1、世界睡眠日（3月21日）,瘧 疾MALARIA,瘧疾是由按蚊叮咬傳播瘧原蟲引起的寄生原蟲病。,間日瘧和卵形瘧隔日發作，常有復發； 三日瘧每三日發作一次； 惡性瘧發熱不規則，常無復發，嚴重者可導致腦型瘧疾。,概 述,瘧原蟲人血肝細胞內寄生繁殖紅細胞內繁殖紅細胞成批破裂間歇性寒戰、高熱、大汗后緩解。,病原學,瘧原蟲 1.間日瘧原蟲(最廣）（我國)（可復發） 2.惡性瘧原蟲（其次）（臨床表現重） 3.三日瘧原蟲（少見） 4.卵形瘧原蟲（罕見）（可復發）,生活史,兩階段 無性生殖（人體內） 有性生殖（蚊體內） 兩宿主 中間宿主（人） 終宿主（蚊）,肝細胞內的發育,遲發型：間日瘧、卵型瘧,紅細胞內的發育

2、,在蚊體內的發育階段,傳染性（3060天）,：乙胺嘧啶,：氯喹；奎寧；常山；青蒿,：伯氨喹,：伯氨喹,遲發型,速發型,潛伏期,發病期,乙胺嘧啶,抑制孢子增殖：,：乙胺嘧啶、 磺胺類 和feng類,瘧原蟲的生活史應明確以下幾點：,(1)當瘧原蟲在人體肝細胞和紅細胞內增殖時，臨床上無明顯表現。 (2)遲發型子孢子在肝細胞內的發育是復發的根源。 (3)間日瘧和卵形瘧有復發，惡性瘧和三日瘧無復發。 (4)紅細胞破壞，大量裂殖子、瘧色素及代謝產物釋放入血，引起瘧疾發作。,瘧原蟲的生活史應明確以下幾點：,(5)周期性發作:一部分裂殖子再侵入紅細胞內增殖后再釋放入血。 (6)裂殖子經36代增殖后發育成雌雄配

3、子體時，具有傳染性。 (7)人為中間宿主，蚊為終宿主。 (8)肝細胞內期：復發、潛伏期有關。 (9)紅細胞內期：周期性發作有關。,流行病學,傳染源 瘧疾患者和帶瘧原蟲者 （血液含成熟配子體） 傳播途徑 主要途徑蚊蟲叮咬皮膚 傳播媒介雌性按蚊（中華按蚊，間日瘧） 輸血 母嬰傳播（先天性瘧疾）,流行病學,人群易感性 普遍易感 免疫力不持久 各型瘧疾間無交叉免疫性 反復多次感染，再感染時癥狀輕,流行病學,流行特征 地區性：熱帶和亞熱帶溫帶 流行分布： 間日瘧惡性瘧三日瘧卵形瘧 季節性：夏秋季 不少由瘧疾流行區或境外帶回的瘧疾 在全球致死的寄生蟲病中居第一位 目前瘧原蟲對各種抗瘧藥的耐藥性增多增強,發

4、病機制,瘧原蟲在肝細胞和紅細胞內發育階段一般無癥狀。 典型癥狀成批紅細胞破裂（裂殖子、細胞因子及代謝產物入血）。 間歇性發作裂殖子侵入新的紅細胞。 帶瘧原蟲者經反復發作或重復感染后可獲得一定的免疫力，此時雖有小量瘧原蟲增殖，可無瘧疾發作的臨床癥狀。,發病機制,瘧原蟲的種類和數量決定發病及癥狀的嚴重程度 惡性瘧 任何年齡RBC（20%RBC） 巨量瘧原蟲血癥，最嚴重的瘧疾類型 間日瘧 年幼RBC（25000/mm3） 卵形瘧 年幼RBC（25000/mm3） 三日瘧 衰老RBC（10000 /mm3）,發病機制,瘧原蟲在宿主體內長期存在，在自然界持續傳播的原因：生活史特點 繁殖周期中產生巨大數量

5、的子代 抗原多樣性,半免疫狀態，帶蟲免疫（SEMI-IMMUNE STATUS),瘧原蟲感染雖不能激發機體產生足夠的細胞免疫，卻能夠使在不斷發生的再感染中，出現嚴重瘧疾的危險性減小，而且可逐漸積累一定的免疫力，使感染后瘧原蟲的數量被抑制在臨床發作水平以下，對此種不完全的免疫狀態，稱為半免疫狀態。也稱帶蟲免疫。 機制：未激發機體足夠的細胞免疫 有效的體液免疫可以明顯減少原蟲血癥，而徹底清除瘧原蟲感染主要依靠細胞免疫。,病理解剖,RBC增大及粘附微血管堵塞 腦組織水腫，充血（腦型瘧） 腎損害 肺水腫 單核巨噬細胞系統有明顯瘧色素沉著 細胞因子的作用：TNF-、-IFN 微血管病變、細胞破壞后釋放的

