1、1,甲狀腺結節的評估和處理,主要內容,2,1,甲狀腺結節概述,2,甲狀腺結節的評估,3,甲狀腺結節的處理,甲狀腺結節分為良性結節和惡性結節,3,1.增生性結節性甲狀腺腫,2.腫瘤性結節,3.囊腫,4.炎癥性結節,甲狀腺良性腺瘤,甲狀腺癌,3中華醫學會內分泌學分會，中國甲狀腺疾病診治指南編寫組中華內科雜志，2008，47（10）：867-868,其中惡性結節，即甲狀腺癌占5%15%,4,85%95%良性甲狀腺結節,5%15%惡性甲狀腺結節（甲狀腺癌）,1中華醫學會內分泌學分會，等中華內分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797,甲狀腺癌的分型,根據細胞來源和分化程度分型,甲狀腺癌,起源

2、于甲狀腺濾泡上皮細胞,起源于甲狀腺濾泡旁細胞,分化型甲狀腺癌,未分化癌,髓樣癌,乳頭狀癌濾泡狀癌,分化型甲狀腺（DTC）占所有甲狀腺癌的95%DTC預后良好，女性發病是男性24倍,5,4SchneiderDF，ChenHCACancerJClin，2013，63（6）：374-394,主要內容,6,1,甲狀腺結節概述,2,甲狀腺結節的評估,3,甲狀腺結節的處理,甲狀腺結節的評估要點：良惡性鑒別,7,1中華醫學會內分泌學分會，等中華內分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-7975GharibH，PapiniE，PaschkeR，etalEndocrPract，2010，16（Suppl1

3、）：1-43,甲狀腺結節良惡性評估要點：病史,8,1中華醫學會內分泌學分會，等中華內分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-7973中華醫學會內分泌學分會，中國甲狀腺疾病診治指南編寫組中華內科雜志，2008，47（10）：867-8685GharibH，PapiniE，PaschkeR，etalEndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-436ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancerThyroidDOI:10.1089/thy.2015.0020,甲狀腺結節良惡性評估要點：臨床

4、癥狀,9,1中華醫學會內分泌學分會，等中華內分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-7973中華醫學會內分泌學分會，中國甲狀腺疾病診治指南編寫組中華內科雜志，2008，47（10）：867-8685GharibH，PapiniE，PaschkeR，etalEndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-43,出現持續聲音嘶啞、發音及吞咽困難等癥狀需高度重視,甲狀腺結節良惡性評估要點：體格檢查,10,1中華醫學會內分泌學分會，等中華內分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-7973中華醫學會內分泌學分會，中國甲狀腺疾病診治指南編寫組中華內科雜志，2008，47（10）：8

5、67-8685GharibH，PapiniE，PaschkeR，etalEndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-436ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancerThyroidDOI:10.1089/thy.2015.0020,國內外指南推薦須對甲狀腺和頸部淋巴結進行詳細的體格檢查,甲狀腺結節良惡性評估要點：輔助檢查,11,實驗室檢查超聲檢查FNAB核素顯像其他檢查,1中華醫學會內分泌學分會，等中華內分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-7975GharibH，PapiniE

6、，PaschkeR，etalEndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-436ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancerThyroidDOI:10.1089/thy.2015.0020,TSH：促甲狀腺激素FNAB：細針穿刺抽吸活檢,甲狀腺結節良惡性評估中實驗室檢查相關指標,TSH：促甲狀腺激素FT4：游離甲狀腺素FT3：游離三碘甲腺原氨酸TT4：總甲狀腺素TT3：總三碘甲腺原氨酸Tg：甲狀腺球蛋白Ct：降鈣素,1中華醫學會內分泌學分會，等中華內分泌代謝雜志，2012，28（10）：7

