1、 醫院感染管理規章制度（一）建立醫院感染管理委員會、醫院感染管理科、醫院感染管理小組三級監控組織。（二）醫院感染委員會應定期召開會議，聽取醫院感染管理科匯報，研究協調和解決有關醫院感染方面的重大事項，遇有緊急問題隨時召開。（三）依據有關政策法規，制定全院控制醫院感染規劃、管理制度，并組織實施。（四）醫院感染管理科定期對環境衛生、微生物污染、固體廢物、消毒滅菌、污水處理等進行抽樣調查與檢測，定期進行院內感染發病率和抗生素使用情況調查。（五）定期對全院各科消毒隔離情況進行檢查，對醫務人員的消毒隔離技術進行考核。（六）組織全體醫務人員進行控制醫院感染知識與技能的培訓考核。（七）科室應當指定醫師或護士

2、專職或兼職負責科室醫院感染工作，發現問題及時反饋并積極改進。（八）認真做好各項監測工作，嚴格控制院內感染發生，做到監測與控制相結合醫院感染管理科工作制度（一）加強業務知識和現代管理知識學習，不斷提高自身業務素質和管理水平。（二）負責擬定院感工作計劃，提交分管院長審批后，組織實施；負責擬定科室醫院感染工作制度，并督促執行。（三）定期或不定期進行院內感染漏報率的調查，督促病房如實登記院內感染病例，杜絕漏報。（四）協調全院各科的院內感染監控工作，提供業務技術指導和咨詢，推廣新的消毒方法和制劑。（五）每月對全院醫院感染管理進行一次綜合質量考核，考核結果與科室質量掛鉤。（六）每月不定期深入科室了解情況，

3、協調科室間醫院感染各項工作，發現問題及時處理、及時解決。（七）嚴格按照中華人民共和國傳染病法要求做好傳染病的管理，督促科室做好傳染病的疫情報告工作。（八）發生醫院感染暴發流行時，及時組織人員進行現場調查，分析原因，積極提出控制措施，并向主管院長請示匯報。（九）有目的、有計劃地開展高危人群、高危因素的目標性檢測，達到有效控制醫院感染的目的。（十）對購入消毒藥械、消毒劑、一次性使用衛生用品等嚴把準入關，不合格產品嚴禁進入醫院。（十一）定期（每月或每季度）將醫院感染信息反饋到科室，對臨床抗感染藥物的應用、消毒隔離等方面提出指導性意見。（十二）每年有計劃地完成醫院感染管理知識的培訓，提高醫務人員醫院感

4、染控制知識和業務水平。（十三）監督管理醫療廢物處理，按照國家要求正確處理醫療廢物。醫院感染報告制度 （一）當出現醫院感染散發病例時，經治醫師應及時向本科室醫院感染監控小組負責人報告，并于24小時內填表報告醫院感染管理科。（二）科室監控小組負責人應在醫院感染管理科的指導下，及時組織經治醫師、護士查找感染原因，采取有效控制措施。（三）確診為傳染病的醫院感染，按傳染病防治法的有關規定報告和控制。（四）出現醫院感染流行趨勢時，醫院感染管理科應于24小時內報告主管院長和醫務科，并通報相關部門。（五）經調查證實出現醫院感染流行時，醫院應于24小時內報告當地衛生行政部門。醫院感染管理培訓教育制度（一）醫院感

5、染管理科每年年初必須依據醫院感染管理辦法和有關規定，制定該年度的培訓學習計劃（二）每半年對全院醫務人員、管理人員以及工勤人員進行一次有針對性的醫院感染知識的培訓活動；對新進人員進行崗前培訓與考核，培訓時間不少3學時。（三）醫院感染管理科專職人員必須加強醫院感染的業務學習，經常參加省、市以及國家級的培訓及學術研討會，不斷進行知識更新。 （四）臨床科室每月必須進行醫院感染知識的業務學習，時間不少于2學時，根據各科室的醫院感染發生情況和特點，分析本科室醫院感染的高危因素，提出有針對性的可行的措施，降低本科室的醫院感染發病率。（五）感染管理科每年對全院醫院感染知識的掌握情況進行一次檢查考核。及時發現問

6、題，再進行有針對性的培訓。（六）積極開展預防醫院感染的學術活動，鼓勵全院醫護人員撰寫醫院感染方面的學術論文踴躍投稿，加強我院與國內外的學術交流。無菌技術操作制度（一）在執行無菌操作時，必須明確物品的無菌區和非無菌區。（二）執行無菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并將手擦干，注意空氣和環境清潔。（三）夾取無菌物品、必須使用無菌持物鉗。（四）進行無菌操作時、凡未經消毒的手、臂均不可直接接觸無菌物品或超過無菌區取物。操作者應與無菌區保持一定的距離，以免污染無菌區。（五）無菌物品必須保存在無菌包或滅菌容器內，不可暴露在空氣中過久。無菌物品與非無菌物品應分別放置。無菌包一經打開，即不能視為絕對無菌，應盡快

7、使用，凡已取出的無菌物品雖未使用也不可再放回無菌容器內，超過24小時后必須重新滅菌，不得繼續使用。（六）無菌包應按消毒日期順序放置在固定柜櫥內、并保持清潔干燥，與非無菌物品分開放置，并經常檢查無菌包或容器是否過期，過期物品重新消毒滅菌。（七）無菌溶液應根據要求避光保存或冷藏。（八）無菌鹽水及酒精棉球罐每日消毒一次，容器內敷料，如干棉球、紗布塊等根據需要進行小包裝滅菌。（九）消毒物品（如：呼吸機管道等）要有明顯的標志，要寫明消毒日期，一般消毒保存日期為3天（冬季不超過5天），每周消毒兩次。滅菌物品要定期(1個月)進行一次細菌微生物監測。（十）治療室要定期進行空氣消毒，紫外線消毒有照射時間登記。（

