1、,e-mail：,緊急宮頸環扎術的手術指征 及術后管理,1,PPT學習交流,正常宮頸在妊娠期的作用,孕期正常宮頸的兩大功能： （1）括約功能（纖維結締組織）： 避免妊娠內容物的膨出 （2）屏障功能（宮頸粘液栓）： 阻止細菌進入子宮 還含有能抵抗感染的蛋白,2,PPT學習交流,宮頸機能不全,如能恢復宮頸的解剖結構可 有望延長孕周至最佳孕齡,3,PPT學習交流,緊急宮頸環扎術,緊急宮頸環扎術是恢復宮頸解剖結構一個重要的方法,4,PPT學習交流,緊急宮頸環扎術的爭議,解剖結構恢復不等于功能恢復 緊急宮頸環扎術的結局受質疑,參考文獻,5,PPT學習交流,不支持者的證據,exposure of the

2、fetal membranes to vaginal bacteria may increase the risk of chorioamnionitis, intraamniotic infection or even maternal death because severe infection 羊膜囊曾暴露，感染幾率增加 J Obstet Gynaecol Can. 2014 Feb;36(2):116-122 The mucus plug acts as a protective barrier by deterring the passage of bacteria into the

3、 uterus. Loss of the mucus plug by no means implies that delivery or labor is imminent. 宮頸粘液栓異常增加感染機會，可致早產 Plos one . 2013V8N8：e69528. infections, uterine contractions, or rupture of the membranes often follows, leading to a poor outcome after emergency cerclage 緊急宮頸環扎術后容易引起宮縮、感染、破膜 Am J Obstet Gyne

4、col . 1991 Sep;165(3):555-558.,6,PPT學習交流,緊急宮頸環扎術的爭議,手術可成功延長孕周 可顯著降低流產早產率,參考文獻,7,PPT學習交流,支持者的證據,Insertion of a rescue cerclage may delay delivery by a further 5 weeks on average compared with expectant management/bed rest alone. 緊急宮頸環扎術比單獨期待治療/臥床休息可平均延遲5周分娩時間 It may also be associated with a two-fold

5、 reduction in the chance of delivery before 34 weeks of gestation. 緊急宮頸環扎術可兩倍地減少34周前的分娩, Green-top Guideline No. 60 May 2011,8,PPT學習交流,我們的研究,1、2002年報道了4例緊急宮頸環扎術，手術取得良好效果:,9,PPT學習交流,2. 2003年1月2008年6月22例緊急宮頸環扎術的患者 保胎成功率可達72.72%,10,PPT學習交流,3. 2009年中華婦產科雜志報道高難度緊急宮頸環扎術,11,PPT學習交流,4. 回顧近10年158例緊急宮頸環扎術的結局,

6、“Effects of emergency cervical cerclage on pregnancy outcome: a retrospective study of 158 cases”（medical science mornitor accept IF：1.2）,12,PPT學習交流,我們的經驗,把握手術時機 掌握手術技巧 注意術后管理,緊急宮頸環扎術可顯著降低流產早產率,13,PPT學習交流,把握手術時機,并非所有中孕宮口擴張都適宜做緊急環扎：,14,PPT學習交流,宮縮頻密時 如盲目環扎,破膜 宮口再次擴張 宮頸撕裂 宮頸離斷,手術時機： 先使用宮縮抑制劑治療 無宮縮后再評估是

7、否環扎,1、宮縮頻密者不適宜立即行緊急宮頸環扎術,15,PPT學習交流,有感染時 如盲目環扎,母胎感染 誘發宮縮 宮頸撕裂 宮頸離斷,手術時機： 先使用抗生素抗感染治療 排除臨床感染后再考慮環扎,2、有感染征象者不適宜立即行緊急宮頸環扎術,16,PPT學習交流,宮口開大多少后不 能實施宮頸環扎術？,目前尚未有臨床診療指南規定,3、宮口擴張程度與緊急宮頸環扎術,我們認為：只要能暴露宮頸前后唇均有機會實施環扎術 但宮口開大程度與手術成功率有關,17,PPT學習交流,3、宮口擴張程度與緊急宮頸環扎術,我們總結：術前宮口越大，流產幾率越大,“Effects of emergency cervical

8、cerclage on pregnancy outcome: a retrospective study of 158 cases”（ medical science mornitor accept IF：1.2）,18,PPT學習交流,3、宮口擴張程度與緊急宮頸環扎術,我們總結：術前宮口3cm者其手術時間、可延長孕周時 間、新生兒成活率及胎體重等均差與3cm以下者,“Effects of emergency cervical cerclage on pregnancy outcome: a retrospective study of 158 cases”（ medical science

