1、1,雙下肢截癱，伴排尿、排便障礙1天,西固區醫院神經內科 邵浩平,病例討論,2,病例臨床資料,患者女，49歲， 主訴“雙下肢截癱伴尿便不能1天”,3,病例臨床資料,現病史 入院一天前無明顯誘因突然出現雙下肢截癱，痛覺消失，伴排尿、排便不能，覺雙上肢末稍麻木、過電感，惡心、嘔吐數次胃內容物，無雙上肢活動障礙及言語障礙，無頭痛、頭暈、耳鳴、復視，無飲水嗆咳、吞咽困難，無意識障礙、精神異常，其他系統回顧未見異常,4,病例臨床資料,患者入院半月前曾有上呼吸道感染病史 既往陳舊性肺結核病史,5,病例臨床資料,既往史、家族史、婚育史無特殊,6,病例臨床資料,一般內科查體：生命體征平穩，無特殊,7,病例臨床

2、資料,神經內科?？撇轶w 神智清楚，高級智能未見異常，口語清，交流表達正常，顱神經未見異常 雙上肢肌力5級，雙下肢肌力0級，肌張力減低，無不自主運動，巴賓斯基征L-R-，腱反射、跟腱反射消失 臍以下痛覺消失，振動覺存在 頸無抵抗 雙手指鼻試驗、輪替試驗正常,8,病例臨床資料,實驗室檢查未見明顯異常,9,病例臨床資料,胸段MRI,10,病例臨床資料,胸段MRI,11,病例臨床資料,胸段MRI,12,定位診斷,大致定位：脊髓 縱定位：雙側側索（脊髓丘腦束，皮質脊髓束，骶2-骶4側角） 橫定位：胸10脊髓節段以下（對應胸7椎體） 頸段脊髓（雙上肢過電感根性）？,13,定性診斷,Midnights原則：

3、 M-metablism，代謝性I-inflammation，炎癥D-degeneration，變性N-neoplasm，腫瘤I-infection，感染G-gland，腺體，內分泌H-hereditary，遺傳T-toxication，中毒/trauma，外傷S-stroke，卒中/血管,14,定性診斷,D- 變性：起病急，不予考慮N-腫瘤;影像學不支持G-腺體，內分泌：無內分泌疾病其他證據H-遺傳：家族史未提供相關資料T-中毒/外傷：無相關病史,15,定性診斷,M-代謝性，需補充相關營養攝入及其他全身性疾病資料I-炎癥：病初有病毒感染史，不能除外感染誘發的免疫性疾病I-感染：既往有結核病史

4、，但無無感染中毒癥狀S-卒中/血管：中老年患者，起病急，有神經損害局灶癥狀,16,確定診斷,脊髓前動脈梗死,17,脊髓前動脈梗死背景資料,18,脊髓前動脈梗死背景資料,19,脊髓前動脈梗死背景資料,脊髓前動脈供應脊髓的前23，由其發出的溝聯合動脈，在脊髓前聯合處左右交替地進入脊髓內，供應灰質的前柱、側柱、前后連臺、后柱基部和前索、側索；來自動脈冠的分支供應前、側索的周邊部 脊髓后動脈供應脊髓的后13，包括后索和后柱的其余部分。胸髓4-9因髓內外吻合支少，管徑小容易產生缺血，在兩條動脈之間的吻合點是供血的相對死區，尤其是胸4和腰1是缺血性脊髓損害的高發區,20,脊髓前動脈梗死背景資料,21,脊髓

5、前動脈梗死背景資料,臨床特點 起病：突然起病，大多數在發病數小時內或23天內達到高峰 首發癥狀：以肢體麻木，神經根痛為首發癥狀 運動障礙：迅速出現脊髓受累節段以下運動障礙，早期呈弛緩性癱瘓，晚期呈痙攣性癱瘓，脊髓兩側癱瘓程度可不一致 感覺障礙：是本病特征性改變，分離性感覺障礙 括約肌障礙：早期可出現，恢復較快,22,脊髓前動脈梗死背景資料,病狀按病變部位不同而分為： 延髓的脊前動脈閉塞(Davison綜合征)：弛緩性四肢癱，病變水平以下辨別感覺喪失 延髓旁正中區的分支閉塞：同側舌麻痹，對側臂和腿癱瘓伴觸覺改變 胸腰部水平的動脈閉塞：節段性肌萎縮，腿痙攣性癱，病變水平以下分離性感覺喪失，偶見對側

6、感覺喪失 下段脊髓的動脈閉塞：下肢弛緩性癱伴分離性感覺改變,23,脊髓前動脈梗死背景資料,脊髓MRI檢查 急性期可見脊髓受損節段水腫增粗，呈不規則的長T1,T2信號。 可見蛇眼征（貓頭鷹眼），釓增強病灶輕度強化,本例病人,纖維軟骨栓塞脊髓病,24,脊髓前動脈梗死背景資料,腰椎穿刺 脊髓水腫明顯導致脊髓梗阻的，蛋白可升高,25,脊髓前動脈梗死背景資料,脊髓血管CTA、MRA能初步排除血管畸形 選擇性脊髓動脈造影（DSA）屬診斷金標準,脊髓血管畸形（CTA）,26,鑒別診斷,急性脊髓炎 視神經脊髓炎 脊髓栓塞（羊水、空氣、脂肪等） 格林巴利綜合征（早期） 脊肌萎縮癥（早期）/側索硬化征（晚期） 周期性麻痹 外傷性脊髓病 脊髓蛛網膜炎 脊髓結核 脊髓短暫性缺血發作 脊髓血管血管畸形（動靜脈畸形多見） 脊髓靜脈高壓綜合征（硬脊膜動靜脈瘺多見） 亞急性壞死性脊髓炎 是脊髓的血栓性靜脈炎，腰骶段易受累，胸段少見 主動脈夾層,27,治療,治療原則與缺血性腦血管病相似 低血壓者予以糾正，并積極治療引起低血壓的病因 應用擴血管藥物及促進神經功能恢復的藥物 疼痛者給予鎮靜止痛 截癱者預防壓瘡和尿路感染、下肢深靜脈血栓，注意皮膚護理 大劑量類固醇皮質激素和肝素療效不確定 其他 10