1、,女性壓力性尿失禁診斷治療指南,賈維嘉,背景,尿失禁是女性最常見的慢性病之一 發(fā)病率：國際報道 11%57% 國內(nèi)報道 18%53% 老年婦女 37%70%,概 述 流行病學特點,女性人群中2345有不同程度的尿失禁 7左右有明顯的尿失禁癥狀 其中約50為壓力性尿失禁,概 述 流行病學特點,較明確的相關(guān)因素 年齡 生育 盆腔臟器脫垂 肥胖 種族和遺傳因素,可能相關(guān)的危險因素 雌激素 子宮切除術(shù) 吸煙 體力活動 其他：便秘、腸道功能紊亂、咖啡因攝入和慢性咳嗽,壓力性尿失禁（SUI）和盆腔器官膨出（POP）是婦女，特別是中老年婦女的重要健康問題。 其發(fā)生的病理解剖基礎(chǔ)是各種原因造成的盆底支持結(jié)構(gòu)的

2、損傷、缺陷與功能障礙（Defects or Dysfunction）。,常見類型,壓力性尿失禁 （最常見） 急迫性尿失禁 充溢性尿失禁 混合性尿失禁 功能性尿失禁 其它 （尿瘺、輸尿管異位、尿道憩室）,女性尿控的主要解剖生理結(jié)構(gòu),尿道內(nèi)外括約肌 粘膜閉合機制 恥骨宮頸筋膜 盆底肌,壓力性尿失禁 SUI,表現(xiàn),發(fā)生機制,無逼尿肌收縮，由腹壓突然增加引起的尿液不自主性漏出。,咳嗽、噴嚏、笑、走路、活動、跳躍等腹壓突然增高情況下出現(xiàn)尿失禁。,膀胱頸尿道近端高度活動性尿道內(nèi)括約肌缺陷。,定義,發(fā)生機制,壓力傳導(dǎo)理論.,吊床 理論.,整體 理論.,發(fā)病機制,妊娠：妊娠期大量激素分泌，使骨盆組織松弛，同時

3、胎兒及日益增大的子宮將膀胱上推，使膀胱尿道位置上升，膀胱頸呈漏斗狀，膀胱容量減少，易發(fā)生SUI,嬰兒經(jīng)產(chǎn)道分娩時，對陰道、膀胱及尿道造成很大壓 力，神經(jīng)和肌肉極度延展，甚至撕裂。尤其產(chǎn)程延長、 難產(chǎn)，手術(shù)助產(chǎn)、分娩巨大兒、陰道分娩次數(shù)多者， 發(fā)生損傷的機會更多。調(diào)查表明，生過1個孩子的婦女 比沒有生過孩子的婦女尿失禁的發(fā)病率高4倍，生的孩 子越多，發(fā)生尿失禁的可能性越大。,發(fā)病機制,長期腹壓增高，如：肥胖、肺氣腫、支氣管哮喘、慢性咳嗽、習慣性便秘、長久站立等。,糖尿病：尿液增多，尿糖刺激膀胱，引起膀胱 末梢性神經(jīng)炎，使膀胱控尿能力降低。,神經(jīng)系統(tǒng)疾病：如中風、老年癡呆、帕金森氏 病等，使膀胱各

4、種神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙，以及行動不 便，也容易發(fā)生尿失禁。,發(fā)病機制,與雌激素關(guān)系十分密切：更年期、絕經(jīng)和老年女性易發(fā)生尿失禁。泌尿生殖系統(tǒng)與雌激素關(guān)系十分密切，在女性的尿道及膀胱三角區(qū)存在大量雌、孕激素受體，女性尿道富含粘膜和血管，雌激素可以增加尿道血流，使尿道粘膜增厚，加強尿道關(guān)閉，并增強盆底結(jié)締組織彈性和緊張度。絕經(jīng)后雌激素下降，雌激素缺乏，尿道粘膜萎縮，引起盆腔器官萎縮和尿道功能下降，影響正常關(guān)閉。,臨床分度,度 咳嗽、笑、噴嚏時發(fā)生漏尿,度 行走、上樓梯時發(fā)生漏尿,度 站立或臥位時均有尿失禁,詢問病史（包括尿失禁病史和其它疾病史）內(nèi)、外、婦、產(chǎn)、神經(jīng)科疾病都可引起。慢性肺部疾病引起的用力咳嗽