6、代謝產物、細胞因子有重要病理意義,細胞因子（CYTOKINES,CK ）,白介素（IL-n） 干擾素（IFN） 腫瘤壞死因子（TNF） 集落刺激因子（CSF）,臨床表現,潛伏期： 間日瘧及卵形瘧為1315d 三日瘧2430d 惡性瘧712d,典型瘧疾,突發寒戰高熱 寒戰：持續20min1h，伴體溫迅速上升 高熱： 持續2h6h，體溫可達40C 酸痛，乏力，無明顯中毒癥狀，持續26小時 大汗，體溫驟降，自覺癥狀緩解，乏力，30min1h 間歇期 間日瘧，卵形瘧 48h 三日瘧72h 惡性瘧無規律，36h48h 反復發作多有貧血和脾大,惡性瘧疾,腦型瘧疾： 惡性瘧嚴重的臨床類型，偶見于間日瘧 臨床

7、表現：發熱，劇烈頭痛，意識障礙 病因： 受染紅細胞堵塞腦微血管 低血糖：進食不足、瘧原蟲消耗、奎寧刺激胰島素分泌 細胞因子,惡性瘧疾,腎功衰竭：高瘧原蟲血癥阻塞微血管 溶血 肺水腫：高瘧原蟲血癥阻塞微血管 腹痛：腸道微血管阻塞 貧血：大量紅細胞破壞,輸血后瘧疾,潛伏期：710天 主要為間日瘧 臨床表現與蚊傳瘧疾相同 無肝內繁殖階段，不產生遲發型裂殖體 無復發,溶血性尿毒綜合征 （hemolytic urinemic syndrome) 亦稱黑尿熱 發生原因：為大量的紅細胞在血管內溶解破壞加之瘧原蟲本身及其釋放的毒素造成的直接微血管病變所致，抗瘧藥物（如奎寧及伯氨喹）亦可誘發。 臨床表現：寒戰、

8、腰痛、醬油色尿等急性血管內溶血癥狀，嚴重者出現中度以上貧血、黃疸，甚至發生急性腎功衰竭。,再燃（RECRUDESCENCE）,由血液中殘存的瘧原蟲引起； 四種瘧疾都有發生再燃的可能性； 多見于病愈后的14周； 可多次出現。,復發（RELAPSE）,由寄生于肝細胞內的遲發型子孢子引起； 只見于間日瘧和卵形瘧； 多見于病愈后的36個月。,實驗室檢查,血常規：貧血，WBC正?；驕p少， 單核細胞可增高。,實驗室檢查,血涂片（薄片及厚片）：吉姆薩染色后用顯微鏡油鏡檢查，尋找瘧原蟲。 厚血涂片鏡檢時可見白細胞、血小板和瘧原蟲。其檢出率可比薄血涂片提高10倍以上，但較難確定瘧原蟲種類。 與薄涂片同時作參照檢

9、查。,實驗室檢查,骨髓穿刺涂片（陽性率高） 其他實驗室檢查：熒光染色、DNA探針雜交、PCR、血清學方法,診 斷,流行病學資料 到過瘧疾流行區 有否被蚊蟲叮咬 近期有無輸血史 臨床表現： 間歇性寒戰、高熱與大量出汗 貧血、脾大 腦型瘧在瘧疾發作數日后出現神志改變 溶血性尿毒綜合征 實驗室檢查,鑒 別 診 斷,與發熱性疾病鑒別：病原學的確定 傷寒 敗血癥 鉤端螺旋體 膽系感染 尿路感染 多由于醫生對本病缺乏警惕，忽視其存在的可能性造成誤診,鑒別診斷,腦型瘧疾與神經系統疾病鑒別 中毒性菌痢 流行性乙型腦炎 要警惕本病，及時作血液或骨髓涂片的瘧原蟲檢查，就可及早明確診斷,預 后,間日瘧、三日瘧和卵形