8、十一）輸液、輸血一律使用一次性輸液器，用后作為感染性醫療垃圾單獨收集并由工人回收集中處理。（十二）抽血一律使用一次性注射器，做到一人一巾一帶，抽血后病人使用的止血棉球集中回收處理，防止病人隨地亂扔或帶出院外。（十三）各種換藥彎盤及小器械由供應室集中清洗、消毒、滅菌處理。消毒隔離制度（一）醫務人員上班時衣帽整潔，離開工作場所應脫去工作服；禁止穿工作服進食堂、會議室等非工作場所。（二）診療、換藥處置工作前后均應洗手、消毒。（三）無菌容器、器械、敷料罐、持物鉗等要定期消毒、滅菌，消毒液定期更換，體溫表一人一用一消毒。（四）病房應定時通風換氣，必要時空氣消毒。地面應濕式清掃，遇污染時即刻消毒。床頭桌、

9、床頭、椅子、門把等，每日用含氯消毒液濕擦、抹布要專用、用后徹底消毒。定期進行空氣微生物監測，如使用紫外線消毒，要登記消毒時間、定期監測紫外線強度。（五）換下污衣、被服，放于指定污衣筐內，不得隨地亂丟，禁止在病房、走廊清點。各種醫療用具，使用后均須嚴格消毒后備用。藥杯、餐具、便器必須消毒后再用。病人被褥要隨臟隨換并送洗衣房清洗、消毒。（六）病人出院、轉科或死亡后必須做好床單位終末消毒處理，床、椅、桌及墻壁，應用消毒液擦洗。（七）傳染病人及其用物按傳染病的消毒隔離制度處理。（八）無菌物品每天檢查一次，滅菌物品(棉球、紗布等)一經打開，使用時間最長不得超過24小時；盡量使用小包裝。用過的物品與未用過

10、的物品嚴格分開，并有明顯標簽，嚴禁用過期物品。（九）各門診病區等工作場所醫務人員下班前，均應進行清潔或消毒。（十）一次性醫療用品、廢棄物品按規定處理后，置專用容器內封閉運送，進行無害化處理。手衛生制度（一）全院醫護人員在下列情況下必須認真按照“六步洗手法”清潔洗手：1、直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前后；2、接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；3、穿脫隔離衣前后，摘手套后；4、進行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；5、當醫護人員的手有可見的污染物或者被病人的血

11、液、體液污染后。（二）醫護人員洗手時應當徹底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲縫、指關節等，洗干凈的手不得配戴飾物。（三）醫護人員使用肥皂洗手時，必須保證肥皂干燥。禁止將肥皂直接浸泡在不漏水的肥皂盒中。（四）醫護人員手無可見污染物時，可以使用速干型手消毒劑消毒雙手來代替洗手。（五）醫護人員在下列情況時必須進行手消毒：1、檢查、治療、護理免疫功能低下的病人之前；2、出入隔離病房、重癥監護病房、燒傷病房、新生兒重癥病房和傳染病病房等醫院感染重點部門前后；3、接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；4、雙手直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病人污物

12、之后；5、需雙手保持較長時間抗菌活性時。（六）醫護人員手被感染性物質污染以及直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病病人污染物之后，應當先用流動水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。（七）醫護人員進行侵入性操作時應當戴無菌手套，戴手套前后應當洗手。一次性無菌手套不得重復使用消毒藥械醫院感染管理制度（一）醫院感染管理委員會負責全院使用的消毒、滅菌藥械的監督管理。（二）醫院感染管理科負責對消毒、滅菌藥械使用效果進行抽查，對存在的問題及時匯報醫院感染管理委員會并提出改進措施。 （三）采購部門應根據臨床需要和醫院感染管理委員會的審核意見進行采購，按國家規定查驗所需證件，監督進貨質量。 （四）使用部

13、門應嚴格按照消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項使用；掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時間、影響因素等，發現問題及時報告醫院感染管理科。 （五）禁止使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。一次性使用無菌醫療用品管理制度 （一）醫院所用一次性使用無菌醫療用品必須由總務科統一集中采購，使用科室不得自行購入。（二）醫院采購一次性使用無菌醫療用品，必須取得省級以上藥品監督管理部門頒發醫療器械生產企業許可證、工業產品生產許可證、醫療器械產品注冊證和衛生行政部門頒發衛生許可批件的生產企業或取得醫療器械經營企業許可證的經營企業購進合格產品；進口的一次性導管等無菌醫療用品應具有國

14、務院藥品監督管理部門頒發的醫療器械產品注冊證。（三）每次購置，采購部門必須進行質量驗收，訂貨合同、發貨地點及貸款匯寄帳號應與生產企業、經營企業相一致，并查驗每箱（包）產品的檢驗合格證、生產日期、消毒或滅菌及產品標識和失效期等，進口的一次性導管等無菌醫療用品應具滅菌日期和失效期等中文標識。（四）設備倉庫負責建立登記帳冊，記錄每次訂貨與到貨的時間、生產廠家、供貨單位、產品名稱、數量、單價、產品批號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、衛生許可證號、供需雙方經辦人姓名等。（五）物品存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，距地面20cm，距墻壁5cm。不得將包裝破損、失效、霉變的產品發放至使用科室。（六）科室