5、明顯加重壓力性尿失禁，腸道病史，嚴重慢性便秘也與其有關(guān)。,排尿日記：可了解尿失禁的頻率和嚴重程度。記錄1-7d攝入和排出液體的容積和頻率。尿失禁及其相關(guān)因素都要記錄。如咳嗽、急迫性、使用尿墊。,診斷,診斷,盆腔檢查：POP-Q量化分期法 尿動流力學檢查 （尿流率測定、尿動力學檢查） 尿墊試驗 試驗持續(xù)1h,頭15飲水500ml，隨后30分鐘，步行、上下臺階，后15分鐘，坐站10次，咳嗽10次，原地跑1分鐘，拾物、洗手，60分鐘結(jié)束，秤尿墊重，排尿，測尿量 尿道膀胱造影 棉簽試驗 ： 判斷尿道下垂的程度,診 斷 （一）確定診斷（高度推薦）,高度推薦 病史 體格檢查,推薦 排尿日記 ICI-Q-S

6、F 其他檢查,可選 膀胱鏡檢查 尿動力學檢查 膀胱尿道造影 超聲、IVU、CT,診 斷 （二）程度診斷（推薦）,臨床癥狀（高度推薦） 國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表簡表（ ICI-Q-SF ）（推薦） 尿墊實驗（推薦）,診 斷 （三）分型診斷（可選）,解剖型尿道固有括約肌缺陷(intrinsic sphincter deficiency，ISD)型 腹壓漏尿點壓(ALPP)結(jié)合影像尿動力學分型,并非必須，但對于臨床表現(xiàn)與體格檢查不甚相符，以及經(jīng)初步治療療效不佳患者，建議分型 大多數(shù)女性壓力性尿失禁患者可同時存在盆底支持功能受損和尿道括約肌缺陷，以上分型可能過于簡單 確診ISD的方法尚存爭議，

7、MUCP和ALPP的檢測有待規(guī)范，其臨界值也需進一步驗證,診 斷 （四）常見合并疾病診斷（高度推薦）,膀胱過度活動癥 盆腔臟器脫垂 排尿困難 高度推薦：尿流率及剩余尿測定 推薦：侵入性尿動力學檢查,非手術(shù)治療,2007. 01,高度推薦：盆底肌訓練 推薦：減肥 可選：戒煙 改變飲食習慣 陰道重錘訓練 電刺激治療 磁刺激治療,非手術(shù)治療,2007. 01,生活方式干預(yù)：體重控制、戒煙、控制呼吸道疾病、治療便秘,盆底肌肉鍛煉,生物反饋治療,行為療法、藥物治療,盆底肌肉鍛煉,有意識地對以提肛肌為主的盆底肌 肉進行自主性的收縮，以加強控尿能力 及盆底肌肉力量 最為傳統(tǒng)的非手術(shù)治療方法,加強盆底肌肉，改

8、善尿道、肛門括約肌 功能,盆底功能訓練,目的,無副作用及并發(fā)癥,適應(yīng)癥,輕-中度尿失禁 輕度子宮、膀胱、直腸脫垂 術(shù)前后的輔助治療 產(chǎn)后盆底康復(fù) 改善性生活質(zhì)量,盆底肌肉訓練方法,做縮緊肛門陰道的動作 每次收緊不少于3s放松 連續(xù)做1530min 每日進行23次；或每天做150200次 68周為一個療程 46周患者有改善 3個月明顯效果,生物反饋治療,是一種行為訓練技術(shù)，采用模擬的聲音或視覺信號來反饋提示正常及異常的盆底肌肉活動狀態(tài)，使患者了解盆底鍛煉的正確性，并學會如何改變和控制生理過程。生物反饋有利于患者正確掌握盆底肌肉收縮，是學習收縮和放松盆底肌的好方法有利于病人保持正確的肌肉反應(yīng)，達到

