護(hù)理部門(mén)實(shí)務(wù)運(yùn)作與評(píng)鑑準(zhǔn)備 (二),謝美美 940427,護(hù)理標(biāo)準(zhǔn),護(hù)理人員進(jìn)用辦法 護(hù)理技術(shù)、常規(guī)、衛(wèi)教 護(hù)理人力配置 .,工作計(jì)劃及常規(guī),1.具備護(hù)理行政業(yè)務(wù)之常規(guī)、手冊(cè) 2.應(yīng)有年度計(jì)畫(huà)及執(zhí)行進(jìn)度資料及會(huì)議記錄 3.有工作成果報(bào)告與檢討,1.常規(guī)及手冊(cè)內(nèi)容適用，並有定期修訂 2.年度計(jì)畫(huà)配合醫(yī)院發(fā)展計(jì)畫(huà)，符合需求並確實(shí)執(zhí)行 3.除了護(hù)理部年度計(jì)畫(huà)外，各單位依護(hù)理部年度計(jì)劃訂定該單位之工作計(jì)畫(huà) 4.有工作計(jì)劃追蹤檢討及成果報(bào)告,評(píng)鑑項(xiàng)目,評(píng)量重點(diǎn),護(hù)理常規(guī)及技術(shù),1.制定各科護(hù)理常規(guī)及技術(shù)手冊(cè) 2.完整可行 3.定期修訂記錄 4.確實(shí)執(zhí)行護(hù)理常規(guī)及技術(shù),1.查閱護(hù)理常規(guī)及技術(shù)是否適用，有無(wú)依需要做修訂 2.觀察護(hù)理人員執(zhí)行情形：如提供病人完整的住院須知並解說(shuō)，執(zhí)行護(hù)理措施前，應(yīng)先向病人及家屬解釋。醫(yī)護(hù)措施均應(yīng)獲病人同意。在檢查、處置及治療過(guò)程中，有注意病人的隱私,評(píng)量重點(diǎn),評(píng)鑑項(xiàng)目,重視病人安全與提升護(hù)理成效,1.提升護(hù)理照護(hù)品質(zhì)並 重視病人安全 2.有定期之業(yè)務(wù)改進(jìn)會(huì) 議及記錄 3.有病人意見(jiàn)調(diào)查並做 檢討及改善 4.有病人意外(異常)事件報(bào)告 並做檢討及改善,1.有提供病人安全照護(hù)的措施如：防止病人跌倒，身份誤植等規(guī)範(fàn)，並落實(shí)執(zhí)行。 2.病人意見(jiàn)調(diào)查的資料是否進(jìn)一步分析，針對(duì)病人不滿意的項(xiàng)目檢討改善。 3.有意外事件預(yù)防措施、切實(shí)報(bào)告意外事故，並作檢討及改善。,評(píng)鑑項(xiàng)目,評(píng)量重點(diǎn),護(hù)理評(píng)估計(jì)畫(huà)措施與記錄,1.執(zhí)行護(hù)理評(píng)估並做記錄 2.訂定護(hù)理計(jì)畫(huà)並確實(shí)執(zhí)行 3.護(hù)理措施之適當(dāng)性 4.應(yīng)有護(hù)理措施之評(píng)值,瞭解護(hù)理過(guò)程之應(yīng)用 1. 護(hù)理計(jì)畫(huà)符合病人的實(shí)際需要，當(dāng)病人需求改變時(shí)能適時(shí)修改護(hù)理計(jì)畫(huà) 2. 查閱病歷紀(jì)錄並查詢病人所接受到的護(hù)理,評(píng)量重點(diǎn),評(píng)鑑項(xiàng)目,護(hù)理記錄,1.記錄有簽名 2.給藥記錄恰當(dāng) 3.護(hù)理過(guò)程記錄完整 4.有生命徵象及醫(yī)囑執(zhí)行之記錄,實(shí)際查閱護(hù)理紀(jì)錄是否包括護(hù)理評(píng)估、給藥紀(jì)錄、病人健康問(wèn)題、計(jì)畫(huà)執(zhí)行及時(shí)間，以及檢討評(píng)值其結(jié)果並簽名或蓋章,評(píng)鑑項(xiàng)目,評(píng)量重點(diǎn),醫(yī)療輔助行為,1.依醫(yī)囑協(xié)助及執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)並有記錄 2.瞭解病人對(duì)治療及用藥後之反應(yīng)並做記錄 3.與醫(yī)療有關(guān)之問(wèn)題能與其他相關(guān)人員溝通,1.有同時(shí)用兩種以上的方法作病人的辨識(shí)，確保病人身份、醫(yī)療執(zhí)行項(xiàng)目與部位的正確無(wú)誤。 2.能正確依醫(yī)囑給藥(核對(duì)病人、藥物、劑量、時(shí)間、途徑)，並有紀(jì)錄。 3. 