15、使用前應檢查小包裝有無破損、失效、產品有無不潔凈等。（七）使用時若發生熱原反應，感染或其它異常情況時，必須及時留取樣本送檢，按規定詳細記錄，報告醫院感染管理科、總務科。（八）醫院發現不合格產品質量可疑產品時，應立即停止使用，并及時報告當地藥品監督管理部門，不得自行作退、換貨處理。（九）一次性無菌醫療用品使用后，須進行消毒、毀形，進行無害化處理，禁止重復使用和回流市場。（十）醫院感染管理科須履行對一次性使用無菌醫療用品采購、管理和回收處理的監督檢查職責。醫療廢物醫院感染管理制度按照國務院醫療廢物管理條例和衛生部醫療衛生機構醫療廢物管理辦法等法規及相關精神，結合我院實際情況制定本制度。（一）醫療廢

16、物分類存放，警示、標識清楚。（二）醫療廢物收集、存貯專人管理，交接責任明確。分袋盛裝，每天由專人、專用車回收，做好登記簽名工作。（三）醫療廢物不得露天存放，暫存時間不得超過2天。（四）醫療廢物暫時儲存地點應遠離醫療區，食品加工區，工作人員活動區，以及生活垃圾存放場所。（五）存放地設置明顯的標識和防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防盜以及防兒童接觸等安全措施。（六）暫存設施、設備每天定時消毒。（七）暫存處負責，收集、轉運。合理使用抗生素制度（一）確定為病毒性疾病或以為病毒性疾病的病人不使用抗生素。（二）發熱原因不明者在弄清病原學診斷前，不宜使用抗生素，以免影響臨床癥狀的出現和病原體的檢查。（三）對于細菌感染

17、的患者，應用抗生素前，應做細菌培養和藥敏試驗，根據結果指導合理使用抗生素，對于特別嚴重的細菌感染者，可按臨床表現估計的病原菌選擇抗生素。（四）盡量避免皮膚、粘膜等局部應用抗生素，特別是注意避免青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖甙類抗生素的局部應用。（五）盡量避免抗生素聯合應用藥，使用必須有嚴格指征，抗生素應用的指征是指在單用一種抗生素不能控制的嚴重感染、混合感染、頑固性感染等，以二聯為宜。（六）抗生素的使用應注意配伍禁忌及合理用藥。（七）嚴格控制抗生素的預防使用，禁止無針對性的以廣譜抗生素作為預防感染的手段，外科手術的預防用藥應有嚴格的針對性。（八）為預防抗生素發生過敏反應，在使用青霉素類、頭孢菌素

18、類前，要詢問有無過敏史，并做皮內過敏試驗，氨基糖甙類除有特殊指征，一般使用前不做過敏試驗。抗生素分級管理制度（一）第一級非限制使用：經臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。一般對輕度與局部感染患者應首先選用非限制使用抗菌藥物進行治療。臨床醫師有處方權。如青霉素、氨芐西林、第一代頭孢類藥物等；（二）第二級限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治療。需主治醫師以上專業技術職務任職資

19、格的醫師同意并簽名。如：第二、三代頭孢菌的口服或注射劑等；（三）（第三級特殊使用：不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優于現用藥物者；藥品價格昂貴。特殊使用抗菌藥物的選用應從嚴控制。處方需經科主任簽名。紫外線燈使用制度（一）室內空氣消毒：要求每m3不少于1.5W，照射時間不少于30min，燈管距離地面小于2m。（二）物體表面消毒：燈管距離物體表面不得超過1米，應使用照射表面受到直接照射，且應達到足夠的照射劑量（殺細菌芽孢時應達到100000W.s/cm2）。（三）使用過程中，

20、應保持燈管表面清潔，一般每二周用酒精棉球擦拭一次，發現燈管表面有灰塵，油污時應隨時擦拭。（四）使用紫外線直接照射消毒，人不得在室內。（五）用作空氣消毒時，房間內應保持清潔干燥，減少塵埃和水霧，溫度低于20或高于40，相對濕度大于60%時應適當延長照射時間。（六）紫外線消毒燈，做好使用記錄，每季度年測定輻射強度一次，并有記錄。（七）紫外線強度計至少一年標定一次。（八）消毒結果監測：開啟紫外線燈5min后，將專用儀器探頭置于被檢紫外線燈下垂直距離1m的中央處，待儀表穩定后即讀數記錄。新燈100W/cm2為合格，使用中70W/cm2為合格。（九）院感科定期檢查使用登記情況。醫院消毒滅菌監測制度（一）

21、壓力蒸汽滅菌1、工藝監測：每鍋登記溫度、壓力、時間、鍋次、消毒員等。2、化學監測：每包內放化學指示卡，包外粘貼3M指示膠帶。3、B-D試驗：每日一次。4、生物監測：每月一次。（二）紫外線1、日常監測：燈管應用時間、累計照射時間、使用人簽名。2、強度監測：每半年一次。（三）消毒劑1、生物監測：碘、酒精、過氧乙酸、氯每季一次，戊二醛每月一次。2、化學監測：氯等每日監測，戊二醛每周一次，每月一次滴定法測濃度。（四）消毒或滅菌物品、手、物表、空氣，每月生物監測一次。（五）內窺鏡1、各種消毒后的內窺鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等）應每季監測。2、各種滅菌后的內窺鏡（如腹腔鏡、關節鏡、膽道鏡、膀胱鏡、胸

22、腔鏡等），活檢鉗必須每月監測（六）血液凈化系統每月對入、出透析器的透析水進行監測。（七）污水、污物1、污水余氯每日2次監測。2、每月進行糞大腸桿菌監測。3、每月進行一次致病菌監測。病房感染管理制度（一）嚴格執行無菌技術操作原則（二）在院感科的指導下配合做好各項監測，按要求報告醫院感染發病情況，對監測發現的問題及時分析原因，采取有效措施。（三）患者安置原則應為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。（四）病室內應定時通風換氣，每周空氣消毒一次，地面應濕式清掃，遇污染時即刻消毒，每月大掃除一次。（五）病人床單、被套、枕套每周更換1-2次，枕芯、棉褥、床墊定期消毒。被