7、79-7977中華醫學會內分泌學分會，中國甲狀腺疾病診治指南編寫組中華內科雜志，2007，46（8）：697-702,指南推薦：甲狀腺結節患者均應檢測血清TSH水平,13,1中華醫學會內分泌學分會，等中華內分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-7976ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancerThyroidDOI:10.1089/thy.2015.0020,超聲檢查：評估甲狀腺結節的首選方法,14,超聲檢查可確定甲狀腺結節的大小、數量、位置、質地（實性或囊性）、形狀、邊界、包膜、鈣化、血供和周

8、圍組織的關系，評估頸部區域有無淋巴結和淋巴結的大小、形態和結構特點,什么情況下需進行甲狀腺超聲檢查？觸診懷疑甲狀腺結節X線或CT、MRI檢查提示甲狀腺結節18F-FDG-PET提示甲狀腺結節,MRI：磁共振成像CT：計算機斷層掃描FDG-PET：2-氟-2-脫氧-D-葡萄糖正電子發射型計算機斷層顯像,1中華醫學會內分泌學分會，等中華內分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-7975GharibH，PapiniE，PaschkeR，etalEndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-436ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDi

9、fferentiatedThyroidCancerThyroidDOI:10.1089/thy.2015.0020,甲狀腺結節超聲圖像頸部淋巴結異常征象,15,提示甲狀腺癌的淋巴結征象：淋巴結縱橫比改變淋巴結內不規則血流信號邊界不規則或模糊內部回聲不均，內部出現鈣化皮髓質分界不清，淋巴門消失或囊性變,1中華醫學會內分泌學分會，等中華內分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797,16,1中華醫學會內分泌學分會，等中華內分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-7976ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThy

10、roidCancerThyroidDOI:10.1089/thy.2015.0020,指南推薦：所有甲狀腺結節患者均應進行頸部超聲檢查,FNAB：術前評估甲結節良惡性靈敏度和特異性最高的方法,17,FNAB是一種簡單、易行、準確性高的檢查方法主要用于甲狀腺結節的鑒別診斷，分辨良、惡性病變,FNAB：細針穿刺抽吸活檢,1中華醫學會內分泌學分會，等中華內分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797,是否需做FNAB？取決于超聲結果,18,1中華醫學會內分泌學分會，等中華內分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-7975GharibH，PapiniE，PaschkeR，etalEndo

11、crPract，2010，16（Suppl1）：1-436ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancerThyroidDOI:10.1089/thy.2015.0020,根據超聲良惡性類型指導進行FNAB,FNAB適用情況,19,1中華醫學會內分泌學分會，等中華內分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797,超聲引導下FNAB甲狀腺癌檢出率提高31%，取材成功率提高54%,20,1982年1996年15年間，共9683名進行FNAB的甲狀腺結節患者，分為觸診穿刺組（n=4986）和超聲引導組（n=

12、4697）。,P0.0001,8CanAS，PekerKBMCResNotes，2008，1：129DaneseD，SciacchitanoS，FarsettiA，etalThyroid，1998，8（1）：15-21,（n=4986）,（n=4697）,（n=4986）,（n=4697）,甲狀腺癌檢出率,診斷準確率,取材不滿意率,1998年2003年間，386名行穿刺活檢的甲狀腺結節患者，分為觸診穿刺組（n=202）和超聲引導組（n=184）。,P=0.0003,（n=202）,（n=184）,FNAB結果判定,21,1中華醫學會內分泌學分會，等中華內分泌代謝雜志，2012，28（10）：7

13、79-7975GharibH，PapiniE，PaschkeR，etalEndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-436ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancerThyroidDOI:10.1089/thy.2015.0020,指南推薦使用超聲引導下FNAB,22,1中華醫學會內分泌學分會，等中華內分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-7975GharibH，PapiniE，PaschkeR，etalEndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-436ATAGu

14、idelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancerThyroidDOI:10.1089/thy.2015.0020,核素顯像：判斷結節的功能,23,什么情況下適合進行核素顯像檢查？直徑1cm且伴有血清TSH降低的甲狀腺結節可疑異位甲狀腺組織或胸骨后甲狀腺腫碘缺乏區域即使TSH正常應行甲狀腺131I或99mTc核素顯像，判斷結節是否有自主攝取功能。,1中華醫學會內分泌學分會，等中華內分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-7975GharibH，PapiniE，PaschkeR，etalEndocrPract，20

