2013-10,手術相關制度,陳曉軍,2013-10,主目錄 術前病例討論制度 患者知情同意告知制度 重大手術報告審批制度 急癥手術管理制度 圍手術期預防應用抗菌藥物制度 手術并發癥的預防措施與控制 非計劃再次手術上報管理制度,2013-10,3,適應癥,討論內容,流程,術前病例討論制度（）,患者病情較重 手術難度較大（三、四級手術） 屬需審批的重大手術 有嚴重并發癥的手術 新開展的手術 疑難手術及科室認為需討論的其它手術,記錄內容,注意事項,2013-10,4,適應癥,討論內容,流程,術前病例討論制度（）,術前準備情況 手術指征、風險、利弊 手術方案、是否需要分次實施 麻醉方式 可能出現的意外及防范措施、術后注意事項 確定手術時間、手術醫師及助手,記錄內容,注意事項,2013-10,5,適應癥,討論內容,流程,術前病例討論制度（）,主持 科（副）主任 授權高級醫師 醫療責任組組長,參加人員 醫師、護士長、護士、麻醉醫師、營養師、臨床藥師、醫技人員,討論 主持人歸納、總結,記錄,記錄內容,注意事項,2013-10,6,適應癥,討論內容,流程,術前病例討論制度（）,討論日期、參加者姓名、專業技術職務 術前準備情況、 手術指征、方案、可能出現的意外防范措施 具體討論意見及主持人小結意見 記錄者、主持人的簽名,記錄內容,注意事項,2013-10,7,適應癥,討論內容,流程,術前病例討論制度（）,常規手術術前1-3天內完成 急癥手術隨時進行 參加手術的醫師必須參加術前討論 如手術關系到其它學科,必須請相關科室醫師一起討論。 重大、新開展手術，討論后報醫務處批準、備案。 科室質管組、醫務處監管 未按該制度執行引發的不良后果由科室及責任人承擔。,記錄內容,注意事項,2013-10,主目錄 術前病例討論制度 患者知情同意告知制度 重大手術報告審批制度 急癥手術管理制度 圍手術期預防應用抗菌藥物制度 手術并發癥的預防措施與控制 非計劃再次手術上報管理制度,2013-10,診療、手術方案,風險益處,費用開支,重復,病情,臨床試驗,知情權,患者知情同意告知制度 二、知情同意告知的基本要求,2013-10,入院須知,各類知情同意書,病程記錄,門診告示,口頭告知,告知方式,患者知情同意告知制度 二、知情同意告知的基本要求,有執業資格的醫護人員 有 關 職 能 部 門 人員,2013-10,法定監護人：不滿10周歲的未成年人(無民事行為能力人)或年滿10周歲且 精神正常的未成年人時（父母，祖父 母，外祖父母，成年兄、姐，其他近親屬）,法定監護人：當患者為不能辨認自己行為或后果的精神病患者(包括癡呆患者），具體順序為:配偶，成年子女，父母，其他近親屬。,近親屬代為行使：由于疾病導致無法行使知情選擇權(患者年滿18周歲，處于昏迷、休克、麻醉等意識喪失狀態)或是因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況,重復,患者本人（完全民事行為能力人）,告知對象,患者知情同意告知制度 二、知情同意告知的基本要求,2013-10,初步診斷,住院必要性,預計住院時間,患者病情,可能的醫療費用,告知內容,患者知情同意告知制度 三、知情同意告知的時機和內容,入院時,病區位置床位情況,住院的流程,2013-10,診斷依據及未確診的原因,擬釆取的治療措施、不同措施的不同效果,及時提供轉院、邀請外院醫師會診的建議,病情變化、相應診治措施及可能發生的意外,使用自費藥品、貴重藥品和進行大型儀器檢查前告知,告知內容,患者知情同意告知制度 三、知情同意告知的時機和內容,治療中,拒絕檢查及治療、病情發生變化時及時告知,輸血前、放、化療(第一次)前告知,2013-10,麻醉前、后談話,術中改變麻醉方式,術前、術中、術后談話,告知內容,患者知情同意告知制度 