病人及家屬瞭解其疾病之治療療程與照護(hù),評(píng)量重點(diǎn),評(píng)鑑項(xiàng)目,護(hù)理指導(dǎo),1.配合病人情況提供病人護(hù)理指導(dǎo)並有記錄 2.各單位有護(hù)理指導(dǎo)資料提供病人 3.舉辦門(mén)診護(hù)理指導(dǎo),查閱指導(dǎo)資料、衛(wèi) 教方法、項(xiàng)目及資 料(分為門(mén)診及住院， 會(huì)詢問(wèn)病人及家屬),評(píng)鑑項(xiàng)目,評(píng)量重點(diǎn),醫(yī)療護(hù)理用品,1.有充分醫(yī)療材料、重要儀器及日常醫(yī)療用品 2.有急救用品及設(shè)備，護(hù)理人員確實(shí)能操作,1.各項(xiàng)醫(yī)療物品之供應(yīng)能配合需要。 2.查詢治療車、換藥車、急救車之配備及功能 (1)制定急救車用品放置標(biāo)準(zhǔn)。 (2)定期給予護(hù)理人員實(shí)際操作之教育訓(xùn)練。 (3)執(zhí)行急救裝備、操作及保養(yǎng)之品管查核作業(yè)。,評(píng)量重點(diǎn),評(píng)鑑項(xiàng)目,醫(yī)療護(hù)理用品,評(píng)量重點(diǎn) 3. 病室藥物與管制藥品管理健全。 (1) 有常備藥品管理制度，無(wú)論門(mén)診、急診、 病房、或開(kāi)刀房等醫(yī)療單位，對(duì)要提高警 覺(jué)使用的藥品與一般藥品分開(kāi)放置，並按 特別程序管理與使用，保障病人給藥安全。 (2) 管制藥品應(yīng)設(shè)有專櫃加鎖儲(chǔ)藏、三班交班 清點(diǎn)，紀(jì)錄完整。 (3) 特殊須冷藏藥品應(yīng)單獨(dú)存放、有不斷電系 統(tǒng)、符合藥品管理原則。,醫(yī)療護(hù)理用品,4.有足夠之防護(hù)裝備與相關(guān)衛(wèi)材,為大規(guī)模感染事件發(fā)生所需預(yù)作儲(chǔ)備,評(píng)鑑項(xiàng)目,評(píng)量重點(diǎn),防護(hù)裝備及衛(wèi)材是否 有使用標(biāo)準(zhǔn)? 防護(hù)裝備及衛(wèi)材如何 請(qǐng)領(lǐng)?使用量?儲(chǔ)備量?,病人出院準(zhǔn)備,1.有出院計(jì)畫(huà)、出院準(zhǔn)備及護(hù)理指導(dǎo) 2.轉(zhuǎn)介相關(guān)單位或提供居家照護(hù),1.查閱病人出院計(jì)畫(huà)紀(jì)錄 2.詢問(wèn)門(mén)診追蹤方式如何進(jìn)行 3.有無(wú)轉(zhuǎn)介病人之資料,評(píng)鑑項(xiàng)目,評(píng)量重點(diǎn),護(hù)理業(yè)務(wù)改進(jìn),護(hù)理評(píng)鑑結(jié)果 護(hù)理人員滿意度之調(diào)查 病患意見(jiàn)(投訴)之處理,品質(zhì)促進(jìn)之理念,系統(tǒng)性思考 流程之改善以減少品質(zhì)之耗費(fèi) 顧客與供應(yīng)者關(guān)係 監(jiān)測(cè)/統(tǒng)計(jì)控制 成組工作 教導(dǎo)第一線工作者 流程之持續(xù)改善,護(hù)理品質(zhì)管理之步驟,1 擬定廣泛性之品質(zhì)管理計(jì)畫(huà) 2 設(shè)定護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)與界標(biāo)(benchmarking) 3 導(dǎo)引執(zhí)行績(jī)效 4 集中在內(nèi)部之評(píng)估與改進(jìn) 5 集中在外部之評(píng)估與改進(jìn),護(hù)理品質(zhì)促進(jìn)之運(yùn)作,1 組織護(hù)理品質(zhì)促進(jìn)委員會(huì)或小組 護(hù)理標(biāo)準(zhǔn) 護(hù)理評(píng)鑑 護(hù)理業(yè)務(wù)改進(jìn) 2 遴擇適當(dāng)人員參與 3 定期召開(kāi)會(huì)議並作成記錄陳閱 4 決議事項(xiàng)於行政會(huì)議宣佈實(shí)施 5 追蹤成效,品質(zhì)的範(fàn)圍,專業(yè)品質(zhì) 服務(wù)品質(zhì) 結(jié)構(gòu)(structure) 環(huán)境品質(zhì) 過(guò)程(process) 行政品質(zhì) 結(jié)果(outcome) 社會(huì)品質(zhì) AvedisDonabedian（1984），認(rèn)為評(píng)估醫(yī)療品質(zhì)時(shí)，應(yīng)以其服務(wù)過(guò)程為對(duì)象，並應(yīng)該向前延伸評(píng)估服務(wù)結(jié)構(gòu)，向後延伸評(píng)估服務(wù)結(jié)果。