23、血液，體液污染時，及時更換，并裝入紅色塑料袋，禁止在病房、走廊清點更換下來的物品。（六）病床應濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院，轉科或死亡后，床單位須進行終末消毒處理。（七）彎盤、體溫計等用后立即消毒處理。（八）加強各類監護儀器設備，衛生材料等清潔與消毒管理。（九）一次性餐具、便器固定使用，保持清潔。（十）對傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關規定，采取相應的消毒隔離和處理措施。（十一）傳染性引流液、體液等標本需消毒后排入下水道。（十二）治療室、配餐室、病室、廁所等應分別設置專用拖把，標記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。（十三）垃圾置塑料袋內，送定點站處

24、理。門診、急診感染管理制度（一）嚴格執行無菌技術操作原則。（二）腸道門診執行腸道門診醫院感染管理制度。（三）一律使用一次性注射用品，用后由回收站統一回收。（四）門診體溫計由導醫護士統一消毒發放，回收。（五）壓舌板采用一人一用一滅菌，用后統一由供應室回收。（六）建立日常清潔制度。（七）各診室要有流動水洗手設備。（八）門診各治療室均應有紫外線燈管，每天照射一次。（九）各科室桌、椅、床、地面、窗臺用清水擦拭每日一次，有污染時用500mg/L含氯制劑擦拭。（十）搶救室環境整潔，盡量控制陪客，減少室內污染，定時通風。（十一）急診搶救室及平車、輪椅、診察床等應每日定時消毒，被血液、體液污染時應及時消毒處理

25、，消毒劑用500mg/L含氯制劑。（十二）急診搶救器材應在消毒滅菌的有效期內使用，一用一消毒或滅菌。（十三）病人離開搶救室后，應及時進行終末消毒，以便應急。（十四）門急診治療室、換藥室參照相應制度，觀察室參照病房的醫院感染管理制度。手術部位感染的預防和控制制度（一）嚴格執行無菌技術操作規范。（二）手術室環境清潔，符合衛生學標準。不同類別的手術安置在相應級別的潔凈環境下進行；傳染病人手術安置在隔離手術間進行，醫務人員嚴格執行隔離預防技術的規定。手術過 程中手術室的門應當關閉，盡量減少人員出入，避免不必要的走動和交談；（三）出入手術室應當嚴格遵循手術室管理規定和工作流程，控制閑雜人員進入。進入手術

26、室人員按要求更換手術室專用工作衣、鞋、帽和口罩。（四）認真執行外科手消毒程序，戴無菌手套，必要時戴雙層手套；手術過程中手套意外破損、手術衣、口罩、帽子潮濕應立即更換。（五）手術使用的醫療器械、器具以及各種敷料必須達到滅菌水平；接觸病人的麻醉用品應當一人一用一消毒。（六）術者應努力提高手術技巧。避免在手術者背后傳遞器械和物品，墜落在手術床邊緣以下或者手術器械臺平面以下的器械和物品應當視為污染。（七）必須進行的傷口引流，應首選閉合式引流。（八）換藥應嚴格遵守換藥原則，先換清潔傷口、再換感染傷口、最后換隔離傷口。特殊感染病人如炭疽、氣性壞疽、破傷風等應嚴格進行隔離并做好自我防護。（九）擇期手術的病人

27、術前住院日應少于3天，若無禁忌癥，術前應使用抗菌皂洗澡。（十）對避免不必要的術前備皮。必須備皮時選擇不損傷皮膚的脫毛方法，在手術當天或手術室內進行；嚴格消毒手術部位的皮膚；（十一）進入手術室潔凈區域的物品、藥品應當拆除外包裝后存放，設施、設備應當進行表面的清潔處理。（十二）遵循抗菌藥物臨床使用指導原則和本院管理辦法，嚴格掌握預防性應用抗菌藥物的指征，正確、合理使用抗菌藥物。手術室感染管理制度（一）手術室布局合理，分污染區、清潔區、無菌區，區域間標志明確。（二）手術室設無菌手術間、一般手術間、隔離手術間，隔離手術室有醒目標志，并靠近手術室入口處。（三）手術器具及物品必須一用一滅菌，能高壓蒸汽滅菌

28、的應避免使用化學滅菌劑浸泡滅菌。（四）使用后手術用器具及物品應先除污染，徹底清潔干凈，再消毒滅菌，其中感染病人用過的醫療器材和物品，應先消毒徹底清潔干凈，再消毒滅菌。（五）麻醉用品應定期清潔、消毒，接觸病人的用品應一用一消毒，連續使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機管道，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存，濕化液應用滅菌水。（六）洗手刷應一用一滅菌，洗手開關采用感應式。采用消毒液體皂，擦手毛巾一用一滅菌。（七）手術人員入室必須更換衣褲、鞋帽，去除首飾、項鏈，頭發不得外露，有嚴重呼吸道感染不宜上手術臺，工作人員外出必須更換衣服、鞋。（八）醫務人員必須嚴格遵守消毒滅菌制度和無菌技術操作規程。（九）嚴