9、治療目標 。 目前，常常是盆底肌肉鍛煉與生物反饋治療相結(jié)合，以獲得盆底鍛煉治療的最大功效。,行為療法,又稱膀胱鍛煉、習慣鍛煉、膀胱訓練、膀胱再教育。是指對自身排尿行為的修正改變。患者填寫排尿日記并預(yù)設(shè)鬧鐘間隔時間，由鈴聲決定排尿時間，患者在任何時候想要延緩排尿，以順從預(yù)定的排尿時間表時，常借助于收縮括約肌的方法而達到目的，使之重新獲得控尿或部分控尿。,藥物治療,作用原理在于增加尿道閉合壓，提高尿道關(guān)閉功能,推薦：選擇性1-腎上腺素受體激動劑 可選： 丙咪嗪 50-150mg/日 -腎上腺素受體拮抗劑 -腎上腺素受體激動劑 克侖特羅20mg 2次/日 服用1個月 雌激素,壓力性尿失禁的手術(shù)治療,

10、手術(shù)適應(yīng)癥,主要適應(yīng)證包括： 非手術(shù)治療效果不佳或不能堅持，不能耐受，預(yù)期效果不佳的患者 中重度壓力性尿失禁，嚴重影響生活質(zhì)量的患者 生活質(zhì)量要求較高的患者 伴有盆腔臟器脫垂等盆底功能病變需行盆底重建者，應(yīng)同時行抗壓力性尿失禁手術(shù),常用手術(shù)方式,陰道前壁修補術(shù) 恥骨后膀胱尿道懸吊術(shù) 闊筋膜膀胱頸尿道懸?guī)g(shù) 無張力帶尿道懸吊術(shù)（TVT） 經(jīng)閉孔尿道懸吊術(shù)（TOTTVT-O） 尿道周圍注射術(shù),手術(shù)治療 （一）高度推薦,無張力尿道中段吊帶術(shù) 原理：尿道中段吊床理論 療效：與其他類似吊帶手術(shù)的比較顯示治愈率無明顯區(qū)別，療效穩(wěn)定、損傷小、并發(fā)癥少 主要方法：目前我國較常用為TVT和TVT-O，其他還有I

11、VS、TVT-S等,經(jīng)閉孔無張力尿道中段懸吊術(shù),簡稱：TVT-O 手術(shù)采用一種特殊的穿刺針將吊帶從陰道前壁黏 膜下，相當于尿道中段將尿道吊起，從閉孔內(nèi)側(cè)附近 無血管區(qū)穿出，吊帶在腹壓不增加的情況下保持無張 力狀態(tài)，而在腹壓增加及尿道下移時則相對托起壓迫 尿道，以控制尿液溢出，加強功能性骨盆尿道結(jié)構(gòu)， 將尿道中段與骨盆骨性結(jié)構(gòu)適當固定，同時加強尿道 下陰道吊床，起到尿道括約肌的作用。,TVT-O,TVT-O（手術(shù)所用的吊帶）,TVT-O,TVT-O,TVT-O,術(shù)前準備,完善化驗，預(yù)防尿路感染。,教會患者作有效咳嗽訓練，以配合術(shù)中可能進行的吊帶松緊度的判斷和調(diào)節(jié)。,盆底肌和提肛肌的收縮訓練。,術(shù)

12、后觀察,一 般 情 況,麻醉術(shù)后護理常規(guī)；觀察會陰部 兩側(cè)大腿根部小切口的情況，有 無滲血、紅腫和皮膚瘀斑。密切 觀察會陰部流血，陰道內(nèi)碘仿紗 條有無脫落，妥善固定尿管并保 持通暢，觀察尿液的量、顏色、 性質(zhì)；加強尿管的護理，預(yù)防泌 尿系感染。術(shù)后遵醫(yī)囑準確給予 足夠入量和抗生素。,術(shù)后觀察,術(shù)后48小時停留置尿管，預(yù)防尿潴留的發(fā)生， 測殘余尿，正常值小于100ML。若殘余尿大 于100ML，考慮繼續(xù)留置尿管1-2天，后癥狀 會得到改善，這與早期排尿反射未恢復(fù)有關(guān)， 可囑患者少量多次飲水，以刺激排尿反射， 并督促患者養(yǎng)成定時排尿的習慣，以改善盆底 肌不穩(wěn)定性。,常見并發(fā)癥,膀胱尿道損傷 盆腔血