9、mornitor accept IF：1.2）,19,PPT學習交流,RCOG 建議,3次晚期流產或早產者：擇期宮頸環扎術 對以下高危孕婦，孕期應該嚴密監測宮頸長度及形態：,RCOG Green-top Guideline, No. 60 May 2011,有晚期流產早產史 多胎妊娠 羊水過多 IVF-ET受孕 有宮頸手術史,盡量在宮頸3cm時環扎,20,PPT學習交流,掌握術手技巧,1、 術前準備：,詳細詢問病史、了解宮縮情況：排除早產臨產 血象、陰道分泌物檢查：排除感染 窺器檢查：宮頸長度、宮口開大程度 超聲：排除胎兒畸形 因術后要用宮縮抑制劑：心肺功能檢查 電解質檢查 血糖檢查,21,P

10、PT學習交流,掌握術手技巧,2、 術式選擇： McDonald術、Shirodkar術、U字型縫合法,McDonald法最常用： 簡單易行 手術時間短 對宮頸刺激少,22,PPT學習交流,掌握術手技巧,3、 麻醉方式選擇： 選擇的關鍵：避免術中低血氧、低血壓、低血容量、 酸中毒、高碳酸血癥和低碳酸血癥 常用的方法：硬膜外麻醉或蛛網膜下腔麻醉,23,PPT學習交流,掌握術手技巧,4、 手術要點：,盡量靠近宮頸內口 縫線不要穿透粘膜層 不要損傷羊膜囊，羊膜囊回納方法： 濕紗布上推羊膜囊 如宮頸薄，可雙重縫線加固,24,PPT學習交流,掌握術手技巧,4、 手術要點：,宮口明顯開大、羊膜囊過脹時：羊膜

11、腔穿刺羊水減量,目的：減壓、還可以羊水細菌培養排除宮內感染,25,PPT學習交流,注意術后管理,1、 正確選擇及使用宮縮抑制劑：,如何選擇：6大類,利托君：一線用藥 阿托西班：不適宜使用利托君時 鈣離子拮抗劑 硫酸鎂 前列腺素合成酶抑制劑 NO供體,26,PPT學習交流,注意術后管理,1、 正確選擇及使用宮縮抑制劑：,如何使用：,術前宮口已開 手術操作較困難 對子宮刺激較大 宮頸組織較薄弱,必須較長時間使 用宮縮抑制劑,27,PPT學習交流,注意術后管理,1、 正確選擇及使用宮縮抑制劑：,使用利托君時如何監測：,監測BP、P、R Q4h 監測血糖、電解質 每周一次 心電圖或超聲心動圖 每月一次

12、,建議：長期使用利托君者每個月更換阿托西班1到2個療程， 目的：使長期受負荷的心肺暫時得以休息，減輕心肺負荷。,28,PPT學習交流,注意術后管理,2、 積極預防感染及監測感染指標：,使用廣譜抗生素預防感染 術后密切監測體溫、脈搏 定期復查血常規及CRP、陰道分泌物細菌培養 如果有宮內感染跡象時應盡早終止妊娠,29,PPT學習交流,注意術后管理,3、監測宮頸長度：,每2 3周經陰道B超復查宮頸,宮口再次擴張,排除感染后行 援救宮頸環扎術,是否會增加感染幾率 及刺激子宮引起宮縮？ 我們的經驗：不會,祝麗瓊，張建平. 援救宮頸環扎術9例臨床分析. 中華圍產醫學雜志，2011,14（7）： 433-

13、435,30,PPT學習交流,注意術后管理,4、 長期臥床，注意預防下肢深靜脈血栓,床上活動四肢 經常按摩 定期復查凝血指標 如有明顯高凝狀態：低分子肝素,31,PPT學習交流,注意術后管理,5、 緊急宮頸環扎術后黃體酮使用問題：,20世紀50年代，黃體酮主要用于早期妊娠黃體支持 70年代Meis首次將孕激素用于預防早產,緊急宮頸 環扎術后,無用黃體酮干預,陰道用黃體酮干預,妊娠結局是否存在差異？,32,PPT學習交流,我們研究發現,緊急宮頸環扎術后使用陰道用黃體酮干預延長妊娠周數及降低低出生體重兒發生率,實驗組：緊急環扎術+陰道用黃體酮； 對照組：單純緊急環扎術,33,PPT學習交流,黃體酮改善宮頸環扎結局可能