29、格執行衛生消毒制度，必須濕式清潔，每周五下午為固定衛生日。（十）嚴格參觀制度，嚴格限制手術室內人員數量，手術期間避免頻繁開門。（十一）隔離病人手術通知單上應注明感染情況，嚴格隔離管理，術后器械及物品雙消毒，手術間嚴格終末消毒。（十二）手術廢棄物品應裝入黃色塑料袋內，銳利刀片、縫針等物品裝入銳器盒內，封閉運送，無害化處理。（十三）接送病人的平車定期消毒，車輪應每次清潔。層流室管理制度（一）進入層流室必須更換消毒衣褲、換鞋、戴好口罩、帽子，嚴重上呼吸道感染禁止入內。（二）每晨清水擦拭室內物品表面，清潔拖把拖地，拖把專用，用后清潔消毒處理。（三）手術前一小時開啟層流裝置。（四）排風口過濾網每周清潔一

30、次，層流機房每半月清潔一次。 （五）層流室一般放置無菌手術，感染切口、HBsAg陽性手術病人不得入層流室。（六）手術期間，層流室門減少開啟，過道后門禁開，工作人員出入可經層流室過道前門、側門。（七）手術結束后，整理好用物，清潔地板，物體表面。產房、人流室、母嬰室、感染管理制度（一）嚴格執行無菌技術操作原則和手術室醫院感染管理制度有關管理。（二）產房周圍環境必須清潔、無污染源，應與母嬰室和新生兒室相鄰近，相對獨立，便于管理。（三）布局合理，嚴格劃分無菌區、清潔區、污染區、區域之間標志明顯，無菌區內設置正常分娩室、隔離分娩室、無菌物品存放間；清潔區內設置刷手間、待產室、隔離待產室、器械室、辦公室；

31、污染區內設置更衣室、產婦接收區、污物區、衛生間、車輛轉換處。（四）應根據標準預防的原則實施消毒隔離。對患有或疑似傳染病的產婦，應隔離待產、分娩，按隔離技術規程護理和助產，所有物品嚴格按照消毒滅菌要求單獨處理；用后的一次性用品及胎盤必須放入黃色塑料袋內，密閉運送，無害化處理；房間應嚴格進行終末消毒處理。（五）工作人員進入分娩室要穿專用工作服、換鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得進入。嚴格執行無菌技術操作規程，認真洗手或消毒，必要是戴手套。（六）建立清潔消毒制度和每周衛生日制度，物體表面、地面、鞋底每日用500mg/L含氯制劑擦拭，分娩后進行常規擦拭消毒和紫外線照射。（七）母嬰室內每張產

32、婦床位的使用面積應不少于5.5-6.5平方米，每名嬰兒應有一張床位，占地面積不應少于0.5-1平方米。（八）母嬰一方有感染性疾病時，患病母嬰均應及時與其正常母嬰隔離。產婦在傳染病急性期，應暫停哺乳。遇有醫院感染流行時，應嚴格執行分組護理的隔離技術。（九）產婦哺乳前應洗手、清潔奶頭，哺乳用具一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨使用，雙消毒。（十）嬰兒用眼藥水、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等，應一嬰一用，避免交叉使用。對母親HBSg陽性及其它傳染病的嬰兒最后沐浴，并做好相關消毒處置。（十一）患有皮膚化膿及其他傳染性疾病的工作人員，應暫時停止與嬰兒接觸。（十二）嚴格探視制度，探視者應著清潔服裝，洗手后方

33、可接觸嬰兒。在感染性疾病流行期間，禁止探視。（十三）母嬰出院后，其床單、保溫箱等應徹底終末消毒。ICU感染管理制度（一）嚴格執行無菌技術操作原則。（二）布局合理：分清潔區、污染區、清潔區包括治療區和監護區；污染區為廁所和外走廊，每張監護床使用面積9.5cm2。（三）病人安置：感染病人和非感染病人分開，特殊感染、傳染病人安置在隔離室內，以控制交叉感染。（四）醫務人員進入ICU時應著裝整潔，一律穿工作服，戴工作帽，工作場所不得進食和堆放食物，換鞋入內。（五）凡接觸病人前后，進行無菌操作前要以肥皂流水洗手，進入和離開隔離病房，接觸可能污染的物品之后和處理污物之后，應進行全面的清潔或消毒，接觸特殊感染

34、和隔離病人前必須穿隔離衣，戴手套，并及時更換，嚴格遵守無菌操作規程。（六）加強抗感染藥物應用的管理，防止病人發生菌群失調，及時正確留取標本，加強細菌耐藥性的監測。（七）注意病人各種管路的觀察，局部護理與消毒。（八）加強對各種監護儀器設備的清潔消毒保養，有污染時用2%堿性戊二醛擦拭。（九）保持監護區內空氣新鮮、潔凈、定時通風，每日三次采用動態消毒機進行空氣消毒，每一病床當病人離開后進行終末消毒、清潔，每月一次空氣、物表、手、消毒液、醫療用品監測。（十）嚴格探視制度，限制探視人數，每次探視限2人，15分鐘，并換鞋及戴口罩入內，嚴禁探視者將花及食品帶入ICU。新生兒室感染管理制度（一）新生兒室應相對

35、獨立，分設新生兒病房、新生兒監護室、隔離室、沐浴室、治療室等，嚴格管理。（二）布局合理，嚴格劃分無菌區、清潔區、污染區，區域間標識明確。工作人員進入病室要戴口罩、帽子，穿潔凈工作服，每次工作前后應認真洗手。非本室工作人員不得隨意入內。（三）嚴格執行無菌操作規程，加強醫院感染監測。（四）每天用消毒液擦拭所有用具1-2次（門把手、床頭柜、桌凳等）；地面每天濕式清掃三次，有污染時及時用消毒液擦拭。（五）每月定期做空氣、物表等環境衛生學監測，監測結果作好登記。（六）新生兒所用尿布（最好使用紙尿褲）、衣服、被子、被單等，應用消毒滅菌的棉織品，使用前必須高壓滅菌，設專用柜存放。（七）新生兒沐浴室的溫度應保