13、管損傷 術(shù)后排尿障礙 吊帶侵蝕,合并疾病的處理,(一)合并膀胱過度活動癥2005年ICI指南建議：對混合性尿失禁患者應(yīng)首先采取膀胱行為治療、盆底肌訓練和抗膽堿能制劑等相應(yīng)措施控制急迫性尿失禁癥狀。待急迫性尿失禁控制滿意后，再對壓力性尿失禁診斷、尿失禁嚴重程度，以及對患者生活質(zhì)量的影響進行重新評判，并據(jù)此采取相應(yīng)處理。,合并疾病的處理,(二)合并盆腔臟器脫垂 處理原則如下： 有壓力性尿失禁癥狀，但盆腔臟器脫垂無需手術(shù)治療者，壓力性尿失禁部分可按壓力性尿失禁處理，建議向患者說明有進一步手術(shù)處理之可能 有壓力性尿失禁癥狀，且盆腔臟器脫垂部分需要手術(shù)治療者，在修補盆腔臟器脫垂的同時，行抗壓力性尿失禁手

14、術(shù)治療 無尿失禁癥狀而僅有盆腔臟器脫垂者，治療尚存爭議。,合并疾病的處理,(三)合并逼尿肌收縮力受損 尿流率較低(15cmH2O、無明顯剩余尿量、平時無明顯腹壓排尿狀態(tài)時，可先行保守治療和藥物治療處理壓力性尿失禁，無效時考慮行抗壓力性尿失禁手術(shù) 逼尿肌受損嚴重，最大逼尿肌收縮壓15cmH2O，或有大量剩余尿量或平時為明顯腹壓排尿，應(yīng)注意有無其他尿失禁的可能，此類患者不建議抗尿失禁手術(shù)，可試用抗尿失禁藥物治療，如出現(xiàn)排尿困難加重應(yīng)及時停藥,合并疾病的處理,(四)合并膀胱出口梗阻(bladder outflow obsnuction，BOO) 應(yīng)先解除BOO，待穩(wěn)定后再評估和處理壓力性尿失禁 對于

15、冰凍尿道及尿道狹窄等患者，可同期行解除BOO和尿失禁治療 如尿道松解，同期行尿道中段懸吊術(shù),并發(fā)癥的觀察及護理,出血和血腫：術(shù)后碘仿紗條填塞，24-48小時取出。 雙下肢活動障礙：表現(xiàn)為大腿屈曲及內(nèi)旋障礙，可能為穿刺造成對閉孔神經(jīng)損傷所致。 術(shù)后排尿障礙：術(shù)后膀胱尿道水腫、痙攣、感染，吊帶過緊。輕度可延長留置導(dǎo)尿、抗炎、解痙及物理治療 吊帶侵蝕：縫合問題，陰道萎縮或損傷、感染、排異。術(shù)后一個月避免重體力勞動，術(shù)后3個月避免性生活。,手術(shù)失敗或復(fù)發(fā),懸吊過松 逼尿肌不穩(wěn)定：膀胱頸壓力過高，神經(jīng)功能異常、縫合線或吊帶刺激。 尿道不穩(wěn)定：恥骨后出血，血腫機化，纖維化等，致尿道壁僵直和括約肌關(guān)閉不全。 肥胖、慢性咳嗽、酒精、吸煙等,隨 訪,(一)盆底肌肉訓練(PFMT)的隨訪 訓練后26個月內(nèi) 主觀評價 使用問卷進行自我評價 客觀證據(jù) 高度推薦排尿日記、尿墊試驗，可選尿動力學檢 療效判定,隨 訪,(二)藥物治療的隨訪 時間 多為36個月 內(nèi)容和指標 主觀療效 客觀療效 不良反應(yīng),隨 訪,(三)手術(shù)治療的隨訪 時間 推薦術(shù)后6周內(nèi)至少進行1次隨訪，主要了解近期并發(fā)癥；6周以后主要了解遠期并發(fā)癥及手術(shù)療效 內(nèi)容和指標 主觀療效 客觀療效 并發(fā)癥隨訪,謝謝！,1961年提出，壓力傳導(dǎo)理論是尿失禁的發(fā)病機制最初理論指出正常控尿的婦女尿道始終位于正常腹腔內(nèi)壓力帶內(nèi)，盆底支