三、知情同意告知的時機和內容,有創操作,2013-10,替代措施伴隨風險及其性質、程度及范圍,可替代醫療措施的治療效果及有效程度,可替代醫療措施可能引起的并發癥及意外,有無可替換的醫療措施,不釆取此替代醫療措施的理由,告知內容,患者知情同意告知制度 三、知情同意告知的時機和內容,診療替代,2013-10,主治醫師及以上職稱人員進行,改變的依據與理由，征得同意，記錄,告知事項,患者知情同意告知制度 三、知情同意告知的時機和內容,改變治 療方案,2013-10,告知醫學的局限性以及個體病情發展的不可預知性，不可能是絕對無誤的,特殊緊急情況，不能對患者或家屬（代理人）及時告知，應按告知免除或補充告知的辦法處理,注意與保護性醫療結合進行,如實告知，充分告知、通俗告知，明確告知，尊重民俗、文化。,鼓勵患方提出疑問，解答溝通,告知方法,患者知情同意告知制度 四、知情同意告知的方法,盡量1名履行知情同意權，如多名且有分歧，反復告知，慎重選擇，全體簽字,盡對于某些父母的意愿明顯背離未成年子女健康利益，醫師應耐心引導其接受科學決策。,2013-10,18,一般的入院、診療由主管醫師、護士進行,患者知情同意告知制度 四、知情同意告知的方法,特殊診療、用藥、檢查等由科主任或醫療組長進行,危重、疑難、大手術由科主任進行,有醫療糾紛的告知談話要有醫務處人員參加,2013-10,19,因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其 近親屬意見時，可以免除知情同意告知義務。,患者知情同意告知制度 五、知情同意告知的免除,免除知情同意告知應當經院長或院長授權的負責人（分管院長或醫務處負責人、夜間及節假日為醫院總值班人員)批準。,免除的知情同意告知，在病情好轉后或其他情況變化后，應 向患者或家屬（代理人）補充履行知情同意手續。,2013-10,患者行使 知情同意權,醫務人員 履行告知義務,患者知情同意告知制度 六、知情同意簽字制度,簽署知情同意書,2013-10,（二）診療活動中，以下情況均應簽署知情同意書： 1.各種介入、手術及麻醉； 2.輸血(血液制品）治療； 3.有創傷性、危險性、可能產生不良后果的檢查和治療； 4.由于患者體質特殊或病情危重，可能廣生對患者不良后果和危險的檢查和治療； 5.臨床試驗性檢查和治療； 6.收費可能對患者造成較大經濟負擔的檢查和治療，如貴重藥品、自費藥品等； 7.對死因有異議需尸檢； 8.患者病情危重； 9.其它需要事后證明已征得患者或家屬（代理人）認可的事項。,患者知情同意告知制度 六、知情同意簽字制度,2013-10,（三）知情同意書中條款要完善，意思表達要正確、真實、精確；字跡要工整，形式要合法。內容可包括:項目名稱、目的、適應癥、替代醫療方案、風險(可能發生的意外、并發癥及不良后果)、防范措施、患者陳述、患者及相關人簽名、日期時間、醫師簽名等內容。 （四）簽字同意的第一資格主體是患者本人，知情同意書的簽屬應遵循： 1.簽字人的認定遵循確定告知對象的原則； 2.手術過程中出現方案改變在治療允許的情況下應由被委托代理人簽字； 3.存在免除知情同意告知的情況時，正常工作日期間，由院長授權分管院長或醫務處主任簽字；夜間及節假日期間，由院長授權醫院總值班簽字。,患者知情同意告知制度 六、知情同意簽字制度,2013-10,手術醫師先簽 患方再簽,2013-10,充分知 情，拒絕治 療需簽字,患者知情同意告知制度 七、知情不同意的處理,2013-10,（三）對患者或家屬（代理人）提出的不同意見，醫師在綜合分析后，仍認為是科學合理的，則應再次或多次向患者或患者家屬陳述利害關系，說服他們同意醫師的意見。如患者仍堅持己見，則應分別不同情況予以處置： 1.如患者出于降低費用原因，提出改用其他治療方法或其他藥物，而對療效及患者康復沒有嚴重影響，醫師可考慮接受病方意見，修改原有治療方案； 2.