15、10，16（Suppl1）：1-436ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancerThyroidDOI:10.1089/thy.2015.0020,MRI/CT、18F-FDGPET：不推薦作為評估甲狀腺結節的常規檢查,24,必要時，可做CT、MRI和18F-FDGPET，不建議作為評估甲結節的常規檢查。MRI/CT對評估結節性甲狀腺腫的大小、氣道受壓和胸骨后甲狀腺腫有診斷價值。,MRI：磁共振成像CT：計算機斷層掃描,1中華醫學會內分泌學分會，等中華內分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-79

16、75GharibH，PapiniE，PaschkeR，etalEndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-436ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancerThyroidDOI:10.1089/thy.2015.0020,組織病理學檢查：甲狀腺結節良惡性確診的金標準,25,術后組織病理學檢查是最準確的甲狀腺結節良惡性評估方法,甲狀腺乳頭狀癌,甲狀腺濾泡狀癌,甲狀腺髓樣癌,1中華醫學會內分泌學分會，等中華內分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-7976ATAGuidelinesTa

17、skforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancerThyroidDOI:10.1089/thy.2015.0020,主要內容,26,1,甲狀腺結節概述,2,甲狀腺結節的評估,3,甲狀腺結節的處理,甲狀腺結節處理原則,27,良性甲狀腺結節,惡性甲狀腺結節,隨訪,手術治療,非手術治療,手術治療,術后131I治療,TSH抑制治療,其他治療,1中華醫學會內分泌學分會，等中華內分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-7975GharibH，PapiniE，PaschkeR，etalEndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-4

18、36ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancerThyroidDOI:10.1089/thy.2015.0020,頸部超聲,良性甲狀腺結節多數僅需定期隨訪體積增大超過50%的甲狀腺結節應行FANB,28,多數甲狀腺良性結節的隨訪間隔為6-12個月暫未接受治療的可疑惡性或惡性結節，可以縮短隨訪間隔體積增大超過50%的甲狀腺結節，是FNAB的適應證,病史采集,體格檢查,TSH檢測,1中華醫學會內分泌學分會，等中華內分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-7975GharibH，PapiniE，Pasc

19、hkeR，etalEndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-43,2015年ATA最新指南隨訪推薦：以超聲征象和超聲引導下FNAB為依據,29,不符合FNAB條件的結節隨訪,6ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancerThyroidDOI:10.1089/thy.2015.0020,2015年ATA最新指南隨訪推薦：以超聲征象和超聲引導下FNAB為依據,30,FNAB細胞學檢查良性結節的隨訪,6ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDiff

20、erentiatedThyroidCancerThyroidDOI:10.1089/thy.2015.0020,符合手術適應證的良性甲結節患者可選擇手術治療,31,1中華醫學會內分泌學分會，等中華內分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-7975GharibH，PapiniE，PaschkeR，etalEndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-436ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancerThyroidDOI:10.1089/thy.2015.0020,良性甲結節的手術原則與

21、方式,32,1中華醫學會內分泌學分會，等中華內分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-7975GharibH，PapiniE，PaschkeR，etalEndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-43,良性甲結節的術后處理：如發生甲減，應及時給予L-T4替代治療,33,1中華醫學會內分泌學分會，等中華內分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797,L-T4：左甲狀腺素,手術治療良性甲狀腺結節后如發生甲減，應及時給予L-T4替代治療,良性甲結節的非手術治療,34,TSH抑制治療,131I治療,超聲引導下經皮無水酒精注射,經皮激光消融術,射頻消融術,1中華醫學會內分泌