,Quality Improvement,結(jié)構(gòu)品管 評(píng)值制度規(guī)章及軟硬體設(shè)施 設(shè)備、儀器 工作人員數(shù)及其專業(yè)素養(yǎng) 組織架構(gòu)、工作常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、手冊(cè)等 過(guò)程品管 評(píng)值工作人員與服務(wù)對(duì)象間的互動(dòng)： 過(guò)程是否依標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行？ 執(zhí)行過(guò)程是否達(dá)到可接受的標(biāo)準(zhǔn)？ 對(duì)於未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行過(guò)程是否做出改進(jìn)措施？ 結(jié)果品管 評(píng)值服務(wù)對(duì)象的感受或臨床成果,品管指標(biāo)監(jiān)測(cè)流程,單 位 1.依護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測(cè) 2.統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)結(jié)果,科 督 導(dǎo) 監(jiān)控改善成效,單位品管圈 1.分析問(wèn)題導(dǎo)因 2.提改善方案 3.限期改善,監(jiān)測(cè)結(jié)果 是否達(dá)閾值,否,是,單 位 該項(xiàng)監(jiān)測(cè)結(jié)果存檔,科 督 導(dǎo) 審核監(jiān)測(cè)結(jié)果,單 位 訂定年度品管指標(biāo)監(jiān)測(cè)計(jì)劃(註1),備註： 單位品管指標(biāo)擬定：高成本、高問(wèn)題 每季第一個(gè)月十日以前需將單位發(fā)生率、問(wèn)題分析及改善措施交予單位科督導(dǎo)審核，審核後歸還單位執(zhí)行改善。 每季第二個(gè)月十日以前需將單位改善評(píng)值結(jié)果交予單位科督導(dǎo)審核，審核後交還單位存檔。,RMT品管量表六大目標(biāo) (Rush Medicus Tool),擬定護(hù)理計(jì)劃 確保病人生理需要 確保病人心理及社會(huì)需要 執(zhí)行護(hù)理目標(biāo)之評(píng)值 遵守病房常規(guī)以保護(hù)病人 行政管理部門(mén)對(duì)護(hù)理業(yè)務(wù)之支援, 護(hù)理評(píng)鑑,護(hù)理品質(zhì)之監(jiān)測(cè) 護(hù)理過(guò)程之監(jiān)測(cè) 護(hù)理成果指標(biāo)監(jiān)測(cè) 感染監(jiān)測(cè) 意外事件及異常事件檢討 病患滿意度之調(diào)查,病人安全工作目標(biāo),九十五九十六年度工作目標(biāo) (1)提升用藥安全 (2)落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染控制 (3)提升手術(shù)正確性 (4)提升病人辨識(shí)的正確性 (5)預(yù)防病人跌倒 (6)鼓勵(lì)異常事件通報(bào) (7)改善交接病人之溝通與安全 (8)提升民眾參與病人安全,建立病人安全文化-第一步,A Reporting Culture. A Justice Culture. A Flexible Culture.,護(hù)理作業(yè),手術(shù)室作業(yè),產(chǎn)房作業(yè),急診作業(yè),院內(nèi)感染作業(yè),以病人為中心建立 安全醫(yī)療照護(hù)環(huán)境,標(biāo)準(zhǔn)規(guī)範(fàn) 作業(yè)流程 管控指標(biāo) 監(jiān)測(cè)方式 院內(nèi)感染控制 藥物貯存管控 輻射或化療,建立安全醫(yī)療照護(hù)管理制度,政策上須將醫(yī)療資訊直達(dá)各高階管理階層 流程管理加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程且應(yīng)具體可行 