晶 狀 體 病,中山大學中山眼科中心 程冰,晶狀體生理變化,彈性透明,硬化,混濁,正常,老視,白內障,晶狀體病分類,透明度異常: 白內障 位置改變: 晶狀體異位或脫位,白內障(cataract),首位致盲眼病 常見病、多發病 我國目前400萬白內障盲人 每年增長18%,定義,任何原因 晶狀體囊膜損傷 晶狀體代謝紊亂 晶狀體混濁,檢查方法,視力 裂隙燈檢查 瞳孔區虹膜后灰白色橄欖球 其他疾病排除,分類,病因 年齡相關性、外傷性、并發性、代謝性、中毒性、發育性和后發性 混濁部位： 皮質性、核性和囊膜下性 年齡：先天、后天、遺傳 形態：點狀、冠狀等,年齡相關性白內障 (老年性白內障) age-related cataract (senile cataract),定義 發生在中老年人 無明顯誘因 晶狀體混濁 是最常見的白內障類型,病因,多因素影響的結果 常見危險因素 紫外線（Daylight） 營養（Diet) 代謝:如糖尿病(Diabetics) 疾病（Disease) 藥物（Drug) 遺傳（Domestic),臨床表現,癥狀 無痛性、漸進性視力下降 眼前固定黑影 屈光度改變（多為近視加深） 眩光、畏光，虹視、復視現象,體征 不同類型、不同時期的白內障 裂隙燈下表現不同特征,皮質性白內障 (cortical cataract),初發期 (incipient stage) 早期可見空泡、水裂和板層分離 最特征的表現為皮質楔狀混濁呈車輻狀 此期常不影響視力,膨脹期（intumescent stage) 又稱未熟期 (immature stage),不均勻的灰白色混濁，可見水裂 新月形虹膜投影(透明皮質) 易引起閉角青光眼的急性發作,灰白混濁、虹膜投影,水裂、前房變淺,膨脹性青光眼,成熟期 (mature stage) 乳白色全混濁, 虹膜投影消失 囊外摘除的最佳手術時機,過熟期 (hypermature stage) 囊膜皺縮、鈣化，虹膜震顫 核下沉 - Morgagnian白內障 晶體溶解性青光眼 晶溶性葡萄膜炎,均質混濁,囊膜皺縮,核下沉,晶溶性青光眼,核性白內障 (nuclear cataract),高度近視和紫外線環境老人多見 近視加深或老視現象減輕(返老還童）,后囊下性白內障(subcapsular cataract),后囊下皮質混濁呈鍋巴狀 混濁位于視軸,早期影響視力 強光下視朦加重,暗光下視力改善,先天性白內障（congenital cataract）,定義 先天遺傳 發育障礙,病因,遺傳: 占1/3,常為常染色體顯性遺傳 母孕期間特別是頭三個月病毒感染 或藥物影響(糖皮質激素、磺胺等） 母孕期代謝性疾病（糖尿病、甲低、營養不良等） 出生早期長時間或高濃度吸氧,前極白內障,后極白內障,臨床表現,不同類型表現各異,繞核性,中心性粉性,膜性,花冠狀,珊瑚狀,縫性,核性,全白內障,并發性白內障 (complicated cataract),定義 眼內疾病引起晶狀體營養或代謝障礙，導致晶狀體混濁 常見于葡萄膜炎、視網膜色素變性、青光眼、視網膜脫離和高度近視,臨床表現,原發疾病表現 晶狀體混濁 眼前段疾病 皮質混濁 眼后段疾病 后囊或后皮質混濁 高度近視 核性白內障,外傷性白內障( traumatic cataract),定義 眼球穿通傷、鈍挫傷或爆炸傷等 引起的晶狀體混濁,臨床表現,外傷+不同形態部位的混濁,穿孔傷、前囊破裂 角膜穿破口、前房異物,鈍挫傷、晶狀體脫位,代謝性白內障,因全身代謝障礙引起的晶狀體混濁 常見的有 糖尿病性白內障 (diabetic cataract) 半乳糖性白內障(galactose cataract) 手足搐溺性白內障(tetanic cataract) (低鈣性白內障 ),糖尿病性白內障 (diabetic cataract),定義 血糖升高 晶狀體內葡萄糖增加 醛糖還原酶活化 葡萄糖轉化 為山梨醇 不能透過晶狀體囊膜 晶狀體內滲透壓增加 吸收水份 晶狀體纖維腫脹、混濁,臨床表現 真性糖尿病性白內障 多見于30歲以下 發展迅速，數天內可發展成全白內障 糖尿病患者的老年性白內障 表現與老年性白內障相同，但發展更迅速，常為皮質性白內障,藥物中毒性白內障,定義 長期應用或接觸對晶狀體有毒性作用的藥物或化學藥品導致的晶狀體混濁 常見藥物 糖皮質激素 縮瞳劑 氯丙嗪 三硝基甲苯,糖皮質激素性白內障,長期全身或眼部滴用糖皮質激素 （的確當、典必殊） 常見為后囊下淡棕色盤狀混濁 可伴發高眼壓 如原發病允許，停用藥物 影響視力時可手術治療,后發性白內障 (after-cataract),定義：白內障囊外摘除或外傷性白內障部分皮質吸收后，殘留的皮質或上皮細胞增生所形成的晶狀體后囊膜混濁（posterior capsular opacification PCO),白內障治療,藥物治療,初期藥物治療 谷胱甘肽：抑制晶體蛋白巰基的不穩定性 卡他林、卡林-U：抑制醌類化合物 法可林：防止晶狀體氧化變性,手術治療,白內障囊內摘除術 白內障囊外摘除術 超聲乳化白內障吸除術 整體摘出向部分摘除發展 切口逐步縮小 由開放式手術向閉合式發展,無晶狀體眼(aphakia)的視力矯正,無晶狀體眼呈+8+12D高度遠視 戴凸球面鏡矯正 物像放大20%-30% 球面像差大,周邊視野縮小 角膜接觸鏡矯正 物像放大7% 12% 操作復雜,易損傷角膜,人工晶狀體植入 物像放大1%2% 術后迅速恢復視力、雙眼單視和 立體視覺，是最好的矯正方法,晶狀體異位,定義,由于晶狀體懸韌帶部分或全部斷裂、缺損或發育異常，導致出生時晶狀體位置異常 最常見為馬凡氏合征（Marfans) 晶狀體脫位 蜘蛛指（趾） 主動脈血管瘤,葡萄膜炎 uveitis,病因,外因： 感染 病源體直接入眼 非感染 各種原因對眼刺激 繼發： 眼球及周圍組織炎癥或刺激 內因：感染 病原體或毒素血行播散 非感染 局部或全身免疫反應,分類,病因: 感染性和非感染性 臨床病理: 肉芽腫性和非肉芽腫性 解剖部位: 最常用的方法 前葡萄膜炎 中間葡萄膜炎 后葡萄膜炎 全葡萄膜炎,前葡萄膜炎（anterior uveitis）,包括虹膜炎、虹膜睫狀體炎和前部睫狀體炎 是最常見的葡萄膜炎,癥狀,眼部刺激癥：神經末梢刺激+睫狀肌痙攣 眼痛、畏光、流淚 視力下降：炎性滲出 黃斑、視網膜水腫 并發性白內障 繼發性青光眼,體征,紅腫熱痛 滲出-機化-粘連,體征,睫狀充血或混合充血,房水閃輝（Tyndall征） 虹膜睫狀體血管擴張，蛋白進入房水 房水細胞 血管通透性異常，房水中出現大量炎癥細胞和纖維素，裂隙燈下見灰白色塵狀顆粒，嚴重時細胞沉積在下方房角形成前房積膿,KP（角膜后沉著物 keratic precipitates) 房水中白細胞和色素，因溫差的影響隨房水不斷對流而沉著在角膜內皮層，排列成基底向下的三角形,炎癥細胞滲出,纖維素性滲出,前房積膿,虹膜改變 虹膜水腫、紋理不清 纖維蛋白滲出機化 虹膜前、后粘連 瞳孔緣360度廣泛后粘連使虹膜膨隆 廣泛前粘連使房角閉鎖 繼發青光眼,正常虹膜,紋理不清、少許后粘連,廣泛后粘連、虹膜膨隆,周邊虹膜前粘連,瞳孔改變 瞳孔擴約肌收縮使瞳孔縮小 散瞳后虹膜后粘連處不能散大使瞳孔呈梅花狀、梨狀或不規則狀 瞳孔廣泛后粘連使瞳孔閉鎖 纖維滲出膜覆蓋整個瞳孔稱瞳孔膜閉 繼發性青光眼,瞳孔縮小,梅花狀瞳孔,瞳孔閉鎖,瞳孔膜閉,晶狀體改變 色素沉著 并發性白內障 眼后段改變 前玻璃體出現炎癥細胞 反應性黃斑囊樣水腫 視盤水腫,體征,紅腫熱痛 滲出-機化-粘連,并發癥,并發性白內障 炎癥反復發作，房水改變，晶狀體代謝異常 長期點用糖皮質激素 晶狀體后囊下混濁多見,繼發性青光眼 炎癥細胞、滲出等阻塞房角和小梁網 虹膜前、后粘連 瞳孔閉鎖、瞳孔膜閉,低眼壓和眼球萎縮 炎癥反復發作，睫狀體萎縮， 房水分泌減少,治療原則,擴瞳：睫狀肌麻痹劑 防止和拉開后粘連 解除睫狀肌和瞳孔擴約肌痙攣 減輕充血、水腫和疼痛 非甾體消炎藥: 局部用藥為主 阻斷花生四烯酸代謝產物作用 0.5%雙氯芬酸鈉,糖皮質激素滴眼液 0.1%醋酸氟美松龍 0.1%地塞米松磷酸鹽 不主張結膜下注射 合并后段改變方考慮TENON囊下 注射和全身用藥,病因治療 并發癥治療 青光眼: 藥物 激光虹膜切開或切除術 濾過手術 白內障: 炎癥控制后考慮手術,與青光眼、急性結膜炎鑒別,癥狀：疼痛 體征：充血、睫狀區壓痛 角膜水腫、kp、房水、瞳孔 治療原則 鑒別原發急閉和繼發青光眼,后葡萄膜炎（posterior uveitis）,一組累及脈絡膜、視網膜、 視網膜血管和玻璃體的炎癥性疾病,臨床表現,癥狀 不同部位和程度表現不同 多為眼前黑影或視力下降等 體征 玻璃體混濁、脈絡膜視網膜浸潤 視網膜血管炎癥（閉塞、出血） 黃斑水腫,出血,視網膜血管下滲出,脈絡膜萎縮,色素沉著,特殊類型葡萄膜炎,特發性葡萄膜大腦炎,特征 全葡萄膜炎+ 腦膜刺激征+聽力障礙+白癜風 毛發變白或脫發 表現 Vogt-小柳氏病：雙眼嚴重前段葡萄膜炎 原田氏病：眼后段急性滲出性脈絡膜炎、 繼發性滲出性視網膜脫離,毛發變白,嚴重前葡萄膜炎 充血、小瞳、并白,滲出、出血,Behcet病,定義 一種以葡萄膜炎、口腔潰瘍、 皮膚損害和生殖器潰瘍為特征的 多系統受累的疾病 病因 細菌、單皰病毒誘發自身免疫性疾病,臨床表現 眼部反