36、持在25左右，應嚴格分臺使用，避免交叉。新生兒用的眼藥水、撲粉、油膏、沐浴液、沐浴巾、浴墊、治療用品等，必須一嬰一用；遇有醫院感染時，應嚴格執行分組護理的隔離技術。（八）新生兒患傳染病者，應分室隔離，床欄應掛標記。（九）尿布、污物用后切勿隨意拋落地面，換下的尿布、衣物及時放入黃色污物袋內，污物袋每8小時更換一次。消毒供應室感染管理制度（一）嚴格區分污染區、清潔區、無菌區、采用強行通過方式，路線不逆行。（二）污染、清潔、無菌物品分窗收發，分室存放，設單獨窗口發放，嚴格控制外來人員入內。（三）嚴格掌握各種醫療器材的洗滌、包裝、消毒技術規程。（四）包布容器保持清潔、干燥、完整、一用一洗。（五）各種消

37、毒包應有明顯滅菌標志，如名稱、消毒日期、有效期、責任人、消毒者。標志不清，記錄不全均不得發放。（六）嚴格掌握高壓滅菌操作技能，每包放化學指標劑，每日做B-D試驗，每鍋有物理監測記錄，每月一次生物檢測。（七）進入無菌室必須更衣、換鞋、洗手，無菌物品每月一次細菌培養，每月一次空氣、工作人員手、物體表面、消毒液培養。（八）每天一次紫外線照射，燈管二周一次95%酒精擦拭。內窺鏡室感染管理制度（一）從事內鏡診療和內鏡清洗消毒工作的醫務人員，應接受相關醫院感染管理知識培訓。（二）設診療區和清潔消毒區，保持室內清潔。（三）不同部位內鏡的診療應當分室進行。（四）工作人員清洗消毒內鏡時，應當穿戴必要的防護用品。

38、（五）內鏡及附件的清洗、消毒或滅菌程序必須遵照國家2004版內鏡清洗消毒技術規范進行操作。（六）進行內窺鏡診療前需對病人做乙肝表面抗原（HbsAg）過篩檢查，必要時進行抗一HBV、HCV、HIV過篩檢查。對HbsAg陽性者或特殊感染和非特異結腸炎患者等應使用專用內鏡或安排在每日診療工作的最后。（七）每日診療工作結束，用75%乙醇對消毒后的內鏡各管道進行沖洗、干燥，儲存于專用潔凈柜內。對吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽進行清潔消毒。（八）每日診療工作前，必須對當日擬使用的消毒類內鏡進行再次消毒。采用2%戊二醛浸泡，消毒時間不少于20分鐘。（九）做好內鏡診療、清洗、消毒登記工作。（十）儲存柜

39、每周清潔消毒一次。（十一）每日監測使用消毒液的有效濃度并記錄，低于有效濃度立即更換。每日室內紫外線消毒。（十二）每月一次對空氣、物表、工作人員手、2%戊二醛培養。血液透析室感染管理制度（一）嚴格執行無菌技術操作原則（二）設置在清潔、安靜的區域，設普通病人血液凈化室、水處理室、待診室、辦公室、治療室、儲存室等。（三）健全消毒隔離制度，血透室每月空氣監測一次，血透機每日消毒，水處理系統每日消毒一次，透析用水每月監測一次。（四）血透前應對病人常規進行肝功能、肝炎標記檢查，使用一次性透析器及管路。（五）醫務人員進入血透室應更衣、換鞋、戴口罩、帽子，嚴格洗手，操作時注意消毒隔離，加強醫務人員的個人防護。

40、（六）血透室限制陪客入內，病人進入時須更鞋，加強對病人的監測，如透析中出現發熱反應，及時進行查找，采取控制措施。口腔科感染管理制度（一）嚴格執行無菌技術操作原則。（二）設器械清洗消毒室、診療室、操作室。（三）保持診室空氣流通、環境整潔，每天工作結束后進行空氣消毒。（四）對每位病人操作前后必須洗手，操作時戴口罩、帽子，原則上戴手套必要時配戴防護鏡。（五）器械消毒滅菌按照“去污染清洗消毒/滅菌”原則。（六）診室地面、物表、無影燈拉手每天用500mg/L含氯消毒劑擦拭，遇有污染時，隨時消毒。（七）口腔檢查用口鏡、彎盤、鑷子、探針、注射器等采用一次性。用后先用500mg/L含氯消毒劑浸泡30min后作

41、無害化處理。（八）修復技工室的印模、蠟塊、石膏模型及各種修復材料應使用500mg/L含氯消毒劑浸泡30 分鐘。（九）進入口腔內的器械一人一套一用一消毒/滅菌。能壓力蒸汽滅菌的避免使用化學滅菌劑。（十）滅菌器每月生物監測一次，空氣、物表、手、消毒用品每月培養一次。（十一）每日對化學滅菌劑進行有效濃度監測。（十二）污染、清潔、無菌物品分開存放，嚴禁一次性物品重復使用。治療室、處置室、注射室感染管理制度（一）嚴格執行無菌技術操作原則。（二）醫護人員進入室內，應衣帽整潔，嚴格執行無菌技術操作規程。（三）無菌物品必須一人一用一滅菌。（四）室內設有流動水洗設施。（五）抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須

42、注明時間，超過2小時不得使用，啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。（六）常用無菌敷料罐應每天更換并滅菌，置于無菌儲槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經打開，使用時間最長不超過24小時，提倡使用小包裝。（七）治療車上物品應排放有序，上層為清潔區，下層為污染區，進入病室的治療車應配有快速手消毒劑。（八）堅持每日清潔地面，濕式清掃，桌面用500mg/L含氯消毒劑擦拭，每日紫外照射二次。檢驗科感染管理制度（一）嚴格執行無菌技術操作原則（二）室內每天開窗通風換氣數次。（三）工作前后、檢驗同類標本后、再檢驗其它類標本前用肥皂流水洗手。肝炎、結核等傳染病檢驗戴手套，檢驗后立即用1000mg/L有效氯浸泡手

