第四章 消化系統疾病病人的護理第八節 上消化道出血病人的護理,1,1.學會應用護理程序對炎癥性腸病病人實施整體護理；2.學會纖維胃鏡檢查、雙氣囊三腔管壓迫止血的護理配合,知識目標,素質目標,技能目標,1.掌握上消化道出血的護理評估、護理措施、健康教育2.熟悉上消化道出血的概念、病因、輔助檢查、治療要點,1.具有關心、愛護、尊重病人的職業素養及團隊協助精神；2.具有促進協調良好醫患關系能力。,學習目標,重點,1.上消化道出血的病因2.上消化道出血的臨床表現3.上消化道出血的護理評估、護理措施,難點,會對上消化道出血病人實施整體護理會纖維胃鏡檢查、雙氣囊三腔管壓迫止血,目錄,概述,01,02,03,護理評估,護理診斷,03,輸入文字,04,護理措施,概 述,概念及臨床特點常見病因,上消化道出血： 指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術后的空腸病變出血 。,屈氏韌帶,7,上消化道大出血： 一般指在數小時內出血量超過1000ml或循環血容量的20%，主要表現為嘔血和（或）黑糞，并伴有血容量減少引起的急性周圍循環衰竭。,上消化道出血最常見的病因:消化性潰瘍急性糜爛出血性胃炎食管胃底靜脈曲張破裂胃癌,病因,10,病因,11,病因,12,13,病因,14,病因,15,病因,16,上消化道出血病因,50%潰瘍病,25%食管胃底靜脈曲張,11%其他,10%急性胃黏膜病變,4%食管、胃腫瘤(老年人達20%以上),護理評估,健康史身體狀況心理-社會狀況輔助檢查,健康史,重點詢問有無：消化性潰瘍、胃癌、肝硬化等病史損害胃黏膜的因素急性應激既往出血史及治療情況,身體狀況（臨床表現）,嘔血與黑糞： 是上消化道出血的特征性表現。出血部位在幽門以上者常有嘔血和黑糞，幽門以下者可僅表現為黑糞。但出血量少而速度慢的幽門以上病變亦可僅見黑糞，而出血量大、速度快的幽門以下病變可因血液反流入胃而出現嘔血。嘔血一般為棕褐色或咖啡色,失血性周圍循環衰竭： 早期有組織缺血的表現。呈休克狀態時，表現為面色蒼白、血壓下降、脈壓變小、呼吸急促、四肢濕冷、口唇發紺、心率加快、煩躁不安或神志不清。休克未改善時尿量減少。,身體狀況（臨床表現）,發熱：于大量出血后24h內出現發熱，一般不超過38.5，可持續35天。,身體狀況（臨床表現）,貧血 出血24小時內網織紅細胞增高，隨著出血停止，網織紅細胞逐漸恢復正常。,23,身體狀況（臨床表現）,氮質血癥：腸源性氮質血癥，導致肝硬化病人出現肝性腦病。常在出血后數小時開始上升，2448h達高峰，如無繼續出血，24天降至正常。,身體狀況（臨床表現）,心理-社會狀況,恐懼、緊張、焦慮、煩躁。反復出血的病人產生悲觀情緒。,輔助檢查,實驗室檢查： 測定紅細胞、白細胞、血小板計數，血細胞比容，肝、腎功能，糞便隱血試驗等，估計失血量及動態觀察有無活動性出血，判斷治療效果及協助病因診斷。,胃鏡檢查： 多在出血后2448h內做急診胃鏡檢查，明確診斷及對出血灶進行止血治療。,X線鋇餐造影檢查： 在出血停止數天和病情基本穩定后進行檢查。對明確病因亦有價值。,治療要點,治療原則：補充血容量止血去除病因防治并發癥,補充血容量：可用平衡鹽液或葡萄糖鹽水、右旋糖酐或其他血漿代用品，盡早輸入全血。,止血,非食管胃底靜脈曲張破裂出血：常用H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑，如西咪替丁、雷尼替西、奧美拉唑等。食管胃底靜脈曲張破裂出血：常用血管加壓素、生長抑素如奧曲肽。其他止血措施：內鏡直視下止血。食管胃底靜脈曲張破裂出血者還可使用三腔雙氣囊管壓迫止血。,護理診斷及合作性問題,體液不足 與上消化道出血有關。活動無耐力 與失血后貧血、急性期禁食等因素有關。有受傷的危險 與氣囊長時間壓迫食管胃底黏膜、氣囊阻塞氣道、血液或分泌物反流入氣管有關?？謶?與嘔血、黑糞等因素有關。潛在并發癥：失血性休克。,護理目標,病人組織灌注量改善，生命體征平穩。乏力改善，活動耐力增加。食管胃底黏膜未因氣囊受壓而損傷，呼吸道通暢，無窒息、誤吸發生。恐懼減輕或改善。,護理措施,一般護理病情觀察治療配合心理護理健康指導,一般護理,休息與體位： 大出血時取平臥位并將下肢略抬高，嘔吐者取半臥位或側臥位。,飲食護理：,少量出血可適當進流質。大量出血者暫時禁食，出血停止后2448h，給予溫涼流質、半流質及易消化的軟食，并應少量多餐。食管胃底靜脈曲張破裂出血的病人，止血后限制蛋白質和鈉的攝入。,病情觀察,病情監測： 有無出血先兆有無失血性休克必要時心電監護,出血量的估計,繼續或再次出血的征象：,反復嘔血。黑糞次數及量增多，或排出暗紅色甚至鮮紅色血便，伴腸鳴音亢進。在24h內經積極輸液、輸血仍不能穩定血壓和脈搏，或經過迅速輸液、輸血后，中心靜脈壓仍在下降。,血紅蛋白、紅細胞計數與血細胞比容繼續下降，網織紅細胞計數持續增高。在補液足量、尿量正常的情況下，血尿素氮持續或再次增高。原有脾大門靜脈高壓的病人，在出血后常暫時性縮小，如不見脾恢復腫大亦提示有繼續出血。,治療配合,用藥護理： 建立靜脈通道，遵醫囑盡快補充血容量。配合醫生實施止血治療。作好配血、備血及輸血準備。肝病導致出血者宜輸新鮮血。觀察治療效果及藥物不良反應。三腔雙氣囊管壓迫止血的護理(見本章診療技術),心理護理,觀察病人的心理變化。解答病人或家屬的提問。幫助病人消除緊張、恐懼心理，保持穩定情緒，更好地配合治療及護理。,健康指導,疾病知識指導： 幫助病人和家屬掌握上消化道出血的病因和誘因、預防、治療和護理知識，減少再次出血的危險；教會病人和家屬早期識別出血征象及應急措施，一旦出現異常應及時就診。,生活指導： 指導病人保持良好的心境，避免長期精神緊張，合理安排休息與活動；注意飲食衛生，禁煙、濃茶、咖啡及刺激性食物。,護理評價,病人出血是否停止，生命體征平穩?；顒幽土κ欠裨黾?。食管胃底黏膜是否因氣囊受壓而損傷，有無窒息、誤吸發生。恐懼是否減輕或改善。,1針對原發病進行疾病知識指導 2飲食指導3休息指導4遵醫囑用藥3指導病人識別出血，及時就診,（五）健康教育,課后小結,上消化道出血常見的病因如消化性潰瘍、肝硬化食管胃底靜脈曲張、胃