病案討論,病例特點,患者，男，53歲； 畏寒、發熱（體溫39以上）、尿頻、尿急、尿痛、腰痛；雙腎區叩痛，左側明顯；三天后出現血壓下降（60/40mmHg），四肢濕冷，反應淡漠。,問題：,這是什么病？ 應該怎么處理？,發生在急診（10月4日）,診斷考慮泌尿系結石并感染；院前給予快速補液2000ml，包含平衡液及生理鹽水；超聲提示：左腎結石、左側輸尿管結石伴左腎積水；聯系泌外，建議緊急送入重癥。,發生在重癥（10月4日）,T37.6，P121bpm，R22bpm，BP69/50mmhg，SPO2 97%右肺可聞及濕性啰音，雙腎區均有叩痛，雙手及雙腳關節均有痛風石；有痛風病史及泌尿系結石手術史；,發生在重癥（10月4日）,pH 7.43，pCO2 24mmHg，pO2 107mmHg，K+ 3.5mmol/L，Na+ 137mmol/L，隨機血糖 5.5mmol/L；乳酸 2.8mmol/L；PCT示：130ng/ml；血常規：WBC:33.65(109/L)，NEU中:32.54(109/L)，NEU%:96.70(%),發生在重癥（10月4日）,處理：液體復蘇(低右、平衡液)血管活性藥物應用(多巴胺）抗感染（頭哌，左氧、奧硝唑）留培養泌外會診對癥處理,發生在重癥（10月4日）,診斷考慮：嚴重膿毒癥 膿毒性休克 泌尿系結石梗阻并感染處理后中心靜脈壓10mmHg，平均動脈壓60-67mmHg,入院6小時尿量0.5ml/kg.h,問題：早期有沒有達到復蘇目標？復蘇液體有沒有更好的選擇？比方說白蛋白、羥乙基淀粉？應該用碳酸氫鈉嗎？縮血管藥物應用有無更好的選擇？比方去甲腎、腎上腺素、血管加壓素？,入院第二天,神志清楚，精神癥狀稍好轉，無發熱；持續多巴胺維持血壓，血壓105/40mmHg；入院后尿量2100ml,正平衡2000ml;仍訴腰痛，活動后氣短，無咳嗽。,入院第二天,WBC:38.20(109/L)，NEU中:36.84(109/L)，NEU%:96.50(%)。肝功能：TBIL:25.30(umol/L)，AST:56.00(U/L)，ALB:26.20(g/L)；腎功能：CREA:193.50(umol/L)，BUN:15.21(mmol/L)，UA:606.00(umol/L)，CO2cpm:14.80(mmol/l)；心肌酶：CK:449.00(U/L)。凝血功能：PT:16.90(秒)；查血糖：10.29(mmol/L)；BNP 560pg/ml。,入院第二天,胸部CT及泌尿系三維重建。,問題：馬上造瘺引流？留培養規范嗎?需要抗真菌及抗病毒治療嗎？肺部是意外發現，算違規檢查嗎？,入院第三天,多巴胺維持血壓，逐步減量；WBC:26.95(109/L)，NEU中:25.40(109/L)，NEU%:94.20(%)；左腎造瘺術引流，引流液培養；痛風發作加重；引流物培養：沙門氏菌屬感染。,入院第四天,出現高熱，體溫40以上；WBC:23.65(109/L)，NEU中:20.97(109/L)，NEU%:88.70(%)；四肢各關節紅腫熱痛，精神及飲食較差；引流管通暢，引流液為膿性。,入院第四天,雙氯芬酸鈉及地塞米松10mg；PPI應用；監測血糖；調整抗生素（泰能+莫西沙星+奧硝唑）。,問題：,抗生素應該調整嗎？該病人的血糖管理？糖皮質激素是用還是不用？H2受體拮抗劑還是PPI?,入院第六天,1 基本停用血管活性藥物；2 加用抗痛風藥物(秋水仙堿)；3 引流液清亮；4 WBC:37.0(109/L)，NEUT%:95.4(%)；,入院第七天,血象繼續上升 WBC:48.18(109/L)，NEUT%:93.10(%)；C-反應蛋白187.35ml/L;膿液培養：金黃色葡萄球菌；氣促、呼吸困難，平臥位加重，無咳嗽、咳痰。,入院第七天,復查CT,入院第七天,1 調整抗生素（泰能+萬古霉素）；2 停秋水仙堿，改用依托考昔；3 加強支持治療。,入院第九天（10月12日）,1 肺部癥狀加重，不能平臥；2 痛風癥狀加重；3 血象稍好轉WBC:32.02(109/L)，NEUT%:89.00(%)；,肺部CT,問題：,血象再升高的原因？沙門or金葡？它從哪來？為什么是它？下一步怎么辦？,入院第九天（10月12日）,轉武大人民醫院重癥醫學科；繼續應用泰能+萬古霉素；抗霉菌治療；加強支持治療；支持目前診斷。,三天后,轉呼吸內科病房；B超提示雙側胸腔滲出液較多，給予胸穿：胸穿后呼吸困難加重。,問題：,1 為什么呼吸困難加重？2 若是氣胸怎么辦？3 若是感染加重，關于MASA我們還有什么藥物選擇？,后續治療,1 胸片提示：氣胸；2 胸腔閉式引流；3 抗菌治療一周后降階梯；4 半月后出院；5 院外修養一月后處理泌尿系結石梗阻問題。,還有很多問題,該病診斷