43、，再用清水沖洗。（四）桌、椅、凳等表面和地面的清潔區濕式清潔每日1次，污染區每日工作前后用500mg/L的含氯制劑擦拭各1次。（五）抹布、拖把等清潔消毒器材分室使用。（六）檢驗報告單電腦紙打印發出。（七）空氣用紫外線每日消毒一次。（八）器材嚴格執行一用一消毒或滅菌，原則上各類金屬、玻璃、塑料、橡膠用后用1000mg/L含氯制劑浸泡4h，再清洗烤干，必要時用前高壓滅菌。（九）貴重儀器污染時用2%堿性戊二醛擦拭消毒，作用30-60min，平時保持清潔。（十）廢棄固體標本及一次性器材焚燒，體液標本用2000mg/L含氯制劑浸泡2-4小時倒入廁所，每日處理1-2次，抽血針筒用后放入雙層黃色防滲漏塑料袋

44、內，由工人集中收集。（十一）棉球罐、棉簽每日一換，扎脈帶一用一消毒。（十二）室內空氣、物表、手、醫療用品每季度監測一次。（十三）嚴格執行無菌技術操作規程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應做到一人一針一管一片。輸血科感染管理制度（一）嚴格執行無菌技術操作原則（二）布局合理，血液儲存、發放處設在清潔區，血液檢驗和處置室設在污染區，辦公室設在半污染區。（三）嚴格按衛生部頒布的醫療機構臨床用血管理辦法和臨床輸血技術規范規定的程序進行管理和操作。（四）保持環境清潔，每日清潔桌面、地面，被血液污染的臺面應用1000mg/L含氯制劑擦拭。（五）儲血冰箱應專用，并定期清潔和消毒。（六）工作人員定期

45、體檢，接觸血液必須戴手套，脫手套后洗手，一旦發生體表污染或銳器刺傷，應及時處理。（七）廢棄的一次性使用醫療用品、廢血和血液污染物必須分類收集，或用1000mg/L含氯制劑浸泡后處理。放射科感染管理制度（一）嚴格執行無菌技術操作原則。（二）工作人員衣帽整齊，工作場所整潔。（三）室內每日通風，紫外線消毒一次。（四）調鋇用具使用一次性口杯，做到一人一杯或一用一滅菌。（五）鋇劑灌腸器必須高壓滅菌，肛管按消毒清洗滅菌程序進行，做到一人一根。（六）傳染病人檢查后按常規進行消毒。（七）血管造影室管理要求同手術室。特檢科感染管理制度（一）嚴格執行無菌技術操作原則。（二）工作人員衣帽穿戴整潔，工作前洗手。（三）

46、各檢查室、候診室每日通風，每日用清水擦拭桌、椅、門把、診查臺、候診椅一次，拖地一次，遇有傳染病用過的所有的醫療器材和物品應用含有效氯500mg/L消毒劑擦拭，地面用含有效氯1000mg/L消毒劑拖地，每周更換診查床單，枕套一次，傳染病床單、枕套專用，用后單獨消毒處理。（四）敷料罐、鑷子、容器每周高壓滅菌消毒二次，污染時隨時消毒。（五）心電圖導聯夾每日消毒一次。（六）肺功能室咬嘴一次性使用。（七）B超室探頭傳染病病人用后消毒處理。針灸科感染管理制度（一）一次性針灸針在有效期使用；（二）一次性針灸針用后，醫院統一回收集中處理。重復使用的雙滅菌。（三）無菌持物鉗干式保存，每4小時更換1次，并注明起用

47、日期和時間。（四）醫務人員每次針灸治療后認真洗手，接觸特殊傳染病患者用75%酒精消毒雙手。（五）消毒液每天現配現用，保持有效濃度。（六）嚴格一人一穴一針，扎針時用75%酒精或復合碘消毒手指，用過的針浸泡在75%酒精中30分鐘后擦干，送供應室高壓滅菌備用。（七）頸椎牽引治療時，各人應有專用牽引帶的紗布墊，理療用襯墊消毒后方能使用。腸道門診感染管理制度（一）嚴格執行無菌技術操作原則。（二）應裝紗窗、紗門，并搞好滅四害工作。（三）醫療用品相對固定，設有專用廁所，掛號收費、化驗、配藥、注射在隔離門診內進行，并有專職醫務人員辦理。（四）對病人嘔吐物、排泄物及廁所應嚴格消毒（用1000mg/L含氯制劑浸泡

48、1小時），接觸污物時應戴手套，并做到勤洗手。（五）醫務人員在腸道門診時必須穿工作服，戴工作帽、口罩，并每周更換2次，有污染時應隨時更換，每次接觸病人或離開診室時，必須做好手的清洗或消毒。（六）每日上下班時用1000mg/L含氣制劑擦拭桌、椅、凳、地面，并用紫外線照射半小時。（七）門診的醫療用品（血壓計、聽診器）一般情況下每日用1000mg/L含氯制劑擦拭一次，有污染時隨時消毒，體溫計由導醫集中消毒后供應。（八）對暫未住院有腸道傳染病病人應向其做好衛生宣教，發給消毒藥物并指導消毒方法。（九）各種使用過的一次性用品，醫用固體廢物按醫院相關制度執行，集中回收處理。感染科醫院感染管理制度（一）傳染病房