患者出于提高診斷的準確率和治療效果，提出種種補充或修改意見，且這種意見有其可取之處，并愿承擔費用，醫師可接受患者的意見，修改原有方案，形成新的知情同意。,患者知情同意告知制度 七、知情不同意的處理,2013-10,3.患者從他處得知另有其他治療方法，要求另選醫院，醫師在向其說明后仍不接受，可同意其選擇，并協助做好轉院或其他手續。如在轉院中可能出現危險，醫師應明確告知或勸阻；勸阻無效時，應要求患者完善自動出院申請書等書面手續。 4.對患者已明確表示的不同意，如患者的意見可能危及患者的生命，或可能給患者健康帶來不利影響，醫師應向患者或家屬（代理人）再次充分說明；對于仍堅持其意見者，須簽署相關文書；并在病程記錄中如實記錄，且需由兩名以上醫師簽字確認。 5.所有不同意，都要明確記錄在案，以備查用。對拒絕檢查、拒絕手術、拒絕尸檢等應與患者或家屬（代理人）簽署相關協議書。,患者知情同意告知制度 七、知情不同意的處理,2013-10,（一）不向他人、媒體公開其病情、隱私、個人相關資料及診斷治療中的一切情況。 （二）因各種原因需拍攝患者的照片時，均需事先征得患者的簽名同意。 （三）新聞媒體部門需了解患者情況時，必須經過醫院黨委辦公室安排，征得患者或 親屬同意后，由醫務處、護理部予以協調，安排相關人員接受釆訪。任何人不得擅自將患者的情況通報給新聞部門。,患者知情同意告知制度 八、知情同意與保密要求,2013-10,（四）除規定可以查閱病案的人員外，其它人員如需查閱或使用病案內的資料，首先 必須征得患者或家屬（代理人）的書面簽名同意。 （五）患者對自己的病情依法享有隱私權。如果患者提出的保密內容有違國家法律規 定，或者對患者健康恢復不利、或有違他人健康，則應向患者說明保密的不利影響，按國家有關法律、法規處理，如傳染病患者應嚴格按照衛生部傳染病上報的有關制度實行。,患者知情同意告知制度 八、知情同意與保密要求,2013-10,九、科室質量與安全管理小組、醫務處、門診部等對本制度的落實情況進行監管，監管情況納入科室和個人考核，由此引發的不良后果由科室及責任人承擔。,患者知情同意告知制度,2013-10,主目錄 術前病例討論制度 患者知情同意告知制度 重大手術報告審批制度 急癥手術管理制度 圍手術期預防應用抗菌藥物制度 手術并發癥的預防措施與控制 非計劃再次手術上報管理制度,2013-10,重大手術報告審批制度,一重大手術是指醫院已開展，但因客觀或主觀原因，對患者生命或重要器官有直接傷害的、預后不良的，和手術者、被手術者情況特殊的手術。我院界定的重大手術包括: (一)手術分級管理制度中規定的四級手術中難度特別大，涉及多學科手術，過程尤其復雜的; (二)預知預后不良或危險性很大的手術。 （三）被手術者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的手術。 （四）被手術者系特殊保護對象，如高級干部、著名作家、學者、知名人士及民主黨派負責人。 （五）各種原因可能導致毀容或永久性傷殘的手術。 （六）可能引起醫療糾紛的手術或存在醫療糾紛的再次手術。 （七）邀請國內外著名專家來院參加的手術。 （八）被手術者系自殺或他殺等涉及法律問題的患者的手術。,2013-10,重大手術報告審批制度,二報告審批程序及要求,科主任主持 術前討論,明確手術方案,手術者與患方 術前談話,患方理解、接受 手術、必須雙簽字,交代治療方案、 替代方案、 手術必要性及風險,主管醫師填寫 重大手術申請表,手術前兩天 上報醫務處審閱,實施手術,2013-10,重大手術報告審批制度,三手術科室質量與安全管理小組、麻醉手術科、醫務處據各自職責對本制度落實情況進行監管。對未進行手術報告審批的重大手術，麻醉手術科應進行勸告，并通知醫務處。醫務處定期總結、反饋，對違反本規定者，全院通報批評，并科主任考核掛鉤。