22、學分會，等中華內分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797,不建議常規使用非手術方法治療良性甲狀腺結節,惡性甲狀腺結節：甲癌的處理,35,初始治療三部曲,手術切除病灶清掃淋巴,131I治療,TSH抑制治療,長期監測,繼續監測,再次手術或131I治療非常規治療：外放療、化療、靶向治療,無復發/轉移,有復發/轉移,抑制DTC細胞生長避免復發、降低死亡,TSH水平長期控制達標,清除殘余甲狀腺組織,1中華醫學會內分泌學分會，等中華內分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797,術后復發風險分層：用于預測DTC的復發風險,36,1中華醫學會核醫學分會中華核醫學與分子影像雜志，2014，

23、34（4）：264-278,1中華醫學會內分泌學分會，等中華內分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797,術后TSH抑制治療主要推薦條款,2012年中國甲癌指南：根據雙風險分層設立TSH抑制治療目標,38,TSH抑制治療副作用風險,確定DTC患者術后TSH抑制治療目標,DTC復發風險分層,1中華醫學會內分泌學分會，等中華內分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797,國外指南中術后TSH抑制治療的目標,ATA：美國甲狀腺學會；NCCN：美國國立綜合癌癥網絡；ESMO：歐洲腫瘤內科學會；ETA：歐洲甲狀腺學會。,39,強調中高危患者TSH水平應0.1mIU/L，低危患者應控制在

24、0.1-1.0mIU/L,13.ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer.Thyroid.2015.14.NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology.Version2.2013.15.PaciniF,CastagnaMG,BrilliL,etal.ESMOThyroidcarcierguidelines.AnnOncol.2012Oct;23Suppl7:vii110-9.16.PaciniF,SchlumbergerM,DralleH,etal.ETAthyr

25、oidcancerguidelines.EurJEndocrinol.2006Jun;154(6):787-803.,2012年中國甲癌指南：DTC復發風險中高危患者TSH抑制目標,40,1中華醫學會內分泌學分會，等中華內分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797,2012中國甲癌指南：DTC復發風險低危患者TSH抑制目標,41,WBS：診斷性全身顯像,1中華醫學會內分泌學分會，等中華內分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797,1中華醫學會內分泌學分會，等中華內分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797,DTC術后TSH抑制治療首選L-T4口服制劑，早餐前空腹頓

26、服,DTC術后TSH抑制治療首選L-T4口服制劑。,推薦2-25,推薦級別：A,TSH抑制治療的L-T4劑量需根據TSH抑制目標調整，存在個體差異。,推薦2-27,推薦級別：A,1中華醫學會內分泌學分會，等中華內分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797,L-T4劑量根據TSH抑制目標調整,L-T4劑量調整期間，每4周左右測定血清TSH。,推薦2-29,推薦級別：A,起始劑量,4周,8周,未達標,調整劑量,TSH,達標,1年內,TSH,2年內,5年內,1次/2-3個月,1次/3-6個月,1次/6-12個月,1中華醫學會內分泌學分會，等中華內分泌代謝雜志，2012，28（10）：779

27、-797,L-T4劑量調整：每4周檢測血清TSH,TSH抑制治療,長期隨訪,TSH達標情況心血管系統骨骼系統,1中華醫學會內分泌學分會，等中華內分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-7976MazzaferriEL，KloosRTJClinEndocrinolMetab，2001，86（4）：1447-1463,術后TSH抑制治療應持續510年,1528例DTC患者，初治后40年內復發率約為35%，其中2/3發生在初治后10年內。,1中華醫學會內分泌學分會，等中華內分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797,TSH抑制治療隨訪的臨床意義和內容,臨床意義,主要內容,1中華醫學會內分泌學分會，等中華內分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797,TSH達標情況監測,指南推薦：TSH抑制治療期間，評估治療前基礎心臟情況并定期監測可選擇性應用受體阻滯劑預防心血管系統副作用,48,治療前,治療期間,評估基礎心臟情況心電圖必要時，動態心電圖和超聲心動圖血壓、血糖和血脂,定期監測評估心臟情況預防用藥：受體阻滯劑,TS