10、瘧患者的病死率很低； 惡性瘧患者的病死率較高； 嬰幼兒感染、延誤診治和耐多種抗瘧藥蟲株感染者病死率較高； 腦型瘧患者病死率達9%31%，病后可出現多種后遺癥。,治 療,基礎治療 發作期及退熱后24小時應臥床休息； 要注意水份的補給，對食欲不佳者給予流質或半流質飲食，至恢復期給高蛋白飲食；吐瀉不能進食者，則適當補液；有貧血者可輔以鐵劑；,治 療,基礎治療 寒戰時注意保暖；大汗應及時用干毛巾或溫濕毛巾擦干，并隨時更換汗濕的衣被，以免受涼；高熱時采用物理降溫，過高熱患者因高熱難忍可藥物降溫；兇險發熱者應嚴密觀察病情，及時發現生命體征的變化，詳細記錄出入量，做好基礎護理； 按蟲媒傳染病做好隔離?；颊咚?/p>

11、用的注射器要洗凈消毒。,治 療,病原治療的目的是既要殺滅紅內期的瘧原蟲以控制發作，又要殺滅紅外期的瘧原蟲以防止復發，并要殺滅配子體以防止傳播。 最重要的是殺滅紅細胞內的瘧原蟲。,抗瘧原蟲治療 殺滅紅細胞內裂體增殖瘧原蟲的藥物 氯喹：用于對氯喹敏感的瘧原蟲感染治療，控制發作首選，口服吸收快，排泄慢，作用持久，副作用輕，老年人和心臟病者慎用?？诜?天，總劑量2.5g。,抗瘧原蟲治療 殺滅紅細胞內裂體增殖瘧原蟲的藥物 青蒿素及其衍生物：作用于原蟲膜系結構，損害核膜、線粒體外膜等而起作用，吸收特快，適用于兇險瘧疾的搶救。其衍生物青蒿琥酯的抗瘧療效顯著，不良反應輕而少，已被廣泛應用。耐藥率低尤其適用于孕

12、婦和腦型瘧疾患者的治療。,甲氟喹：控制發作（較強殺滅RBC內期瘧原蟲），長效制劑。副作用輕，但耐藥株廣泛。一次頓服。 磷酸咯萘啶：有效殺滅紅細胞內裂體增值的瘧原蟲，控制發作，口服3天。 哌喹：臨床上常用磷酸哌喹，是長效抗瘧藥，耐氯喹的蟲株對本品仍敏感。 其他,治療,殺滅紅細胞內瘧原蟲配子體和遲發型子孢子的藥物 磷酸伯安喹：控制復發（殺滅肝細胞內裂殖體、“休眠子”），防止傳播（殺滅各型配子體）。不能單獨控制發作（對RBC內期作用差）。副作用有頭暈，惡心嘔吐，腹痛，發紺等。先天缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶者可急性血管內溶血?？诜?天。 他非諾喹,抗瘧原蟲治療,腦型瘧疾發作的治療（靜脈點滴） 目前國內

13、最常應用青蒿琥酯的靜脈注射劑型 氯喹：用于敏感株治療 奎寧：用于耐氯喹株治療 磷酸咯萘啶,抗瘧原蟲治療,瘧疾的病原治療需分別應用兩種藥物 首先必須先應用一種殺滅紅細胞內裂體增殖瘧原蟲的藥物，如青蒿琥酯或氯喹等 檢測G-6PD(紅細胞葡萄糖6-磷酸脫氫酶缺乏癥,俗稱“蠶豆病”)活性，若結果正常 再應用一種殺滅紅細胞內瘧原蟲配子體和遲發型子孢子的藥物伯氨喹,對癥支持治療,腦水腫與昏迷及時脫水 低血糖檢測血糖、及時糾正 改善微血管堵塞低分子右旋糖酐 黑尿熱停伯氨喹或奎寧，控制溶血， 少尿或無尿按急性腎衰處理 慎用腎上腺皮質激素：療效不確切,：乙胺嘧啶,：氯喹；奎寧；常山；青蒿,：伯氨喹,：伯氨喹,遲發型,速發型,潛伏期,發病期,乙胺嘧啶,抑制孢子增殖：,：乙胺嘧啶、 磺胺類 和feng類,預 防,（一）控制傳染源（化學預防） 健全疫情報告 根治現癥病人和帶瘧原蟲者 間日瘧：氯喹+伯安喹 有近期瘧疾史者：乙胺嘧啶+伯氨喹,預 防,（二）切斷傳播途徑:控制傳播媒介 滅蚊，防止被其叮咬 清除按蚊幼蟲孳生場所及廣泛使用殺蟲藥物 作好個人防護，避免蚊蟲叮咬,（三）保護易感人群 瘧疾疫苗正在研制中 預防性服藥 氯喹，甲氟喹，乙胺嘧啶、多西環素用于預防。 兒童、孕婦宜服用氯喹預防。 乙胺嘧啶：殺滅各種裂殖體，但對已成熟裂殖體