,2013-10,主目錄 術前病例討論制度 患者知情同意告知制度 重大手術報告審批制度 急癥手術管理制度 圍手術期預防應用抗菌藥物制度 手術并發癥的預防措施與控制 非計劃再次手術上報管理制度,2013-10,急癥手術管理制度,一、急癥手術主要是指： （一）急診科收治的急危重癥患者需緊急施行的手術。 （二）住院患者因病情變化可能在短時間內危及生命，需立即施行的手術。 （三）急癥介入治療按照急癥手術進行管理。,2013-10,急癥手術管理制度 二、急診患者的急癥手術,（一）急診科醫師評估患者病情危重需要緊急施行搶救手術，立即通知相關專業科室會診。 （二）在專科醫師到達急診室之前由急診科醫師負責搶救患者，專科醫師到達會診，與急診科醫師交接，共同救治患者，待患者一般情況允許后，由專科醫師開具入院證明，安排相關醫護人員護送患者至手術室。 （三）盡快完善術前準備，包括完善必要的輔助檢查，完成藥物過敏試驗、血型鑒定及交叉配血試驗等工作，并留取血樣備查。,2013-10,急癥手術管理制度 二、急診患者的急癥手術,（四）專科醫師填寫發送手術申請單，電話通知手術室做好術前準備，通知麻醉值班醫師。 （五）完成知情同意告知，患者(家屬)簽署手術知情同意書、麻醉同意書等。 （六）緊急手術來不及征求家屬或單位同意時，為搶救患者生命，經治醫師應當機立斷，爭分奪秒積極搶救，并及時向上級醫師和總值班匯報，經業務副院長批準實施，由醫務處或科室主任簽字，積極救治，不得延誤搶救時機。,2013-10,急癥手術管理制度,三、住院患者的急癥手術 （一）住院患者在急癥手術前，完成必需的輔助檢查、輸血前準備等工作，必要時留取血樣備查。 （二）按照手術分級管理辦法的有關要求明確手術權限，制定手術方案。 （三）填寫發送手術申請單，電話通知手術室做好術前準備，通知麻醉值班醫師。 （四）完成知情同意告知，患者(家屬)簽署手術知情同意書、麻醉同意書等。 （五）嚴格按照手術安全核查制度、圍手術期管理制度等有關制度進行急癥手術管理。,2013-10,主目錄 術前病例討論制度 患者知情同意告知制度 重大手術報告審批制度 急癥手術管理制度 圍手術期預防應用抗菌藥物制度 手術并發癥的預防措施與控制 非計劃再次手術上報管理制度,2013-10,圍手術期抗菌藥物使用管理制度,一、圍手術期抗菌藥物預防應用原則參照我院抗菌藥物臨床應用實施細則執行。 二、圍手術期抗菌藥物預防使用流程：術前0.5-2h給藥,由手術醫師開具醫囑，手術室巡回護士負責核對實施并記錄用藥時間。手術時間超過3小時或失血量大于1500ml術中需加用抗菌藥物時，由麻醉醫師提醒手術醫師下達醫囑，由手術室巡回護士執行并記錄。,2013-10,圍手術期抗菌藥物使用管理制度,三、科主任組織對本科室在院病人抗菌藥物使用情況進行自查，科室根據自查情況結合醫務處抗菌藥物檢查意見制定改進措施，并有記錄。 四、重點對i類切口手術為主的外科圍手術期抗菌藥物使用進行常規監控和有效管理，并有月報告制度。 五、腹股溝疝修補術（包括補片修補術）、甲狀腺疾病手術、乳腺疾病手術、關節鏡檢查手術、頸動脈內膜剝脫手術、顱骨腫物切除術和經血管途徑介入診斷手術患者原則上不預防使用抗菌藥物。,2013-10,圍手術期抗菌藥物使用管理制度 圍手術期預防應用抗菌藥物流程圖,2013-10,主目錄 術前病例討論制度 患者知情同意告知制度 重大手術報告審批制度 急癥手術管理制度 圍手術期預防應用抗菌藥物制度 手術并發癥的預防措施與控制 非計劃再次手術上報管理制度,2013-10,將手術并發癥的預防措施與控制指標作為科室的質量與安全管理、評價的重點內容。進行質量與安全管理培訓與教育,2013-10,主目錄 術前病例討論制度 患者知情同意告知制度 重大手術報告審批制度 急癥手術管理制度 圍手術期預防應用抗菌藥物