49、的醫院感染管理除了按普通病房管理外，病房內污染區、半污染區、相對清潔區分區必須明確，標識清楚。各病房外必須設置腳踏式或感應式洗手裝置。（二）原則上必須以病種為單位收治病人，同一病種安置在同一病室，重危、有烈性傳染性的疾病應單獨隔離收治。（三）各隔離單元應有明顯的標志；消化道傳染病的患者病室應備有速干手消毒劑。（四）所有工作人員在診治過程中必須嚴格執行無菌操作規程并做好自我防護。（五）嚴格探視陪住制度。探視陪住者應穿隔離衣、用一次性鞋套，并限制活動區域，不得隨意串其他病室。甲類傳染病以及其它有烈性傳染性的疾病禁止探視；對危重病人的探視，可在爭得醫生同意后，在醫護人員指導下，穿隔離衣、戴口罩、帽子

50、后方可進入病室探視。（六）病室空氣每天在無人的情況下用紫外線照射1小時進行消毒；桌、椅、診療床、門把手每天用消毒液擦拭消毒。地面每天濕式拖地，有污染時及時用消毒液擦拭消毒；聽診器、血壓計、手電筒用75%酒精進行擦拭消毒。（七）病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機面罩、呼吸機管道等要一人一用一消毒，用后立即用消毒液浸泡處理后，并干燥保存。濕化瓶應每日更換濕化液。呼吸機的螺紋管、濕化器以及接頭、活瓣通氣閥等可拆卸部分應定期用消毒液浸泡消毒處理。（八）病歷夾、化驗單以及X光片等用高強度紫外線燈照射5分鐘進行消毒處理。（九）所有垃圾都按醫療垃圾處理，用雙層黃色垃圾袋封裝，銳器裝入利器盒，

51、統一放入周轉箱集中處置。外科換藥室感染管理制度（一）換藥前必須按要求認真洗手、戴口罩和帽子。（二）碘酒、酒精等消毒液應密閉存放，每周更換2次，容器每周滅菌2次。開啟的無菌敷料罐等應每日更換并滅菌；置于無菌儲槽內的滅菌物品（棉球、紗布等）一經打開，使用時間最長不得超過24小時，提倡小包裝使用。（三）保持室內清潔，室內物品及無菌容器面每日用消毒液擦拭消毒；地面濕式清掃，有專用拖把及抹布，用后消毒。每日紫外線照射消毒。（四）室內禁止放其它無關物品。（五）無菌傷口與污染傷口必須分區換藥。各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊傷口如炭疽、氣性壞疽、破傷風等應就地（診室或病

52、房）處置，嚴格隔離，處置后，嚴格進行終末消毒，此類病人不得進入換藥室。（六）感染性敷料等污物應放入黃色垃圾袋內，每日作為醫療垃圾及時清運。營養食堂醫院感染管理制度（一）營養食堂的配置、衛生及管理要求，食品與餐具的衛生要求以及對從業人員的管理要求，都必須嚴格執行中華人民共和國食品衛生法和餐飲業和集體用餐配送單位衛生規范的規定。（二）營養食堂布局合理，設專用的交通通道和出入口，設置有洗滌、消毒、更衣、通風、冷藏、防蠅、防塵、防鼠、污水排放和廢棄物存放等設施。操作間、廚房入口必須設置洗手裝置。（三）從業人員每年必須進行健康檢查，取得健康證后方可從事該職業。科室必須建立健康檔案。（四）從業人員必須注意

53、個人衛生。工作人員穿好工作服，戴好工作帽，洗凈雙手后方可進入操作間，外出不得穿工作服。非營養食堂工作人員不得隨意進入工作間。（五）隨時保持室內衛生，操作臺、各種物表及地面，每日必須進行常規清潔，必要時用消毒液消毒，有污染時立即消毒。（六）涼菜間、裱花間用紫外線燈進行空氣消毒，專間內紫外線燈應分布均勻。每天上班前后用紫外線消毒30分鐘。（七）餐具清洗消毒要嚴格執行“一洗、二清、三消毒、四保潔”的工作程序。消毒后的餐具立即放入消毒保潔柜內，用餐前30分鐘才能擺上餐桌。（八）食品加工必須做到清潔、無毒，嚴格執行“四分開”。必須注意涼菜加工環節的管理，防止食源性疾病的發生。醫院污水處理感染管理制度（一

54、）嚴格執行消毒隔離管理的有關規定。（二）保持污水排放系統順利通暢，定期對醫院排放系統進行維修。（三）工作人員做好自身防護，采集污水時戴手套，操作后洗手。（四）每日監測污水總余氯2次，并做好登記。（五）每月做好污水糞大腸桿菌檢測，有報告并備查。（六）每年做好致病菌（沙門氏菌、志賀菌）檢測，不得少于2次。（七）在傳染病流行期間，應增加污水處理消毒劑的投放量，保證污水處理的余氯含量6.5mg/L.（八）保持室內空氣流量，環境清潔。（九）污水處理原料妥善保管，合理配比。洗衣房感染管理制度（一）布局合理，潔污分開，通風良好，物流由污到潔，強行通過，不得逆流。（二）定點定時收集污物，避免在病房清點，盛放容器應潔污分開，并每日清洗消毒。（三）認真執行衣物清潔的規章制度，分類清洗。工作服單獨洗，被血液、體液污染的物品應單獨消毒、清洗。消毒用500mg/L含氯制劑浸泡30min，傳染病污染的衣物封閉運輸，先消毒后清洗。（四）清潔物品專區專柜存放。（五）工作環境保持衛生，定時開窗通風，每日用清水擦拭桌、椅、工作臺面、地面二次，每周大掃除。污染區用消毒液擦拭。（六）洗