有效的通報(bào)系統(tǒng)並採(cǎi)取必要措施 培養(yǎng)醫(yī)療安全人人有責(zé)的觀念 收集分析資料及有效的風(fēng)險(xiǎn)管理,制定各種護(hù)理照護(hù)標(biāo)準(zhǔn)並確實(shí)執(zhí)行,依醫(yī)院及部?jī)?nèi)規(guī)定實(shí)施 護(hù)理業(yè)務(wù)之標(biāo)準(zhǔn)由作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)主導(dǎo)且不定期增修內(nèi)容 一律依公告標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,如有疑慮可提至委員會(huì)討論 旨在保護(hù)護(hù)理人員並確保照護(hù)品質(zhì)水準(zhǔn) 成人核輸血 給藥錯(cuò)誤預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)及處理 跌倒預(yù)防及其護(hù)理 氣管內(nèi)管病患照護(hù)流程,加強(qiáng)過(guò)程面及結(jié)果面監(jiān)測(cè),由部?jī)?nèi)委員會(huì)或單位品管圈落實(shí)監(jiān)測(cè) 提報(bào)數(shù)據(jù)、收編記錄 分析原因 提出檢討與改善對(duì)策 如：是否應(yīng)修改規(guī)範(fàn)或流程,建立強(qiáng)制性醫(yī)療疏失通報(bào)系統(tǒng),由單位與單位間彙整資料 定期由主管部門(mén)收編並予以分析 要求風(fēng)險(xiǎn)管理,強(qiáng)化品管及持續(xù)改善,將意外事件及異常事件列管分析 提出適當(dāng)因應(yīng)對(duì)策 實(shí)行單點(diǎn)或全面性品質(zhì)改善 持續(xù)改善,加強(qiáng)護(hù)理基礎(chǔ)教育及 臨床教育訓(xùn)練 提昇專業(yè)能力,依專業(yè)能力進(jìn)階計(jì)畫(huà)施行 由單位配合實(shí)施 單位品管圈之運(yùn)作 突發(fā)事件之即時(shí)處置,如何做好病人安全照護(hù),提供高品質(zhì)之護(hù)理服務(wù) 護(hù)理人力的配置 護(hù)理人員的素質(zhì) 護(hù)理人員之身心狀況 提昇護(hù)理人員之照護(hù)能力 職前訓(xùn)練 在職訓(xùn)練,如何做好病人安全照護(hù),遵循護(hù)理專業(yè)所制定之倫理原則與規(guī)則 專業(yè)倫理原則 工作規(guī)則 以病人為中心建立安全的醫(yī)療環(huán)境 標(biāo)準(zhǔn)規(guī)範(fàn)、作業(yè)流程、管控指標(biāo) 監(jiān)測(cè)方式 、 院內(nèi)感染控制 藥物儲(chǔ)存管控、 輻射、化療等,如何做好病人安全照護(hù),使醫(yī)療團(tuán)隊(duì)人員能有效的溝通 主動(dòng)、正確地溝通 標(biāo)準(zhǔn)化的縮寫(xiě)、符號(hào) 重覆口頭或電話醫(yī)囑 確認(rèn)手術(shù)病人、部位、方式 病人的辨識(shí)-稱呼、手圈,病人安全及醫(yī)療品質(zhì)審查 1.提供以病人為中心的醫(yī)療作業(yè)，並重視病人安全。 2.手術(shù)切除的標(biāo)本均應(yīng)有病理檢驗(yàn)報(bào)告。 3.剖腹產(chǎn)百分比不高於百分之二十。 4.應(yīng)有死亡個(gè)案報(bào)告紀(jì)錄。 5.應(yīng)定期製作門(mén)診、住院手術(shù)、生產(chǎn)等統(tǒng)計(jì)報(bào)表。 6.平均住院日合理。,護(hù)理服務(wù)品質(zhì)保證及 重視病人安全 （一）護(hù)理行政應(yīng)符合左列標(biāo)準(zhǔn) 護(hù)理作業(yè)有健全組織工作目標(biāo)及獨(dú)立之功能。 訂有年度工作計(jì)畫(huà)及有效執(zhí)行。 訂有合理之護(hù)理人事管理制度。,（二）護(hù)理服務(wù)及品管之效能 應(yīng)符合左列規(guī)定： 1.應(yīng)持續(xù)提升護(hù)理照護(hù)品質(zhì)，並重視 病人安全。 2.護(hù)理單位訂有各科護(hù)理常規(guī)及工作 手冊(cè)，據(jù)以執(zhí)行日常業(yè)務(wù)。 3.各科均執(zhí)行護(hù)理評(píng)估及訂定照護(hù)計(jì)