂、肝功能異常、血栓性靜脈炎。,護理措施,合理輸注 定期監(jiān)測和評價 并發(fā)癥的觀察和護理 健康教育,并發(fā)癥的觀察與護理,置管相關(guān)并發(fā)癥 感染 糖代謝紊亂 肝功能異常 血栓性靜脈炎,導(dǎo)管移位的護理措施,妥善固定 每日查看導(dǎo)管體外長度 確保輸液裝置、接頭連接緊密,導(dǎo)管性膿毒癥的護理措施,導(dǎo)管護理 嚴密觀察 規(guī)范配置和使用TPN 防止管腔堵塞,導(dǎo)管護理,嚴格遵守?zé)o菌操作原則。 每周更換透明敷貼2次，有血液滲出或污染時及時更換。 每日更換輸液管道。,嚴密觀察,穿刺局部有無紅腫、滲出。 病人發(fā)熱、寒戰(zhàn)時的處理： 1 營養(yǎng)液細菌培養(yǎng)及血培養(yǎng)，更換輸液袋及輸液管。 2 拔除中心靜脈導(dǎo)管，尖端培養(yǎng)。 3 應(yīng)用抗生素。,3M敷料,規(guī)范配置和使用TPN,專人負責(zé)，無菌配置。 合理配置。 現(xiàn)配現(xiàn)用，不得加入其他藥物。 24小時內(nèi)輸完，暫不用時4冰箱保存，輸注前室溫下復(fù)溫。,防止管腔堵塞,中心靜脈導(dǎo)管不可用于輸注血制品及抽血。 保持滴注通暢，及時更換，防止回血凝固堵塞導(dǎo)管。 正壓封管，保持管腔通暢。,糖代謝紊亂,高血糖和高滲性非酮性昏迷 低血糖,高血糖和高滲性非酮性昏迷,主要表現(xiàn)：血糖異常升高、尿量增多、脫水、電解質(zhì)紊亂、神志改變 處理： 1 立即通知醫(yī)生，停輸含糖營養(yǎng)液。 2 加用胰島素，降低血糖，輸注等滲液或低滲液糾正高滲狀態(tài)。,胰島素,胰島素泵,低血糖,主要表現(xiàn)：脈搏細速、面色蒼白、四